FORM WAWANCARA
PROGRAM KELUARGA HARAPAN 2011
Fasilitator mengisi satu set form ini untuk setiap pendaftar.A. INFORMASI UMUM
A.01. Provinsi 16. Sumatera Selatan 18. Lampung 33. Jawa Tengah
A.02. Kabupaten └─┴─┘
A.03. Kecamatan └─┴─┴─┘
A.04. Wilayah cacah └─┴─┴─┘ A.05. Kode/nama pewawancara └─┴─┴─┘/
A.06. Tanggal wawancara ini └─┴─┘/└─┴─┘/ └ 2 ┴ 0 ┴ 1 ┴─┘
B. INFORMASI RESPONDEN
B.01. Kriteria PKH yang dipenuhi rumah tangga pendaftar ini (tandai jawaban yang sesuai, jawaban boleh lebih dari satu):
A. Anak umur 0-6 tahun
B. Anak dibawah umur 18 tahun yang belum menyelesaikan pendidikan dasar
C. Ibu hamil/nifas
B.02. Nomor antrian └─┴─┴─┘
B.03. Tanggal antrian └─┴─┘/└─┴─┘/ └ 2 ┴ 0 ┴ 1 ┴─┘ B.04. Jam berapa responden datang? └─┴─┘:└─┴─┘ (jam : menit) B.05. Nama kepala rumah tangga
B.06. Nama pasangan kepala rumah
tangga B.07. Kode SLS rumah tangga ini a. SLS 1 └─┴─┘
b. SLS 2 _________ c. SLS 3 __________ B.08. Kode SM rumah tangga ini └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B.09. Kode PPLS rumah tangga ini └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ B.10. Siapa yang hadir? (Jawaban boleh
lebih dari satu.)
A. Kepala rumah tangga
B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anggota rumah tangga lain
UNTUK B.11-B.13, PEWAWANCARA PERIKSA: B.11. APAKAH DESA/KELURAHAN INI
ADALAH DESA/KELURAHAN DENGAN TREATMENT SUAMI & ISTRI?
1. YA
3. BUKAN Æ B.17 B.12. APAKAH KEPALA/PERWAKILAN RUMAH
TANGGA HADIR DENGAN PASANGAN UNTUK WAWANCARA?
1. YA Æ B.17
3. TIDAK, SALAH SATU PASANGAN TIDAK HADIR
6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN Æ B.17 B.13. SIAPA YANG TIDAK HADIR? 1. PASANGAN LAKI-LAKI
3. PASANGAN PEREMPUAN
PEWAWANCARA
B.14. Apakah kepala rumah tangga/perwakilan membawa surat ijin ketidakhadiran pasangan yang ditandatangani oleh kepala SLS?
1. Ya 3. Tidak B.15. Apa alasan ketidakhadiran? (Jawaban
boleh lebih dari satu.)
1. Tempat kerja di luar daerah dan tidak bisa pulang untuk wawancara.
2. Sakit keras di luar daerah dan tidak bisa keluar dari rumah.
3. Ada anggota rumah tangga yang sakit keras dan tidak bisa ditinggalkan.
4. Kematian dalam keluarga dan harus hadir pada/ mengurus pemakaman.
5. Ada bencana alam dan harus mengurus rumah tangga paska bencana.
95. Lainnya…………....………... ………... B.16. Apakah sidik jari pasangan kepala/
perwakilan rumah tangga berhasil diambil? 1. Ya 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN ATAU PASANGAN KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK HADIR
B.17. Apakah sidik jari kepala/perwakilan rumah
tangga berhasil diambil? 1. Ya 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA
TIDAK HADIR B.18. Nama ayah kandung kepala rumah tangga
B.19. Nama ibu kandung kepala rumah tangga B.20. Nama ibu kandung ibu pengurus rumah tangga
B.21. Nama jalan/gang/lorong dan nomor (tolong
ambil informasi selengkap mungkin) ………...… ………...… ………...… ………...…
SW. ACUAN KELAYAKAN RTS
SW01 Rata-rata penghasilan rumah tangga
per bulan selama 6 bulan yang lalu? 0. <1 juta 1. ≥1 juta SW02 Rata-rata kiriman uang yang diterima
per bulan selama setahun yang lalu?
0. <1 juta 1. ≥1 juta SW03 Nilai harga jual TV/kulkas yang dimiliki? 0. <1 juta 1. ≥1 juta SW04 Memiliki tabungan atau perhiasan? 0. <1 juta 1. ≥1 juta SW05 Nilai ternak, bangunan produktif, dan
alat pertanian besar yang dimiliki?
