SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN R A H A S I A

(1)

Halaman 1 dari 19

SURVEI RUMAH TANGGA PERDESAAN

PEWAWANCARA : _____________________________ EDITOR : _____________________________ SUPERVISOR

: _________________________

R A H A S I A

ID DESA

1

KODE WILCAH

BUKU 1

KARAKTERISTIK DESA

SEKSI: COV, LK, IR, ID, PAP, DN, PD, FKS, FPD, AS, TR, MI, KE, CP

Responden adalah (a) Kepala Desa/Lurah/Nagari atau (b) Sekretaris Desa/Lurah/Nagari atau (c) Kepala Urusan.

COV1. NAMA DESA/KELURAHAN/NAGARI :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

JK. JUMLAH KUNJUNGAN :

Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga

TANGGAL _/ _/ _/ _/ _/ _/

JAM MULAI _: _: _:

JAM SELESAI _: _: _:

HASIL KUNJUNGAN 1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan ________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan __________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan _________________

1. Selesai

2. Selesai sebagian, alasan _________________ 3. Menolak

6. Tidak diwawancara, alasan ________________ HASIL PEMERIKSAAN

COV2. PENGAMATAN OLEH SUPERVISOR COV3. PEMERIKSAAN OLEH SUPERVISOR COV4. VERIFIKASI OLEH SUPERVISOR COV5. PEMERIKSAAN OLEH EDITOR

(2)

PENGANTAR

Ibu/Bapak/Saudara, perkenalkan nama saya _____________, Saya adalah asisten peneliti dari Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan Universitas Gadjah Mada (PSKK UGM). Saat ini kami sedang melakukan pengumpulan data untuk Survei Rumah Tangga Perdesaan (SRTP). Survei ini bertujuan untuk mengetahui keadaan ekonomi, sosial, dan kemasyarakatan rumah tangga di perdesaan.

Terkait dengan pengumpulan data tersebut, kami ingin melakukan wawancara dengan Ibu/Bapak/Saudara sebagai perwakilan Desa/Kelurahan/Nagari __________; termasuk juga kami memerlukan beberapa data sekunder pendukung. Kami akan menjamin dan menjaga kerahasiaan identitas dan informasi yang telah Ibu/Bapak/Saudara berikan dan hanya akan digunakan untuk tujuan penelitian saja. Bahkan sumber informasi tidak akan kami berikan kepada siapapun.

Sebelumnya kami mohon maaf karena menyita waktu Ibu/Bapak/Saudara. Semua informasi yang Ibu/Bapak/Saudara berikan akan sangat berguna untuk meningkatkan pelayanan pada masyarakat di seluruh Indonesia.

Apakah Ibu/Bapak/Saudara memahami penjelasan ini? Jika ya, apakah kami boleh melanjutkan wawancara ini? Jika nanti Ibu/Bapak/Saudara merasa tidak diperlakukan dengan sopan dan adil, atau Ibu/Bapak/Saudara memiliki pertanyaan dapat menghubungi:

Dr. Dewi Haryani Susilastuti

Pusat Studi Kependudukan dan Kebijakan, Universitas Gadjah Mada Bulaksumur G7 Yogyakarta, Tevisia Bulaksumur

IZIN LISAN SUBJEK PENELITIAN ATAU PERWAKILAN

Saya memahami keterangan yang diberikan dan saya setuju untuk diwawancarai

________________________________________ Izin Lisan: 1. Ya 3. Tidak

(Nama Responden, Tanda tangan, Stempel Desa)

TANDA TANGAN PEWAWANCARA

Saya menyatakan responden secara suka rela dan sadar memberikan izin termaklum dan memiliki kapasitas hukum untuk memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan wawancara.

