SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A BUKU 5

(1)

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN

PEWAWANCARA : _____________________________ └─┴─┴─┘

EDITOR : _____________________________ └─┴─┴─┘ PENGAWAS

:

________________________

└─┴─┴─┘

R A H A S I A

ID ANGGOTA RUMAH TANGGA

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘└─┴─┘

BUKU 5

ANGGOTA RUMAH TANGGA DEWASA (>15 TAHUN)

BAGIAN B

: COV, KW, CH, PM, JS, PK, SW, TR, KM, H, PR, CP

Responden adalah anggota rumah tangga yang berusia lebih dari 15 tahun

COV1. NAMA RESPONDEN _________________________________________________________________________________________ └─┴─┘NO. ART

COV1a. APAKAH WAWANCARA DIPROKSI KE ART LAIN

1. YA : a. NAMA ART YANG MENJAWAB : ________________________________ └─┴─┘ NO. ART b. ALASAN DIPROKSI : ________________________________________________ 3. TIDAK ÎJK

COV1b. HUBUNGAN DENGAN RESPONDEN 01. Pasangan 04. Kakak/adik

02. Orang tua 05. Menantu

03. Anak 95. Lainnya, _________________________________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN : └─┘

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

TANGGAL _{└─┴─┘}/└─┴─┘/ 2011 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2011 └─┴─┘/└─┴─┘/ 2011

JAM MULAI _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘}

JAM SELESAI _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘} _{└─┴─┘}_:_{└─┴─┘}

HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

4. Pindah 5. Meninggal

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan ___________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan _________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan __________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

HASIL PEMERIKSAAN

COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri, tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi

(2)

SEKSI KW. RIWAYAT PERKAWINAN

Berikut kami akan menanyakan tentang riwayat perkawinan I/B/S.

KW01 Apa status perkawinan I/B/S saat ini? 1. Belum kawin ÎCH45

2. Kawin

3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati

KW02 Berapa kali I/B/S pernah menikah? └─┴─┘kali

PETUNJUK PEWAWANCARA: TANYAKAN PERTANYAAN BERIKUT INI, MULAI DENGAN PERKAWINAN YANG SEKARANG/TERAKHIR. JIKA JUMLAH PERKAWINAN YANG PERNAH RESPONDEN ALAMI LEBIH DARI 3 KALI, MAKA SIAPKAN SUPLEMEN UNTUK MENGISI DATA PERKAWINAN SEBELUM PERKAWINAN KETIGA TERAKHIR.

A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR

KW03 Nama pasangan ______________________________ _{└─┴─┘}_No.ART ______________________________ _{└─┴─┘}_No.ART ______________________________ _{└─┴─┘}_No.ART KW04 Kapan bulan/tahun

perkawinan I/B/S └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan/tahun └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan/tahun └─┴─┘/└─┴─┴─┴─┘ bulan/tahun KW05 Berapa usia I/B/S saat

itu? └─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun

KW06 Apakah I/B/S

mempunyai surat nikah untuk perkawinan dengan [NAMA PASANGAN]

1. Ya Î KW09 3. Tidak 1. Ya Î KW09 3. Tidak 1. Ya Î KW09 3. Tidak

KW07 Mengapa I/B/S tidak

mempunyai surat nikah?

1. Tidak punya biaya 2. Tidak punya KTP setempat 3. Mengurusnya rumit

5. Lainnya, _______________________________

KW08 Apa cara pernikahan

I/B/S dg [NAMA PASANGAN]?

1. Nikah secara formal/sipil 2. Nikah secara agama/siri 3. Nikah secara adat 4. Hidup bersama

KW09 Apa status pernikahan

I/B/S dg [NAMA PASANGAN] sekarang

1. Masih berlangsung Î KW17

2. Cerai mati Î KW16

3. Cerai hidup melalui pengadilan/pengadilan agama Î KW12

4. Cerai hidup tanpa melalui pengadilan 5. Pisah

(3)

A. TERAKHIR B. KEDUA TERAKHIR C. KETIGA TERAKHIR KW10 Mengapa perceraian

dilakukan tanpa melalui pengadilan?

1. TIDAK ADA BIAYA

2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT

5. LAINNYA, _____________________________

1. TIDAK ADA BIAYA

2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT

5. LAINNYA, ______________________________

1. TIDAK ADA BIAYA

2. PASANGAN TIDAK MAU MENANDATANGANI 3. RUMIT/REPOT 5. LAINNYA, ______________________________ KW11 Siapa yang memutuskan perceraian/perpisahan? 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, _______________________________ Î KW13 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, _______________________________ Î KW13 01. Ulama 02. Pendeta 03. Ketua adat 04. Keputusan pasangan 05. Keputusan bersama 06. Responden sendiri 95. Lainnya, _______________________________ Î KW13

KW12 Masalah hukum apa

yang diselesaikan pada sidang perceraian?

A. Pembagian harta B. Hak asuh anak C. Nafkah anak

V. Lainnya, _______________________________

V. Lainnya, ________________________________

V. Lainnya, _______________________________

KW13 Apakah alasan utama

terjadinya perceraian?

A. PASANGAN BERSELINGKUH B. SUAMI TIDAK MEMBERI NAFKAH C. TINDAK KEKERASAN FISIK D. TINDAK KEKERASAN NON FISIK

V. LAINNYA, _____________________________

KW14 PEWAWANCARA

PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN C DAN D di KW13?