0. <2 juta 1. ≥2 juta SW06 Memiliki kendaraan bermotor? 0. Tidak punya
1. Ya, sepeda motor 2. Ya, mobil/perahu motor
PR. PERUMAHAN DAN KEADAAN RUMAH TANGGA
PR01 Status penguasaan bangunan tempat
tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa 4. Lainnya PR02 Luas lantai bangunan tempat tinggal?
└─┴─┴─┘m2 PR03 Jenis lantai bangunan tempat tinggal? a. Jenis:
1. Keramik 4. Bambu
2. Semen 5. Tanah
3. Kayu
b. Jika PR03a berkode 1, 2 atau 3, kualitas lantai: 1. Bagus/kualitas tinggi
2. Jelek/kualitas rendah PR04 Jenis dinding bangunan tempat tinggal
terluas? a. Jenis: 1. Tembok 3. Bambu
2. Kayu 4. Lainnya
b. Jika PR04a berkode 1 atau 2, kualitas dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi
2. Jelek/kualitas rendah PR05 Jenis atap bangunan tempat tinggal
terluas? a. Jenis: 1. Beton 5. Asbes
2. Genteng 6. Ijuk/rumbia
3. Sirap 7. Lainnya
4. Seng
b. Jika PR05a berkode 2, 3, 4 atau 5, kualitas atap: 1. Bagus/kualitas tinggi
2. Jelek/kualitas rendah PR06 Sumber utama air minum? 01. Air kemasan bermerk
02. Air isi ulang 03. Leding meteran 04. Leding eceran 05. Sumur bor/pompa 06. Sumur terlindung 07. Sumur tak terlindung 08. Mata air terlindung 09. Mata air tak terlindung 10. Air sungai
11. Air hujan 12. Lainnya PR07 Fasilitas tempat buang air besar
(jamban/kakus)?
1. Sendiri 3. Umum
2. Bersama 4. Tidak ada
PR08 Jenit kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak pakai PR09 Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki/SPAL 4. Lubang tanah
2. Kolam/sawah 5. Pantai/tanah lapang 3. Sungai/danau/laut 6. Lainnya
PR10 Sumber penerangan utama a. Sumber penerangan: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Petromak/aladin 4. Pelita/sentir/obor 5. Lainnya
b. Jika PR10a berkode 1, daya terpasang:
1. 450 watt 4. 2.200 watt
2. 900 watt 5. > 2.200 watt 3. 1.300 watt 6. Tanpa meteran PR11 Bahan bakar utama untuk memasak
sehari-hari?
1. Listrik 4. Arang/briket
2. Gas/elpiji 5. Kayu bakar
3. Minyak tanah 6. Lainnya PR12 Berapa kali dalam sehari biasanya
anggota rumah tangga makan? 1. Satu kali 2. Dua kali 3. Tiga kali atau lebih PR13 Berapa kali dalam seminggu rumah
tangga membeli daging/ayam/susu? 1. Tidak pernah membeli 2. Satu kali 3. Dua kali atau lebih PR14 Apakah rumah tangga ini pernah
menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu?
1. Ya 2. Tidak PR15 Apakah mengusahakan lahan
pertanian/perkebunan? 1. Ya Æ└─┴─┴─┴─┴─┴─┘m
2
2. Tidak PR16 Apakah untuk memenuhi kebutuhan
makan sehari-hari, pendidikan dan kesehatan sering berhutang?