_________________________________________ Tanggal ________________

(3)

SEKSI LK. LOKASI

LK01 PROVINSI 13. SUMATERA BARAT

34. DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

36. BANTEN

63. KALIMANTAN SELATAN KODE:

LK02 KABUPATEN/KOTA _{__________________________________________________________________________________________________ KODE:}

LK03 KECAMATAN _{__________________________________________________________________________________________________ KODE:}

LK04 DESA/KELURAHAN/NAGARI _{__________________________________________________________________________________________________ KODE:}

LK05 DAERAH 1. PERKOTAAN 2. PERDESAAN

LK06 STATUS PEMERINTAHAN 1. Kelurahan 2. Desa 3. Nagari

LK09 Alamat Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari _{_____________________________________________________________________________________________________________________} _____________________________________________________________________________________________________________________

LK10 Telepon/Handphone Kantor _{A. Telepon}

-B. Handphone - Nama : ____________________________________________________________

W. TIDAK BERLAKU LK10a Telepon/Handphone Kepala

Desa/Kelurahan/Nagari A. Telepon

-B. Handphone - Nama : ____________________________________________________________

W. TIDAK BERLAKU LK11 KOORDINAT LOKASI

(kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari) a. LINTANG : S/N º , ’

b. BUJUR : E º , ’

c. ELEVASI : . METER DPL

(4)

SEKSI IR. IDENTITAS RESPONDEN

IR01 Nama responden _{__________________________________________________________________________________________}

IR02 Jabatan 1. Kepala Desa/Lurah/Nagari 3. Kepala urusan (KAUR)

2. Sekretaris Desa/Lurah/Nagari 5. Lainnya, _______________________________

Berikut ini, kami ingin menanyakan beberapa informasi tentang Kepala Desa/Kelurahan/Nagari.

IR03 Nama Kepala Desa/Kelurahan/Nagari _{__________________________________________________________________________________________}

IR04 Umur Kepala Desa/Kelurahan/Nagari _1. _Tahun _{8. TIDAK TAHU}

IR05 Jenis kelamin _{1. Laki laki} _{3. Perempuan}

IR06 Pendidikan tertinggi yang ditamatkan oleh Kepala Desa/Kelurahan/Nagari _{01. Tidak lulus SD} 02. SD/MI 03. SMP/MTs 04. SMA/MA/SMK 05. D1/D2/D3 06. D4/S1 07. S2/S3

08. Tidak/belum pernah sekolah 98. TIDAK TAHU

IR07 Kapan I/B/S diangkat menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari ini? _/ _BULAN/TAHUN

IR08 Kapan pertama kali I/B/S menjadi kepala Desa/Kelurahan/Nagari? _/ _BULAN/TAHUN

SEKSI ID. INFORMASI DEMOGRAFI

ID01 Berapa jumlah penduduk? _a. _. _laki-laki

b. . perempuan

c. . total

Sumber : ___________________________________ Tahun :

ID02 Berapa jumlah KK (keluarga)?

. KK Sumber : ___________________________________

Tahun : ID03 Berapa jumlah Keluarga Pra-Sejahtera dan Keluarga Sejahtera I?

. keluarga Sumber : ___________________________________

Tahun : ID04 Luas Desa/Kelurahan

. , ha

Sumber : ___________________________________ Tahun :

ID05 Sebutkan 3 suku terbesar beserta persentase jumlah KK dari penduduk

Desa/Kelurahan ini a. __________________________________________ %

b. __________________________________________ %

(5)

ID06 Kira-kira, berapa persentase KK di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang memeluk agama […]?

a. Islam _% b. Protestan _% c. Katolik _% d. Hindu _% e. Budha _% f. Khong Hu Cu _%

ID07 Apakah sumber penghasilan utama mayoritas penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini? 01. Pertanian, Perkebunan, Peternakan, 06. Perdagangan, Akomodasi

Perikanan, Kehutanan, Perburuan 07. Transportasi

02. Pertambangan dan Penggalian 08. Lembaga keuangan

03. Industri Pengolahan 09. Jasa

04. Listrik, Gas, dan Air 95. Lainnya, ________________________________

05. Konstruksi Bangunan

ID08 Apakah ada keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik? 1. Ya 3. Tidak ID10

ID09 Berapa keluarga di Desa/Kelurahan/Nagari ini yang tidak menggunakan listrik? _. _keluarga

ID10 Sebutkan 5 kriteria umum keluarga miskin di Desa/Kelurahan/Nagari ini! _{1. _____________________________________________________________________________________} 2. _____________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________

(6)

SEKSI PAP. PROGRAM PENGENTASAN KEMISKINAN

Berikut ini kami akan menanyakan mengenai Program Pengentasan Kemiskinan yang ada atau dilaksanakan di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011. PAP01 Apakah ada Program Pengentasan Kemiskinan seperti […] di Desa/Kelurahan/Nagari ini sejak April 2011 sampai dengan saat ini?

a. Program yang terkait dengan pendidikan dasar, seperti, beasiswa, Bantuan Siswa Miskin (BSM) 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

b. Program terkait dengan kesehatan, seperti Kartu Sehat, ASKESKIN/JAMKESMAS, Jampersal, Gerakan Sayang Ibu,

Desa Siaga, JKN Kesehatan/BPJS 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

c. Program yang memberikan bantuan secara langsung tunai, seperti Subsidi Langsung Tunai (SLT)/Bantuan

Langsung Tunai, Program Keluarga Harapan (PKH), BLSM. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

d. Program yang terkait dengan air bersih dan kebersihan, seperti WSLIC, PAMSIMAS. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

e. Program kredit/keuangan, seperti Simpan Pinjam Raksa Desa. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

f. Program yang terkait dengan sarana prasarana seperti PNPM, P2MPD. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

g. Program pemberdayaan masyarakat seperti Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) – Mandiri Perdesaan atau Perkotaan, Program Pengembangan Kecamatan (PPK), PNPM Generasi Sehat dan Cerdas,

Program Percepatan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK). 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

h. Program peningkatan kesempatan kerja seperti PADAT KARYA. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

j. Program komoditas tersubsidi seperti Raskin, SEMBAKO. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

k. Program subsidi bahan pertanian seperti subsidi pupuk, bibit, alat perikanan. 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

v. Lainnya, _____________________________________________________________________________________ 1. Ya, TULIS DI DAFTAR PAP03 3. Tidak

(7)

PAP02 PAP03 PAP04 PAP05 PAP06 PAP07 PAP08

No Nama Program Dalam

sektor apa program [...] diselenggara

kan?

Berapa KK yang menjadi penerima dalam

program [...]?

Kapan program [...] dimulai? (Tahun)

Apakah saat ini program […] masih berlangsung? Kapan program […] berhenti diselenggarakan? (Tahun) 01. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 02. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 03. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 04. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 05. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 06. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 07. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 08. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 09. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 10. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 11. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT} 12. _{___________________________________________________________} _1. _{8. TT} _1. _{8. TT} 1. Ya 3. Tidak _1. _{8. TT}

Kode Untuk PAP03

01. Beasiswa, BSM (Bantuan Siswa Miskin) 02. Kartu Sehat

03. ASKESKIN/JAMKESMAS 04. RASKIN (Beras Miskin) 05. Operasi Pasar Beras

06. Operasi Pasar Minyak Tanah, Gula, atau Minyak Goreng 07. PKPS BBM – SLT/BLT 2009 – BLSM

08. Program Keluarga Harapan (PKH)

09. PPK (Program Pengembangan Kecamatan) – PNPM Mandiri Perdesaan

10. PNPM Generasi Sehat dan Cerdas

11. P2KP (Program Pengentasan Kemiskinan di Perkotaan) – PNPM Mandiri Perkotaan

12. P2DTK (Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus) 13. PKPS-BBM

14. P2MPD

15. Gerakan Sayang Ibu 16. Desa Siaga

17. WSLIC/PAMSIMAS/SANIMAS

95. Lainnya, _________________________________________________

Kode Untuk PAP04 01. Subsidi Tunai 02. Kesehatan 03. Pendidikan 04. Pemberdayaan masyarakat 05. Kredit Mikro 06. Komoditas tersubsidi 07. Air Bersih, Sanitasi, dan PHBS 08. Padat Karya

(8)

PAP09 Kapan dilakukan pembagian Raskin (Beras Miskin) yang terakhir? _1. _/ _{(Bulan/Tahun)}

6. TIDAK BERLAKU SEKSI DN

8. TIDAK TAHU SEKSI DN

PAP10 Berapa KK yang mendapatkan Raskin pada pembagian tersebut? _1. _. _KK _{8. TIDAK TAHU}

PAP11 Berapa rata-rata jumlah beras yang diterima oleh KK penerima RASKIN yang terakhir kali? _1. _Kg _{8. TIDAK TAHU}

PAP12 Berapa harga perkilogram beras RASKIN (termasuk biaya lain) yang dibayarkan oleh KK

(9)

SEKSI DN. INFORMASI WILAYAH ADMINISTRATIF DI BAWAH DESA/KELURAHAN/NAGARI (GUNAKAN PREPRINTED)

DN01 Berapa jumlah wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari ini? _{01. Dusun 02.Jorong 03.RW 04.RT 06.Jaro 95.Lainnya, ____________} PETUNJUK WAWANCARA: LENGKAPI DN03 TERLEBIH DAHULU, KEMUDIAN TANYAKAN DN04, DN05, DN07-DN09 PER BARIS. LALU TANYAKAN DN06 dan DN10 berdasarkan urutan ranking.

DN02 DN03 DN04 DN05 DN06 DN07 DN08 DN09 DN10

No.

Urut Nama wilayah administrasi di bawah Desa/Kelurahan/Nagari (Dusun/Jorong/Jaro/RW/RT) Jumlah RW di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RW) Jumlah RT di [...]? (ISI “96” JIKA DN03 ADALAH RT) Sebutkan ranking luas wilayah [URUTKAN DARI YANG TERKECIL (1) SAMPAI TERLUAS] Berapa jumlah KK yang ada di […]?

Berapa menit dari pusat […] ke Kantor

Desa/Kelurahan/ Nagari dengan alat

transportasi yang paling umum

digunakan?

Berapa jarak antara pusat [...] ke Kantor Desa/Kelurahan/Nagari?

Sebutkan ranking wilayah, di mana (1) adalah termiskin

sampai yang terkaya

TULISKAN NO RANKING BERDASARKAN URUTAN WILAYAH YANG DISEBUTKAN 01 _{______________________________} _KK _menit , km 02 _{______________________________} _KK _menit , km 03 _{______________________________} _KK _menit , km 04 _{______________________________} _KK _menit , km 05 _{______________________________} _KK _menit , km 06 _{______________________________} _KK _menit , km 07 _{______________________________} _KK _menit , km 08 _{______________________________} _KK _menit , km 09 _{______________________________} _KK _menit , km 10 _{______________________________} _KK _menit , km 11 _{______________________________} _KK _menit , km 12 _{______________________________} _KK _menit , km 13 _{______________________________} _KK _menit , km 14 _{______________________________} _KK _menit , km 15 _{______________________________} _KK _menit , km

(10)

SEKSI PD. PEMERINTAHAN DESA / KELURAHAN / NAGARI Pemilihan Kepala Desa/Nagari

PD01 PEWAWANCARA PERIKSA: LK06 (STATUS PEMERINTAHAN) 1. KELURAHAN PD14 2. DESA 3. NAGARI

PD02 Kapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa/Nagari (Pilkades) terakhir di Desa/Nagari ini? _1. _/ _{(Bulan/Tahun)} _{8. TIDAK TAHU} PD03 Berapa orang calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pada Pilkades tersebut? orang

PD04 Berapa orang yang memiliki hak pilih untuk Pilkades tersebut? . orang

PD05 Kapan pelaksanaan Pilkades berikutnya? _1. _/ _{(Bulan/Tahun)} _{8. TIDAK TAHU}

Pembagian Suara Tiap Calon Pada Pilkades Terakhir

PETUNJUK WAWANCARA: ISI BARIS PERTAMA DENGAN NAMA KEPALA DESA / NAGARI YANG MENANG.

PD06 PD07 PD08 PD09 PD10 PD11

No. Nama calon Kepala Desa/Nagari yang ikut pilkades Jumlah suara […] ? [...] berasal dari Dusun/Jorong/Jaro/RW

mana (DN03)? DUSUN/JORONG/JARO/RW NO. URUT ( DN02) Jenis kelamin [...]?

01 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 02 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 03 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 04 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 05 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 06 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 07 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 08 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 09 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P 10 __________________________________________ _. _________________________________ 1. L 3. P

PD12 Apakah pada daftar calon kepala desa di atas (PD07), terdapat nama Kepala Desa/Nagari yang menjabat pada periode sebelum/saat pilkades atau kepala desa incumbent?

1. Ya . 7. MENOLAK MENJAWAB PD14

3. TIDAK PD14 8. TIDAK TAHU PD14

PD13 TULISKAN NOMOR URUT DARI KEPALA DESA/NAGARI INCUMBENT TERSEBUT (PETUNJUK PEWAWANCARA: ISI DENGAN NO URUT PD06)

(11)

Badan Permusyawaratan/Perwakilan Desa (BPD)/Dewan Kelurahan (DK)/Dewan Nagari(DN)

PD14 Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini ada BPD/Dewan Kelurahan/Dewan Nagari? 1. Ya 3. Tidak PD20

PD15 Berapa jumlah anggota BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini? _a. _laki-laki

b. perempuan

c. total

PD16 Apakah terdapat anggota BPD/DK/DN dari dusun […] (SAMPEL/ LOKASI SURVEI) 1. Ya 3. Tidak PD18

PD17 JIKA PD16 = YA, Sebutkan _{1. Nama : _________________________ KRT : ________________________}

_L

ID LISTING

2. Nama : _________________________ KRT : ________________________

L

ID LISTING

3. Nama : _________________________ KRT : ________________________

L

ID LISTING

PD18 Berapa jumlah pertemuan yang dilakukan BPD/DK/DN di Desa/Kelurahan/Nagari ini

dalam 3 bulan terakhir? 1. kali 8. TIDAK TAHU

PD19 Kapan pertemuan terakhir BPD/DK/DN dilaksanakan? _1. _/ _{(Bulan/Tahun)} _{8. TIDAK TAHU}

Pelayanan Kesehatan dan Pendidikan

PD1TYPE PD20 PD21 PD22 PD23

Secara keseluruhan, menurut I/B/S bagaimana […] di desa/kelurahan/nagari saat ini dibandingkan dengan 3 tahun

lalu?

Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan dukungan pemerintah Kabupaten/Kota terhadap […] di

Kabupaten/Kota saat ini?

Apakah I/B/S menyampaikan kritik, keluhan atau saran yang

berkaitan dengan [...] di Kabupaten/Kota dalam 3 tahun

terakhir?

Apakah I/B/S merasa puas, cukup puas, kurang puas, atau tidak puas dengan tindak lanjut dari penyampaian kritik, keluhan dan saran tersebut?

1. Pelayanan kesehatan 1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 1. Puas

2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU

3. Kurang puas 8. TIDAK TAHU

4. Tidak puas

1. Ya 3. Tidak

1. Puas 2. Cukup puas

4. Tidak puas 2. Pelayanan pendidikan 1. Lebih baik 2 SAMA SAJA 3. Lebih buruk 6. TIDAK BERLAKU 8. TIDAK TAHU 1. Puas

2. Cukup puas 6. TIDAK BERLAKU

4. Tidak puas

1. Ya 3. Tidak

1. Puas 2. Cukup puas

(12)

PD2TYPE PD24 PD25 PD26

Dalam1 tahun terakhir, apakahada dialog antara warga desa dengan

[…]

Siapa saja dari desa ini yang diundang dalam pertemuan tersebut?

Siapa saja dari desa ini yang hadir dalam pertemuan tersebut?

a. Anggota DPRD Kab/Kota 1. Ya

3. Tidak

A. Aparat Desa E. Kader Posyandu

B. BPD F. PKK/Dasawisma

C. Tokoh Masyarakat G. Bidan Desa

D. Karang Taruna V. Lainnya, _____________

b. Anggota DPRD Provinsi 1. Ya

3. Tidak

c. Anggota DPR-RI 1. Ya

3. Tidak

d. Bupati/Walikota 1. Ya

3. Tidak

e. Staf Bupati/Walikota/SKPD 1. Ya

3. Tidak SEKSI FKS

(13)

SEKSI FKS.FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pelayanan kesehatan yang terletak atau diakses warga di Desa/Kelurahan/Nagari ini

FKS1TYPE FKS01 FKS02 FKS03 FKS04

Sarana Kesehatan Apakah di Desa/Kelurahan/Nagari ini

ada […]? Apakah […] terdekat berada di Kecamatan yang sama? Berapa waktu yang dibutuhkan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke [...] terdekat dengan kendaraan yang paling

umum digunakan masyarakat?

Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] terdekat?

a. Puskesmas 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT menit , km

b. Puskesmas Pembantu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 8. TT menit , km

c. Polindes/Poskesdes 1. Ya 3. Tidak menit , km

d. Bidan Desa 1. Ya 3. Tidak menit , km

e. Posyandu balita 1. Ya 3. Tidak menit , km

f. Posyandu Lansia 1. Ya 3. Tidak menit , km

g. Klinik Kesehatan Swasta 1. Ya 3. Tidak menit , km

h. Rumah Sakit Pemerintah 1. Ya 3. Tidak menit , km

i. Rumah Sakit Swasta 1. Ya 3. Tidak menit , km

j. Apotik 1. Ya 3. Tidak menit , km

k. Toko Obat 1. Ya 3. Tidak menit , km

Berikut kami ingin menanyakan jumlah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan dan/atau tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini

FKS2TYPE FKS05 FKS06

Tenaga Kesehatan Berapa orang jumlah […] yang memberikan pelayanan kesehatan

di Desa/Kelurahan/Nagari ini? (Terlepas dari lokasi tempat tinggal tenaga kesehatan tersebut)

Berapa orang jumlah […] yang tinggal di Desa/Kelurahan/Nagari ini?

a. Dokter Pria _orang _orang

b. Dokter Wanita _orang _orang

c. Total Dokter _orang _orang

d. Perawat/Mantri Kesehatan _orang _orang

e. Bidan Desa _orang _orang

f. Bidan _orang _orang

(14)

SEKSI FPD. FASILITAS PELAYANAN PENDIDIKAN

Berikut kami ingin menanyakan tentang sarana pendidikan yang terletak di Desa/Kelurahan/Nagari ini

FPDTYPE. Sarana Pendidikan FPD01. Negeri FPD02. Swasta

a. PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini) b. TK (Taman Kanak-Kanak) c. SD atau sederajat d. SMP atau sederajat e. SMA atau sederajat

f. Pendidikan informal (Paket A, Paket B) g. Pendidikan informal (Paket C)

(15)

SEKSI AS. AIR DAN SANITASI

ASTYPE AS01 AS02

Sumber Air Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […]

untuk minum/memasak? Apakah masyarakat di Desa/Kelurahan/Nagari ini menggunakan […] untuk mandi/cuci?

a. Air ledeng (PAM) 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

b. Sumur pompa 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

c. Sumur timba 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

d. Air hujan 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

e. Danau 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

f. Sumber mata air 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

g. Air sungai/kali 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

h. Air mineral 1. Ya 3. Tidak 6. TB

v. Lainnya, ______________________________________ 1. Ya 3. Tidak 6. TB 1. Ya 3. Tidak

AS03 Apakah penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini membuang air besar di [...]?

a. Jamban sendiri dengan septik tank 1. Ya 3. Tidak

b. Jamban sendiri tanpa septik tank 1. Ya 3. Tidak

c. Jamban bersama 1. Ya 3. Tidak

d. Jamban umum (MCK) 1. Ya 3. Tidak

e. Sungai / kali / parit / selokan 1. Ya 3. Tidak

f. Kebun / sawah 1. Ya 3. Tidak

v. Lainnya, __________________________________________________________ 1. Ya 3. Tidak

AS04 Dari tempat pembuangan air besar tersebut, mana yang paling umum dipakai penduduk Desa/Kelurahan/Nagari ini?

01. Jamban sendiri dengan septik tank 05. Di sungai / kali / parit / selokan 02. Jamban sendiri tanpa septik tank 06. Kebun / sawah

03. Jamban bersama 95. Lainnya, _______________________________________

(16)

SEKSI TR. TRANSPORTASI

TRTYPE TR01 TR02 TR03 TR04

Berapa jarak dari Kantor Kepala

Desa/Kelurahan/Nagari ke […]? Apa jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat ke [...]? 01. Sepeda

02. Sepeda motor

03. Angkutan umum roda 3 04. Angkutan umum roda 4 05. Perahu tidak bermotor

06. Perahu motor tempel/kapal motor 07. Delman/dokar/cidomo

08. Jalan kaki

95. Lainnya, ______________________

Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/Kelurahan/Nagari ke […] dengan jenis transportasi yang

paling sering digunakan masyarakat?

Berapa biaya untuk satu kali perjalanan ke […] dari kantor Desa/Kelurahan/Nagari?

a. Pasar terdekat _, _km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ menit Rp . b. Kelompok pertokoan _, _km 01 02 03 04 05 06 07 08 95. _____________________________ menit Rp .

c. Ibu Kota Kecamatan _, _km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. _____________________________ menit

Rp .

d. Ibu Kota Kabupaten/Kota _, _km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. _____________________________ menit

Rp .

e. Ibu Kota Kabupaten/Kota lain

yang terdekat , km

01 02 03 04

05 06 07 08

95. _____________________________ menit

(17)

SEKSI MI. MEDIA INFORMASI

MI01 Apakah siaran dari [...] dapat diterima di pusat Desa/Kelurahan/Nagari ini (tanpa antena parabola/TV kabel)?

a. TVRI 1. Ya 3. Tidak b. Trans TV 1. Ya 3. Tidak c. MNC TV 1. Ya 3. Tidak d. RCTI 1. Ya 3. Tidak e. SCTV 1. Ya 3. Tidak f. Indosiar 1. Ya 3. Tidak g. Trans 7 1. Ya 3. Tidak h. Global TV 1. Ya 3. Tidak i. ANTV 1. Ya 3. Tidak j. TV One 1. Ya 3. Tidak k. Metro TV 1. Ya 3. Tidak l. TV lokal/daerah 1. Ya 3. Tidak

m. TV luar negeri 1. Ya 3. Tidak

MI02 Bagaimana kualitas sinyal telepon genggam/hand phone/mobile phone tanpa satelit di

Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ada, kuat 2. Ada, lemah 3. Tidak ada

MI03 Apakah siaran RRI dapat diterima dengan jelas di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. Ya 3. Tidak

MI04 Ada berapa siaran/gelombang stasiun radio swasta FM/AM yang dapat diterima dengan jelas

di Desa/Kelurahan/Nagari ini? 1. stasiun 8. TIDAK TAHU

MI05 Apakah ada Wartel / Kiospon / Warpostel / Warparpostel di Desa/Kelurahan/Nagari ini? _{1. Ada,} _wartel _{3. Tidak ada} _{8. TIDAK TAHU}

MI06 Apakah ada Warung Internet (Warnet) di Desa/Kelurahan/Nagari ini? _{1. Ada,} _warnet _{3. Tidak ada} _{8. TIDAK TAHU}

(18)

SEKSI KE. KEGIATAN EKONOMI

KE01 Berapa upah harian buruh laki-laki pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? _Rp _. KE02 Berapa upah harian buruh perempuan pada [BULAN WAWANCARA] di Desa/Kelurahan/Nagari ini? _Rp _. KE03 Apakah selama bekerja di [BULAN WAWANCARA], buruh mendapatkan konsumsi, seperti makan, minum atau

rokok? 1. Ya 3. Tidak KE05

KE04 Berapa nilai rata-rata per-hari dari konsumsi tersebut? _Rp _.

KE05 Berapa jam rata-rata per-hari buruh bekerja di [BULAN WAWANCARA]? _jam

KETYPE KE06 Apakah terdapat […] di Desa/

Kelurahan/ Nagari ini? KE07 Berapa jarak dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke […] terdekat?

KE08 Berapa waktu untuk satu kali perjalanan dari Kantor Kepala Desa/ Kelurahan/ Nagari ke […] dengan jenis transportasi yang paling sering digunakan masyarakat?

KE09 Apakah penduduk desa terbiasa menabung di [...]?

a. Kantor pos 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

b. Koperasi Desa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak

c. Koperasi Kecamatan 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

d. Bank pemerintah 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

e. Bank Swasta 1. Ya KE09 3. Tidak _, _km _menit 1. Ya 3. Tidak

f. Lembaga Non Bank (BMT) 1. Ya 3. Tidak

g. Rumah Sendiri 1. Ya 3. Tidak

(19)

SEKSI CP. CATATAN PEWAWANCARA

CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR

WAWANCARA? 01. INDONESIA 02. BETAWI 05. MADURA 06. SASAK 09. GORONTALO 10. BUGIS 13. BANJAR 95. LAINNYA,___________

03. SUNDA 07. MANDARIN 11. MAKASAR ___________________

04. JAWA 08. MANADO 12. MINANG

CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA, , ______________________________________ (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01)

3. TIDAK ADA CP03 UNTUK RESPONDEN BUKAN KEPALA DESA/LURAH, BAGAIMANA TINGKAT

PEMAHAMAN RESPONDEN MENGENAI KONDISI/MASALAH DI DESA/KELURAHAN TERSEBUT?

1. PAHAM 3. TIDAK PAHAM

2. KURANG PAHAM 6. TIDAK BERLAKU

CP04 PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI, NOMOR PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT)

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ CP05 PERTANYAAN MANA YANG TIDAK ADA DATANYA? (TULIS SEKSI, NOMOR

PERTANYAAN DAN KETERANGAN SINGKAT) __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________