1. YA 3. TIDAK Î KW16 1. YA 3. TIDAK Î KW16 1. YA 3. TIDAK Î KW16

KW15 Tindakan kekerasan

apa yang dialami I/B/S?

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ KW16 Berapa tahun perkawinan I/B/S dg [NAMA PASANGAN] berlangsung?

└─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun └─┴─┘ tahun

KW17 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA PERKAWINAN SEBELUM DENGAN [NAMA PASANGAN]? 1. Ya Î KW03B 3. Tidak ÎKW18 1. Ya Î KW03C 3. Tidak Î KW18 1. Ya Î KW03D (SUPLEMEN KW) 3. Tidak Î KW18 BUKU 5 – 3 SRTP 2011

(4)

Berikut ini kami ingin menanyakan siapa pengambil keputusan untuk beberapa hal berikut ini: KW18 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH COV1a = 1

atau RESPONDEN BERUSIA > 65 TAHUN? 1. Ya ÎSEKSI CP 3. Tidak

KW19 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH KW01 = 2? 1. Ya 3. Tidak ÎSEKSI CH

KW20 Diantara I/B/S dan pasangan, siapa yang mengambil

keputusan tentang [...]

a. Memiliki anak lagi 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU b. Jumlah anak 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU c. Fasilitas perawatan kehamilan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU d. Fasilitas perawatan melahirkan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU e. Penundaan kehamilan (ber-KB) 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU f. Alat KB yang digunakan 1. Responden 2. Pasangan 3. Responden dan Pasangan 4. ORANG LAIN 6. TIDAK BERLAKU

SEKSI CH. CATATAN KEHAMILAN

Berikut ini kami ingin menanyakan pelayanan kesehatan yang ibu dapatkan selama hamil dan atau kelahiran yang terakhir dalam 5 tahun terakhir

CH00 PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH RESPONDEN PEREMPUAN ? 1. Ya 3. Tidak Î CH45

CH01 Apakah Ibu pernah hamil baik yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati

maupun keguguran dalam 5 tahun terakhir? 1. Ya 3. Tidak Î CH45

CH02 Jenis hasil kehamilan 1. Sedang hamil Î CH06

2. Keguguran Î CH05

3. Lahir mati Î CH04

4. Lahir hidup

CH03 Nama anak / No. Urut ART _{__________________________________________________________________________________________}

└─┴─┘

CH04 Berapa usia kehamilan Ibu ketika anak lahir? _{└─┴─┘} minggu Î CH07 CH05 Berapa usia kehamilan Ibu ketika keguguran? _{└─┴─┘} minggu Î CH07

CH06 Berapa usia kehamilan Ibu sekarang? _{└─┴─┘} minggu

CH07 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah memeriksakan kehamilan? 1. Ya 3. Tidak Î CH21 CH08 Di mana dan berapa kali ibu memeriksakan kehamilan selama kehamilan?

A. Rumah Sakit Pemerintah A. _{└─┴─┘}kali

B. Rumah Sakit Swasta B. _{└─┴─┘}kali

C. Puskesmas/Pustu C. _{└─┴─┘}kali

D. Polindes/Bidan Desa D. _{└─┴─┘}kali

E. Klinik/tempat praktik/rumah Dokter Swasta E. _{└─┴─┘}kali F. Klinik/tempat praktik/rumah Bidan Swasta F. _{└─┴─┘}kali

G. Rumah Dukun Bayi G. _{└─┴─┘}kali

(5)

H. Posyandu H. └─┴─┘kali

I. Klinik/tempat praktik/rumah perawat/mantri I. └─┴─┘kali

V. Lainnya, ___________________________________________________ V. └─┴─┘ kali

CH09 Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan pemeriksaan

kehamilan? Rp └─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

CH10 Apakah Ibu mendapatkan pelayanan kesehatan [...] paling sedikit satu kali selama kehamilan?

a. Pengukuran berat badan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

b. Pengukuran tinggi badan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Pengukuran tekanan darah 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Pemeriksaan darah (Hb, golongan darah, dsb.) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

e. Pengukuran tinggi perut 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

f. Mendengarkan bunyi jantung bayi 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

g. Pemeriksaan dalam 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

h. Pengukuran panggul luar 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

i. Diperiksa air seni (Urine) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH11 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang

makanan yang bergizi untuk ibu hamil? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH12 Apakah petugas kesehatan memberikan rekomendasi tentang persalinan di

fasilitas kesehatan atau rumah sakit? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH13 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada ibu tentang

tanda-tanda komplikasi kehamilan? 1. Ya 3. Tidak Î CH15

CH14 Apakah petugas kesehatan memberikan informasi kepada Ibu tentang apa

yang harus dilakukan, jika Ibu merasakan adanya komplikasi kehamilan? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

CH15 Selama kehamilan [...], apakah Ibu/Sdr pernah mengalami komplikasi? A. Pembengkakan kaki

B. Kesulitan melihat pada siang hari C. Kesulitan melihat pada malam hari D. Pendarahan

E. Demam

F. Kejang-kejang dan pingsan G. Kesakitan karena mau melahirkan

sebelum usia kehamilan 9 bulan

V. Lainnya,_________________________________ W. TIDAK ADA KOMPLIKASI

CH16 Selama kehamilan, apakah Ibu pernah mendapat suntikan Tetanus Toxoid (TT)/ imunisasi ibu hamil untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau

kejang-kejang setelah lahir? 1. Ya 3. Tidak Î CH18 8. TIDAK TAHU Î CH18

CH17 Berapa kali ibu mendapatkan suntikan TT tersebut? _1. _└─┘ kali 8. TIDAK TAHU

CH18 Apakah Ibu mendapat pil zat besi (penambah darah) selama kehamilan? 1. Ya 3. Tidak Î CH21 8. TIDAK TAHU Î CH21 CH19 Berapa jumlah pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? 1. 1-30 pil 2. 31-60 pil 3. 61-90 pil 4. > 90 pil 8. TIDAK TAHU

(6)

CH20 Apakah ibu meminum semua pil zat besi yang ibu terima/dapatkan? 1. Ya, semua 2. Ya, sebagian besar 3. Ya, sebagian kecil 6. Tidak sama sekali

CH21 PEWAWANCARA PERIKSA CH02. 1. CH02 = 1 ATAU 2 Î CH38 3. CH02 = 3 ATAU 4

CH22 Dimana ibu melakukan persalinan? (Lokasi terakhir yang jadi rujukan) 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa

05. Klinik/praktik/rumah Dokter Swasta

06. Klinik/praktik/rumah Bidan Swasta 07. Rumah Dukun Bayi

08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH23 Apakah ibu dirujuk/disarankan untuk ke fasilitas tempat melakukan

persalinan? 1. Ya 3. Tidak Î CH25

CH24 Darimana ibu mendapatkan rujukan tersebut? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa

08. Klinik/praktik/rumah Perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH25 Siapa yang membantu persalinan? [MEMBANTU PERSALINAN =

MEMBERIKAN BANTUAN SECARA MEDIS/NON MEDIS UNTUK PROSES PERSALINAN BAYI) A. Dokter B. Bidan C. Perawat/mantri D. Dukun Bayi E. Anggota Keluarga F. Asisten Bidan/Perawat G. Kader Posyandu H. Tetangga V. Lainnya, ______________________ W. TIDAK ADA

CH26 Dimana tempat bersalin yang ibu inginkan untuk melahirkan [...]? 01. Rumah Sakit Pemerintah 02. Rumah Sakit Swasta 03. Puskesmas/Pustu 04. Polindes/Bidan Desa

08. Rumah sendiri/rumah keluarga 09. Klinik/praktik/rumah perawat/mantri 95. Lainnya, ______________________

CH27 PEWAWANCARA PERIKSA CH02 1. CH02 = 3 Î CH30 3. CH02 = 4

CH28 Bagaimana proses persalinan ibu? 1. Normal 3. Mengalami komplikasi

CH29 Pada saat melahirkan [...], apakah Ibu mengalami:

a. Mules yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU b. Pendarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3

kain) 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Suhu badan tinggi dan megeluarkan lendir yang berbau tidak sedap dari

jalan lahir? 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Kejang-kejang 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

v. Lainnya, ____________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

(7)

CH30 Apakah [...] dilahirkan dengan operasi caesar? 1. Ya 3. TidakÎ CH32

CH31 Apakah operasi caesar tersebut dilakukan karena komplikasi? 1. Ya 3. Tidak

CH32 Berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan persalinan? Rp _{└─┴─┴─┘}._{└─┴─┴─┘}._{└─┴─┴─┘}

CH33 Apakah anak ditimbang ketika lahir ? 1. Ya 3. Tidak Î CH35 8. TIDAK TAHU Î CH35

CH34 Berapa berat anak waktu lahir? _└─┘_._{└─┴─┴─┘}_gram

CH35 Apakah Ibu/bayi Ibu menerima perawatan lanjutan setelah melahirkan selama

40 hari pertama? 1. Ya 3. TidakÎ CH38

CH36 Selama 40 hari pertama setelah anak ibu lahir apakah ibu atau anak menerima

perawatan lanjutan dari fasilitas kesehatan?

(PILIHAN W BERSIFAT TUNGGAL)

A. Rumah sakit pemerintah B. Rumah sakit swasta C. Puskesmas/Pustu D. Polindes/Puskesdes/Bidan desa E. Dokter swasta F. Bidan swasta G. Dukun Bayi H. Posyandu I. Perawat/Mantri V. Lainnya, ____________________ W. TIDAK MENDAPATKAN PELAYANAN

CH37 Rata-rata, berapa biaya yang Ibu keluarkan untuk pelayanan perawatan setelah

persalinan? Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘

CH38 Selama kehamilan terakhir, apakah ibu menerima bantuan secara tunai, barang

atau informasi untuk mendapatkan pelayanan kesehatan? 1. Ya 3. Tidak Î CH45 8. TIDAK TAHU Î CH45

CH39 Apa Jenis bantuan yang diterima? A. Biaya transportasi B. Biaya subsidi pelayanan

C. Penyuluhan tentang pelayanan kesehatan

D. Dukungan dari masyarakat (seperti ajakan ke posyandu, di datangi oleh kader posyandu)

E. Buku KIA F. Pil Fe/tambah darah G. Pil Vitamin

H. Obat-obatan

V. Lainnya, _______________________________

CH40 PEWAWANCARA PERIKSA: APAKAH ADA JAWABAN A ATAU B DI CH39? 1. YA 3. TIDAK Î CH45

CH41 Kapan terakhir kali bantuan [A] atau [B] tersebut ibu terima? _{1. Bulan}_{└─┴─┘}_Tahun_{└─┴─┴─┴─┘} _{8. TIDAK TAHU} CH42 Berapa besarnya jumlah [A] atau [B] yang Ibu terima terakhir? _Rp_{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}

CH43 Berapa kali Ibu mendapatkan [A] atau [B] tersebut? _1. _└─┘_kali _{8. TIDAK TAHU}

CH44 Selama kehamilan, berapa jumlah total [A] atau [B] yang Ibu terima/dapatkan? _Rp_{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘}

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kesehatan ibu dan anak

CH45 Menurut I/B/S, berapa kali seharusnya ibu hamil memeriksakan kehamilan

dalam masa kehamilannya? 1. └─┴─┘ kali 8. TIDAK TAHU

CH46 Menurut I/B/S, apakah pil zat besi penting untuk ibu hamil? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat tidak Penting 8. TIDAK TAHU

CH47 Apakah I/B/S setuju bahwa persalinan sebaiknya dilakukan oleh tenaga

kesehatan seperti bidan atau dokter 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

CH48 Menurut I/B/S berapa bulan minimal bayi seharusnya mendapatkan asi? 1. └─┴─┘ bulan 8. TIDAK TAHU

(8)

CH49 Menurut I/B/S berapa usia bayi diberi cairan/makanan selain asi dan air putih

untuk pertama kali? 1. └─┴─┘ bulan 8. TIDAK TAHU

CH50 Berapa lama I/B/S menyusui anak yang terakhir? 1. └─┴─┘ bulan 2. MASIH MENYUSUI 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU CH51 Menurut I/B/S berapa kali anak harus mendapatkan imunisasi?

a. BCG _1. _{└─┴─┘}_kali _{8. TIDAK TAHU} b. Polio _1. _{└─┴─┘}_kali _{8. TIDAK TAHU} c. DPT _1. _{└─┴─┘}_kali _{8. TIDAK TAHU} d. Campak _1. _{└─┴─┘}_kali _{8. TIDAK TAHU} e. Hepatitis B1 1. └─┴─┘ kali 8. TIDAK TAHU CH52 Menurut I/B/S, pada usia berapa anak seharusnya telah mendapatkan

imunisasi lengkap? 1. < 1 tahun 2. 1-2 tahun 3. 3 tahun

4. 4 tahun 5. 5 tahun 6. >5 tahun

CH53 Menurut I/B/S, apakah anak batita perlu dibawa ke posyandu secara rutin? 1. Sangat Perlu 2. Perlu 3. Tidak Perlu 4. Sangat Tidak Perlu 8. TIDAK TAHU

CH54 Menurut I/B/S, sampai usia berapa anak perlu dibawa ke posyandu secara

rutin? 1. < 1 tahun 2. 1-2 tahun 3. 3 tahun 4. 4 tahun 5. > 5 tahun

CH55 Menurut I/B/S, apakah pendidikan anak usia dini (PAUD) penting? 1. Sangat Penting 2. Penting 3. Tidak Penting 4. Sangat Tidak Penting 8. TIDAK TAHU

CH56 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak laki-laki

sebaiknya? 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas

CH57 Menurut I/B/S, sampai tingkat apa jenjang pendidikan anak perempuan

sebaiknya 1. Tidak perlu sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Universitas

SEKSI PM. PARTISIPASI MASYARAKAT

Selanjutnya kami ingin mengetahui jenis kelompok, lembaga, perkumpulan, organisasi, ataupun kegiatan lain di dalam desa ini yang diikuti oleh I/B/S selama 3 bulan terakhir. PM01 Apakah I/B/S berpartisipasi dalam [...]?

a. Kelompok atau lembaga pemerintahan seperti Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW), atau dusun/lingkungan 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak b. Kelompok atau lembaga agama/adat seperti pengajian dan tahlilan, kelompok doa, yasinan, atau perkumpulan pemuda masjid atau gereja 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak c. Kelompok atau lembaga pelayanan sosial seperti komite sekolah, PKK, PNPM (P2KP atau PPK), siskamling, atau posyandu 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak d. Kelompok atau lembaga rekreasi seperti olahraga, tarian, wayangan atau karang taruna 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

e. Organisasi massa atau partai politik 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

f. Kelompok atau lembaga pekerja dan produksi, seperti kelompok tani, kelompok kerja kebun, kelompok penyuluhan, kelompok tenun, atau

kelompok usaha kecil 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

g. Kelompok kredit/keuangan seperti arisan, pokmas IDT, atau kelompok simpan pinjam 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak v. Lainnya, ________________________________________________________________________________________________________ 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PM03 3. Tidak

PM02. PEWAWANCARA PERIKSA : APAKAH ADA JAWABAN a-v = 1? 1. YA 3. TIDAK Î PM10

(9)

PM03 PM04 PM05 PM06 PM07 PM08 PM09

No Sebutkan nama kelompok atau

lembaga KELOMPOK KODE Berapa kali I/B/S ikut dalam kegiatan kelompok ini [...] dalam 3 bulan

terakhir?

Berapa orang biasanya hadir dalam kegiatan kelompok [...] dalam 3 bulan

terakhir?

Apakah semua anggota kelompok [...] tinggal di wilayah yang sama?

Apa posisi/jabatan I/B/S di kolompok tersebut?

Berapa rupiah I/B/S memberikan sumbangan uang/makanan di kelompok ini dalam tiga bulan terakhir? 01. └─┴─┘ 1. └─┴─┘ 8. TT 1. └─┴─┘ 8. TT 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 02. _{└─┴─┘}_1._{└─┴─┘} _{8. TT} _{1. └─┴─┘} _{8. TT} 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 03. _{└─┴─┘}_1._{└─┴─┘} _{8. TT} _{1. └─┴─┘} _{8. TT} 1 2 3 4 8 1 2 3 4 Rp └─┘.└─┴─┴─┘.└─┴─┴─┘ 04. _{└─┴─┘}_1._{└─┴─┘} _{8. TT} _{1. └─┴─┘} _{8. TT} 1 2 3 4 8 1 2 3 4 _Rp_└─┘_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 05. _{└─┴─┘}_1._{└─┴─┘} _{8. TT} _{1. └─┴─┘} _{8. TT} 1 2 3 4 8 1 2 3 4 _Rp_└─┘_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} 06. _{└─┴─┘}_1._{└─┴─┘} _{8. TT} _{1. └─┴─┘} _{8. TT} 1 2 3 4 8 1 2 3 4 _Rp_└─┘_._{└─┴─┴─┘}_._{└─┴─┴─┘} Kode PM04. 01. Pemerintahan 02. Keagamaan / Adat 03. Pelayanan Sosial 04. Rekreasi

05. Organisasi Massa/Partai Politik 06. Pekerja/Produksi

07. Kredit / Keuangan

95. Lainnya, ______________________

Kode PM07

1. Ya, semua anggota kelompok tinggal di Rukun Tetangga yang sama 2. Ya, semua tinggal di Rw/Dusun/Lingkungan yang sama

3. Ya , semua tinggal di desa/Kelurahan yang sama

4. Tidak, ada anggota kelompok yang tinggal diluar desa/Kelurahan ini. 8. TIDAK TAHU Kode PM08 1. Ketua 2. Wakil 3. Sekretaris/bendahara 4. Anggota

Berikut ini kami ingin menanyakan keikutsertaan I/B/S di pemilihan umum yang pernah diadakan di desa/kelurahan/nagari ini

PM10 Apakah I/B/S menggunakan hak pilih dalam pemilihan […] yang terakhir penah dilakukan di desa/kelurahan/nagari ini?

a. Pemilihan Presiden 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

b. Anggota Legislatif 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

c. Bupati/walikota 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

d. Kepala Desa/Nagari 1. Ya 3. Tidak 6. TIDAK BERLAKU

(10)

SEKSI JS. JARINGAN SOSIAL

Berikut ini kami akan menanyakan orang yang menjadi tempat I/B/S berdiskusi tentang masalah-masalah penting, yang tinggal di dusun/RW ini

JS00 Berapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang masalah-masalah kehidupan sehari-hari? └─┘Orang No JS01 Siapa orang yang tinggal di dusun ini, tempat I/B/S cerita/diskusi dan cerita ke I/B/S tentang

masalah-masalah kehidupan sehari-hari? JS02 Siapa nama KRT dari rumah tangga tempat orang tersebut tinggal? JS03 IDRT 1 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘ 2 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘ 3 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘ 4 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘ 5 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘ 6 _{__________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________} └─┴─┴─┴─┘

SEKSI PK. PERSEPSI KEMISKINAN

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang kemiskinan

PK01 Menurut I/B/S apa lima kriteria/ciri-ciri rumah tangga miskin di dusun ini? a. ______________________________________________________________________________________ b. ______________________________________________________________________________________ c. ______________________________________________________________________________________ d. ______________________________________________________________________________________ e. ______________________________________________________________________________________ PK02 Menurut I/B/S apakah rumah tangga dengan kepala rumah tangga (KRT)

perempuan termasuk rumah tangga miskin? 1. Ya 3. Tidak

PK03 Menurut I/B/S apakah janda termasuk orang miskin? 1. Ya 3. Tidak

SEKSI SW. KESEJAHTERAAN SUBJEKTIF

Sekarang saya ingin menanyakan jenjang kehidupan Ibu/Bapak/Saudara.

SW01 Apabila I/B/S membayangkan enam jenjang kesejahteraan, dimana jenjang 1 adalah kondisi paling miskin dan jenjang ke-enam (6) adalah kondisi yang paling kaya.

Kira-kira, keadaan rumah tangga I/B/S berada di jenjang ke berapa untuk waktu […] Paling Miskin Paling Kaya

a. Sekarang ini 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

b. Lima tahun yang lalu 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

c. Lima tahun yang akan dating 1 2 3 4 5 6 8. TIDAK TAHU

(11)

Sekarang saya ingin menanyakan mengenai kondisi ekonomi rumah tangga, konsumsi makanan, perawatan kesehatan I/B/S serta anak-anak I/B/S termasuk pendidikan mereka. SW02 Melihat perubahan harga dari tahun ke tahun, menurut perkiraan I/B/S, dalam 5

tahun yang akan datang, seberapa mudah/sulit I/B/S mencukupi kebutuhan

sehari-hari dengan […]? 1. Sangat mudah 2. Mudah 3. Sulit 4. Sangat sulit 8. TIDAK TAHU

SW03 Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S sekarang, dari

pernyataan berikut ini manakah yang paling sesuai ? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan rumah tangga 2. Hanya mencukupi kebutuhan rumah tangga 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan rumah tangga _{8. TIDAK TAHU}

SW04 Sehubungan dengan perawatan kesehatan I/B/S, dari pernyataan berikut ini

kondisi manakah yang paling sesuai? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan saya 2. Hanya mencukupi kebutuhan saya 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan saya _{8. TIDAK TAHU}

SW05 Apakah I/B/S mempunyai anak yang berumur kurang dari 15 tahun yg tinggal

serumah? 1. YA 3. TIDAK ÎSW10

SW06 Sehubungan dengan kondisi ekonomi rumah tangga I/B/S, dari pernyataan

berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak _{8. TIDAK}3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak _TAHU

SW07 Sehubungan dengan kondisi makanan anak-anak I/B/S, dari pernyataan

berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai ? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak _{8. TIDAK}3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak _TAHU

SW08 Sehubungan dengan pemeliharaan/perawatan kesehatan anak-anak I/B/S,

dari pernyataan berikut ini kondisi manakah yang paling sesuai ?

1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak

3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak 8. TIDAK TAHU

SW09 Sehubungan dengan pendidikan anak-anak I/B/S dari pernyataan berikut ini

kondisi manakah yang paling sesuai ? 1. Kurang mencukupi untuk kebutuhan anak 2. Hanya mencukupi kebutuhan anak 3. Lebih dari cukup untuk kebutuhan anak

8. TIDAK TAHU 6. TIDAK ADA

SW10 Mempertimbangkan keadaan saat ini, apakah I/B/S. merasa bahwa I/B/S.

Sangat bahagia, bahagia, tidak bahagia, atau sangat tidak bahagia ? 1. Sangat bahagia 2. Bahagia 3. Tidak bahagia _{4. Sangat tidak bahagia}

SEKSI TR. KEPERCAYAAN

Berikut ini kami ingin menanyakan tentang penilaian I/B/S terhadap masyarakat pada umumnya serta kelompok/lembaga pemerintahan. TR01. Apakah I/B/S setuju atau tidak setuju dengan pernyataan bahwa […] dapat dipercaya?

a. Orang-orang di dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

b. Ketua RW/Dusun ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

c. Lurah/Kepala desa ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

d. Bupati/Walikota ini 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

e. Orang dari suku yang berbeda 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

f. Orang dengan agama yang berbeda 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

(12)

Sekarang kami ingin menanyakan rasa saling percaya di desa/kelurahan ini .

TR02. I/B/S bersedia membantu warga di Desa/ kelurahan ini jika dibutuhkan. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR03 Di desa/kelurahan ini, I/B/S harus selalu waspada agar tidak dimanfaatkan oleh orang lain. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR04 Dengan memperhatikan keanekaragaman suku yang ada,

I/B/S lebih mempercayai orang dari suku yang sama dengan I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR05 I/B/S bisa menitipkan anak I/B/S kepada tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa jam dan

tidak dapat membawa serta anak I/B/S. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR06 I/B/S bisa menitipkan rumah/tempat tinggal I/B/S ke tetangga jika I/B/S harus pergi beberapa

hari. 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak Setuju 4. Sangat Tidak Setuju

TR07 Seberapa aman desa/kelurahan ini menurut I/B/S? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman

TR08 Di sebagian besar wilayah desa/kelurahan ini, apakah aman bagi I/B/S untuk berjalan seorang

diri di malam hari? 1. Sangat Aman 2. Aman 3. Tidak Aman 4. Sangat Tidak Aman

Berikut saya ingin menanyakan suatu kasus dan kemungkinannya.

TR09 Seandainya I/B/S kehilangan dompet atau tas yang berisi Rp. 200.000,- beserta kartu identitas diri (KTP, SIM), menurut I/B/S bagaimana kemungkinan uang itu dikembalikan jika ditemukan oleh […]: a. Tetangga/orang yang tinggal dekat rumah 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU b. Polisi 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU c. Orang lain 1. Sangat Mungkin 2. Agak Mungkin 3. Agak Tidak Mungkin 4. Sangat tidak mungkin 8. TIDAK TAHU

SEKSI KM. KESEHATAN MENTAL

Berikut ini kami ingin menanyakan apakah I/B/S mengalami hal berikut ini:

KMTYPE

KM01 KM02 Dalam seminggu terakhir,

apakah I/B/S [...]? Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

a. Merasa terganggu dengan hal yang biasanya

tidak mengganggu 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari b. Mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi

ketika melakukan sesuatu 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari c. Mengalami kesulitan tidur 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari d. Merasa tertekan/depresi/stress 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari e. Merasa sendiri 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari f. Merasa senang/bahagia 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari g. Merasa takut 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

(13)

KMTYPE

KM01 KM02 Dalam seminggu terakhir,

apakah I/B/S [...]? Seberapa sering I/B/S merasa/mengalami hal tersebut?

h. Merasa mempunyai harapan baik di masa

depan 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari i. Mengalami kesulitan untuk memulai sesuatu 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari j. Merasa sudah berusaha untuk melakukan

apapun 3. Tidak È 1. Ya 1. Kadang-kadang (1-2 hari) 2. Sering (3-4 hari) 3. Hampir setiap hari

SEKSI H. HUKUM

Berikut ini kami akan menanyakan pendapat I/B/S tentang beberapa pernyataan yang berkaitan dengan hukum yang berlaku H01a Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia

minimum perempuan untuk menikah? 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU

H01b Sepengetahuan I/B/S, menurut undang-undang, berapa usia

minimum laki-laki untuk menikah 1. └─┴─┘Tahun 8. TIDAK TAHU

H01c Menurut I/B/S, apa yang dimaksud menikah secara sah? 01. Menikah di catatan sipil/KUA 02. Menikah secara agama 03. Menikah secara adat

04. Kedua orang setuju untuk hidup bersama 95. Lainnya, ________________

Berikut ini, kami akan membacakan beberapa pernyataan. Mohon pendapat I/B/S, apakah sangat setuju, setuju, tidak setuju, atau sangat tidak setuju terhadap pernyataan tersebut.

H01 Pernikahan tidak membutuhkan surat nikah 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H02 Perceraian tidak memerlukan surat cerai 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H03 Harta yang didapatkan oleh istri/suami selama pernikahan adalah

hak bersama 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H04 Setelah perceraian harta yang didapatkan istri/suami sebelum

menikah adalah hak bersama suami dan istri 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H05 Jika bercerai, anak harus ikut suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H06 Jika bercerai, anak adalah tanggungan suami 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H07 Dalam perkawinan, suami mempunyai hak untuk memukul istri

jika istri melakukan kesalahan 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

H08 Orang tua berhak memukul anak jika anak melakukan kesalahan 1. Sangat Setuju 2. Setuju 3. Tidak setuju 4. Sangat tidak setuju 8. TIDAK TAHU

(14)

Berikut ini kami ingin mengetahui kasus-kasus berikut ini

H09 Kepada siapa I/B/S paling sering menceritakan/meminta nasehat jika mempunyai masalah rumah tangga?

01. Orang tua/Mertua 02. Saudara kandung/ipar 03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, ________________________________________ 96. TIDAK ADA Æ H11

H10 Apakah tinggal di dusun yang sama? 1. Ya, Nama _________________________ _{└─┴─┴─┴─┘}_{IDRT 3.}Tidak

H11 Apakah I/B/S pernah marah/jengkel terhadap anak karena suatu

hal? 1. Ya 3. Tidak ÎH16 6. TIDAK BERLAKU ÎH16

H12 Apa kasus yang terberat? _{__________________________________________________________________________________________________________}

H13 Apa yang I/B/S lakukan terhadap anak? A. MEMARAHI ANAK B. MENCUBIT ANAK

C. MEMUKUL BAGIAN KAKI/TANGAN ANAK D. MEMUKUL BAGIAN TUBUH ANAK E. MEMUKUL KEPALA ANAK

F. MENGHUKUM ANAK TIDAK MEMBERI UANG JAJAN G. MENAKUT-NAKUTI ANAK

V. LAINNYA, _______________________________________ W. TIDAK MELAKUKAN APA-APA

H14 Kepada siapa I/B/S biasanya menceritakan/meminta nasehat utk

masalah anak? 01. Orang tua/Mertua _{02. Saudara kandung/ipar} 03. Anak/menantu 04. Keluarga lainnya 05. Teman/tetangga terdekat 06. Pemuka agama/adat 95. Lainnya, ________________________________________ 96. TIDAK ADA Æ H16

H15 Apakah tinggal di unit wilcah yang sama? 1. Ya, Nama _________________________ _{└─┴─┴─┴─┘}_{IDRT 3.}Tidak

H16 PEWAWANCARA PERIKSA APAKAH RESPONDEN ADALAH

PEREMPUAN? 1. Ya 3. Tidak ÎH21

H17 Apakah ibu pernah dipukul oleh suami? (JIKA RESPONDEN

PERNAH MENIKAH LEBIH DARI SATU KALI, TANYAKAN TENTANG SUAMI YANG MANAPUN)

1. Ya

3. Tidak ÎH21

6. TIDAK BERLAKU ÎH21

7. MENOLAK MENJAWAB ÎH21

H18 Apa yang ibu lakukan? A. MENANGIS

B. BALAS MEMUKUL C. MINGGAT

D. MENGADU PADA ORANG TUA/MERTUA

E. MENGADU PADA TEMAN F. MELAPORKAN PADA POLISI

V. LAINNYA, _______________________________________

H19 Tahukah ibu kepada siapa ibu harus melaporkan jika ibu

mengalami penganiayaan dalam rumah tangga? 1. Ya 3. Tidak ÎH21

H20 Menurut ibu kepada siapa ibu dapat melaporkan kasus penganiayaan dalam rumah tangga selain orang tua/mertua, keluarga atau teman?

A. TOKOH AGAMA B. KETUA ADAT

C. POLISI

V. LAINNYA, ______________________________________

H21 Apakah I/B/S pernah berurusan dengan aparat hukum? 1. Ya 3. Tidak ÎH23

(15)

H22 Apa kasus yang membuat I/B/S berurusan dengan aparat

hukum? A. SIM _{B. Pengurusan surat tilang}

C. Pengaduan kehilangan

D. Kasus pencurian E. Kasus kekerasan

V. Lainnya, _______________________________________

H23 Menurut I/B/S apakah kekerasan dalam rumah tangga termasuk

pelanggaran hukum? 1. Ya 3. Tidak

H24 Sepengetahuan I/B/S apakah di dusun/RW ini […]:

a. Janda dipandang rendah oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

b. Janda dikucilkan oleh masyarakat 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

c. Janda tidak boleh menikah lagi 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

d. Janda yang menikah lagi menjadi bahan pembicaraan 1. Ya 3. Tidak 8. TIDAK TAHU

H25 Menurut I/B/S, apakah janda boleh menikah lagi? 1. Sangat Boleh 2. Boleh 3. Tidak Boleh 4. Sangat Tidak Boleh 8. TIDAK TAHU

SEKSI PR. PENGAMBILAN RESIKO

Berikut ini kami akan mengajak I/B/S melakukan beberapa permainan.

PR00 PEWAWANCARA PERIKSA : USIA RESPONDEN < 70 TAHUN ? 1. Ya 3. Tidak Î SEKSI CP

PR01 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan: Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 800.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan Î PR03 8. TIDAK TAHU

PR02 Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S minimal akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan atau Rp 1.600.000 per bulan, dimana kemungkinannya sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Î PR06

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 800.000/bulan 8. TIDAK TAHU

PR03 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 400.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 400.000/bulan Î PR05 8. TIDAK TAHU

PR04 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 600.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 800.000 / bulan Î PR06

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 600.000/bulan Î PR06 8. TIDAK TAHU Î PR06

PR05 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 1.600.000 per bulan atau minimal Rp 200.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S tetap dijamin mendapatkan Rp 800.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 1.600.000/bulan atau Rp 200.000/bulan 8. TIDAK TAHU

(16)

PR06 Misalkan I/B/S ditawari dua pilihan untuk memperoleh pendapatan. Pada pilihan pertama I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mendapatkan uang Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Î PR08

3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan 8. TIDAK TAHU

PR07 Apakah I/B/S yakin dengan pilihan I/B/S? Pada pilihan pertama I/B/S akan selalu mendapatkan Rp 4.000.000 setiap bulan. Pada pilihan kedua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S mungkin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, dengan kemungkinan yang sama. Sekarang mana yang I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan

3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan Î PR11 8. TIDAK TAHU

PR08 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh Rp 12.000.000 per bulan atau tidak memperoleh pendapatan sama sekali. Pada pilihan pertama I/B/S akan tetap dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: Rp 12.000.000/bulan atau Rp 0 /bulan Î PR10 8. TIDAK TAHU

PR09 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan mendapatkan Rp 8.000.000 per bulan atau minimal Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama I/B/S akan dijamin mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

1. Pilihan pertama : Rp 4.000.000 / bulan Î PR11

3. Pilihan kedua: Rp 8.000.000/bulan atau Rp 2.000.000/bulan Î PR11 8. TIDAK TAHU Î PR11

PR10 Sekarang pada pilihan ke dua, ada dua kemungkinan, yaitu I/B/S akan memperoleh pendapatan Rp 16.000.000 per bulan atau I/B/S harus membayar Rp 2.000.000 per bulan, masing-masing dengan kesempatan yang sama. Pada pilihan pertama, I/B/S dijamin akan mendapatkan Rp 4.000.000 per bulan. Mana yang akan I/B/S pilih?

3. Pilihan kedua: mendapatkan Rp 16.000.000/bulan atau membayar Rp 2.000.000/bulan 8. TIDAK TAHU

PR11 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan setahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]:

a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 1 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 1.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR11e

b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 3 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 3.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR11d

c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 6 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î PR12 3. Pilihan kedua: Rp 6.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR12

d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 2 juta setahun dari sekarang 1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î PR12 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 1 tahun dari sekarang Î PR12

e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima 1 jt dalam waktu yang lebih lama, meskipun I/B/S dapat menerima 1 jt sekarang?

1. Ya, tetap pilihan ke dua: Rp 1jt 1 th dari sekarang 3. Tidak, lebih suka Rp 1 jt sekarang Î PR11b

(17)

BUKU 5 – 17 SRTP 2011

PR12 Misal I/B/S memperoleh hadiah, ada dua pilihan hadiah, yang pertama hadiah diberikan sekarang juga dan pilihan kedua diberikan 5 tahun dari sekarang. Mana yang akan I/B/S pilih jika […]: a. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 500 ribu 5 tahun dari sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 500.000 5 tahun dari sekarang Î PR12e

b. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

Pilihan kedua: Rp 4 juta 5 tahun dari sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang 3. Pilihan kedua: Rp 4.000.000 5 tahun dari sekarang Î PR12d

c. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 10.000.000 5 tahun dari sekarang Î SEKSI CP

d. Pilihan pertama: Rp 1 juta sekarang

1. Pilihan Pertama Rp 1.000.000 sekarang Î SEKSI CP 3. Pilihan kedua: Rp 2.000.000 5 tahun dari sekarang Î SEKSI CP

e. Apakah I/B/S yakin lebih suka menerima jumlah yang lebih kecil 5 tahun dari sekarang dibandingkan menerima jumlah yang lebih besar sekarang juga?

(18)

BUKU 5 – 18 SRTP 2011

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 00. BAHASA INDONESIA 01. JAWA 02. SUNDA 03. CINA 04. DAYAK 05. MELAYU 95. LAINNYA, _________________

CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? _{1. ADA,}_{└─┴─┘}_{, ________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)} 3. TIDAK ADA

CP03 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG?

A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR ≥ 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART

CP04 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK

2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK

3. CUKUP BAIK

CP05 BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN

RESPONDEN? 1. SANGAT _{2. BAIK}BAIK 4. TIDAK _{5. SANGAT}BAIK _TIDAK_BAIK

3. CUKUP BAIK

CP06 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG

DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________