1. Ya
2. Tidak ÆPR18
PR17 Kepada siapa berhutang? 1. Saudara/tetangga/warung tanpa bunga 2. Pegadaian
3. Rentenir 4. Lainnya PR18 Apakah rumah tangga ini memiliki aset sebagai berikut:
a. Sepeda/Perahu... b. Lemari Es... c. Tabung gas diatas 3kg... d. Sepeda motor... e. Mobil/Perahu Motor………... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
No. urut
Nama kepala keluarga Pemilik atau pembayar sewa rumah
Pembayar bahan bakar untuk memasak
Pembayar tagihan listrik Membeli pakaian baru minimal 1 stel selama
setahun yang lalu
Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki (sepeda motor, mobil, perahu motor) Untuk kerja/ usaha Bukan untuk kerja/
usaha
PR19 PR20 PR21 PR22 PR23 PR24 PR25 PR26
01 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
02 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
03 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
04 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
05 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
06 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
07 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak 1. Ya 0. Tidak └──┘ └──┘
AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA
AR01 AR02 AR03 AR04 AR05 AR06 AR07 AR08 AR08a AR09 AR10 AR11 AR12 AR13 AR14 AR15 AR16
No. Urut NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) Hubu-ngan dengan kepala rumah tangga? (isikan KODE) Nomor urut keluarga (isikan KODE sesuai PR19) Hubu-ngan dengan kepala keluar-ga (isikan KODE) Jenis Kela-min 1. L 2. P Umur (tahun) Tempat Lahir (Kabupaten/ kotamadya) Tanggal-Bulan-Tahun Lahir (Masehi) Status perkawi nan Kepemi-likan tanda pengenal pribadi (isikan KODE) Jenis kecacatan (isikan KODE)
ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS ART
berusia 0 – 6 tahun yang belum sekolah SD? ART berumur 5-6 tahun yang sudah sekolah SD atau semua ART berusia 7 – 17 tahun Partisi-pasi sekolah (isikan KODE) Kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki (isikan KODE) Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki? (Isikan KODE) 01 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 02 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 03 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 04 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 05 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 06 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 07 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 08 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 09 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 10 └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘-└─┴─┘-└─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak AR03 1. Kepala Rumah Tangga 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang Tua/Mertua 7. Famili Lain 8. Lainnya AR05 1. Kepala keluarga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Cucu 5. Lainnya AR09 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 6. Umur < 10 tahun AR10 0. Tidak Memiliki 1. Surat Lahir 2. Akte Lahir 3. KTP 4. SIM AR11 0. Tidak cacat 1. Tuna netra/buta 2. Tuna rungu/tuli 3. Tuna wicara/bisu 4. Tuna rungu dan wicara 5. Cacat anggota gerak 6. Lumpuh 7. Cacat mental AR12 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. Sekolah di SD 2. Sekolah di MI 3. Sekolah di SMP 4. Sekolah di MTs 5. Sekolah di SMA/SMK 6. Sekolah di MA 7. Perguruan Tinggi (PT) 8. Paket A/B/C
9. Tidak sekolah lagi
AR13 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 6 8. Tamat AR14
1. Tidak punya ijazah SD 2. SD/sederajat
3. SMP/sederajat 4. SMA/sederajat
AR17 AR18 AR19 AR20 AR21 AR22 Jika berusia 0-6
tahun
Wanita usia subur 10-49 tahun UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS
No. urut ibu kandung/yang mengurus (sesuai AR01) Sedang hamil? 1. Ya 2. Tidak ÆAR20
Bila sedang hamil
(AR16=1), berapa usia
kehamilan? (isikan bulan) Bekerja/membantu bekerja 1. Ya 2. Tidak → ART BERIKUTNYA Lapangan usaha dari pekerjaan utama (isikan KODE) Status/kedudukan dalam pekerjaan utama (isikan KODE) └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┴─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ AR21
1. Pertanian, Padi, Palawija, Buah-buahan dan Sayuran 2. Perkebunan/Kehutanan 3. Peternakan 4. Perikanan 5. Pertambangan/Galian 6. Industri/Kerajinan 7. Bangunan 8. Angkutan
9. Perdagangan dan Jasa 0. Lainnya
AR22
1. Berusaha sendiri
2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tak dibayar 3. Buruh/karyawan/pegawai
4. Pekerja bebas
5. Pekerja keluarga tak dibayar 6. Lainnya
KP. FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKAN
FASILITAS KESEHATAN UNTUK IBU HAMIL DAN ART USIA 0 – 6 TAHUN YANG BELUM SEKOLAH SD
(Jika AR15 = 1 atau AR18 = 1)
KP01 KP02 KP03 KP04
Fasilitas kesehatan bagi yang periksa atau fasilitas kesehatan yang diinginkan bagi yang tidak pernah periksa
No Jenis fasilitas: 1. RS 6. Polindes 2. Puskesmas 7. Bidan 3. Pustu 8. Mantri 4. Pusling 9. Posyandu 5. Klinik 0.Lainnya
Nama fasilitas Alamat fasilitas
1 └─┘ Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3: 2 └─┘ Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3: 3 └─┘ Prov : Kab/kota: Kec : Desa/kel: SLS1: SLS2: SLS3:
II. FASILITAS PENDIDIKAN ART (pada AR22 dilingkari)
KP05 KP06 KP07 KP08
No. Urut ART
Fasilitas pendidikan bagi yang masih bersekolah atau fasilitas pendidikan yang diinginkan bagi yang tidak bersekolah
Jenis fasilitas: 1. SD dan sederajat 2. SMP dan sederajat 3. SMA dan sederajat
Nama fasilitas (sesuai dengan rapor/papan nama sekolah) Alamat fasilitas └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3: └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3: └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3: └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3: └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3: └─┴─┘ └─┘ Prov : Kab/kota*): Kec : Desa/kel*): SLS1: SLS2: SLS3:
