BORANG SOAL SELIDIK
SARINGAN AWAL PENYAKIT PEKERJAAN
SEKSYEN 1: MAKLUMAT MAJIKANPANDUAN MENJAWAB BORANG SOAL SELIDIK
1. Tujuan soal selidik ini ialah untuk mendapat maklumat mengenai penyakit pekerjaan di industri di Malaysia.
2. Borang soal selidik ini mengandungi Seksyen 1 dan Seksyen 2. Seksyen 1 ialah bahagian di mana majikan akan memberi maklumat tentang syarikat dan pekerja syarikat. Seksyen 2 adalah bahagian di mana penilaian penyakit pekerjaan dibuat terhadap setiap individu pekerja.
3. Sila isikan maklumat yang diperlukan dengan jujur dan ikhlas. Maklumat Syarikat
1. Nama Syarikat: 2. Alamat Syarikat:
3. Nombor Telefon Syarikat: 4. Nama Pegawai/Penyelia:
5. Emel Pegawai/Penyelia/Syarikat: 6. Nombor Telefon Pegawai/Penyelia: 7. Bilangan pekerja:
8. Sektor berdasarkan saiz industri: ☐ Mikro
Industri Pembuatan: jualan tahunan < RM300 000 ribu atau bilangan
pekerja < 5 orang, Lain-lain Industri: jualan tahunan < RM3 juta atau bilangan pekerja < 5 orang
☐ Kecil
Industri Pembuatan: jualan tahunan < RM15 juta atau bilangan
pekerja < 75 orang, Lain-lain Industri: jualan tahunan < RM3 juta atau bilangan pekerja < 30 orang
☐ Sederhana
Industri Pembuatan:jualan tahunan < RM50 juta atau bilangan
pekerja < 200 orang, Lain-lain Industri: jualan tahunan < RM20 juta atau bilangan pekerja < 75 orang
☐ Besar
Industri Pembuatan jualan tahunan > RM50 juta atau bilangan
pekerja > 200 orang, Lain-lain Industri: jualan tahunan > RM20 juta atau bilangan pekerja > 75 orang
▸ Baca selengkapnya: contoh borang soal selidik geografi tingkatan 1
(2)9. Sektor berdasarkan jenis industri: ☐ Pertanian
☐ Perdagangan
☐ Perniagaan (Business trade) ☐ Runcit (Retail Trade) ☐ Borong (Wholesale Trade) ☐ Perkhidmatan Awam ☐ Komunikasi ☐ Kemudahan ☐ Elektrik ☐ Gas ☐ Kebersihan ☐ Air ☐ Kewangan ☐ Perikanan ☐ Perhutanan ☐ Perhotelan ☐ Insuran
☐ Pihak berkuasa tempatan ☐ Pembalakan
☐ Perlombongan dan kuari ☐ Pembuatan
☐ Hartanah ☐ Restoran ☐ Penyimpanan ☐ Borong Runcit
10. Adakah syarikat anda menggunakan bahan kimia?
☐ Ya
Senarai bahan kimia yang digunakan oleh di syarikat anda. 1._____________________
2._____________________ 3._____________________ ☐ Tidak
11. Adakah syarikat anda terlibat dengan bahaya biologi seperti kuman, kulat dan parasit dan haiwan?
☐ Ya
Senarai bahaya biologi di syarikat anda. 1._____________________
2._____________________ 3._____________________ ☐ Tidak
12. Adakah syarikat anda ada kawasan yang bunyi bising melebihi 80dB?
☐ Ya
☐ Tidak
13. Senarai nama dan no kad pengenalan / passport pekerja anda:
SEKSYEN 2: PENILAIAN PENYAKIT PEKERJAAN PANDUAN MENJAWAB BORANG SOAL SELIDIK
1. Borang soal selidik ini ialah berkenaan dengan kesihatan anda dan kaitannya dengan pekerjaan anda.
2. Borang soal selidik ini mengandungi Seksyen 1 dan Seksyen 2. Seksyen 1 ialah bahagian di mana majikan akan memberi maklumat tentang syarikat dan pekerja syarikat. Seksyen 2 adalah bahagian di mana penilaian penyakit pekerjaan dibuat terhadap individu pekerja.
3. Sila isikan maklumat yang diperlukan dengan jujur dan ikhlas.
Sila tandakan pilihan yang berkenaan (anda boleh menanda lebih daripada satu pilihan): ☐ Saya menjawab sendiri soalan ini.
☐ Saya adalah majikan/ pegawai pekerja ini/ejen keselamatan dan kesihatan. ☐ Saya adalah pegawai keselamatan dan keselamatan pekerjaan.
(No. pendaftaran JKKP____________) ☐ Saya adalah pegawai JKKP.
(No. pekerja:____________________)
☐ Saya adalah pegawai perubatan/doktor kesihatan pekerjaan.
(MMC No.: ________________, No. Pendaftaran. JKKP :____________) ☐ Saya adalah penterjemah bagi pekerja ini.
BAHAGIAN A - Maklumat Peribadi Pekerja
1. Nama (Seperti di dalam Kad Pengenalan): 2. No. Kad Pengenalan (Baru):
No. Kad Pengenalan (Lama): 3. Passport (Jika ada):
4. Jantina:
☐
Lelaki☐
Perempuan 5. Tarikh Lahir (hari/bulan/tahun):6. Umur (tahun):
7. Alamat tempat tinggal: Poskod:
Bandar: Negeri:
8. No. Telefon (Bimbit): No. Telefon (Rumah): 9. E-mail: 10. Kewarganegaraan: 11. Status Perkahwinan: ☐ Bujang ☐ Berkahwin ☐ Janda/Duda
12. Adakah anda merokok?
☐ Ya , ______________batang/sehari.
☐ Sudah berhenti, ______________batang/sehari.
Berapa lamakah anda merokok? _______tahun_________bulan ☐ Tidak 13. Hobi anda: ☐ Berkebun ☐ Berkaraoke ☐ Menembak ☐ Bertukang ☐ Lain-lain. Nyatakan _________________________________________ 14. Sejarah kesihatan anda terdahulu:
☐ Kencing manis ☐ Darah tinggi ☐ Asthma
☐ Penyakit jantung ☐ Alahan
☐ Sejarah masalah sakit puan dan bersalin ☐ Sejarah kecederaan/pembedahan
BAHAGIAN B - Maklumat Pekerjaan
i) Pekerjaan Sekarang
1. Jenis Pekerjaan: (Berdasarkan kepada International Standard Classification of Occupations Volume 1, 2008)
☐ Pengurus
☐ Ketua Eksekutif, Pegawai Kanan dan Penggubal Undang-undang ☐ Pengurus Pentadbiran dan Komersial
☐ Pengurus Pengeluaran dan Pembuatan
☐ Pengurus Hospitaliti, Runcit dan perkhidmatan lain ☐ Pengurus Teknologi Maklumat dan Komunikasi ☐ Pengurus Perkhidmatan
☐ Profesional
☐ Profesional Sains dan Kejuruteraan ☐ Profesional Kesihatan
☐ Profesional Perguruan
☐ Profesional Perniagaan dan Pentadbiran
☐ Profesional Teknologi Maklumat dan Komunikasi ☐ Profesional Perundangan
☐ Profesional Perkhidmtan Hospitaliti dan Yang Berkaitan ☐ Profesional Social dan Kebudayaan
☐ Profesional Badan Pengawalaturan ☐ Juruteknik dan Profesional Bersekutu
☐ Profesional Bersekutu Sains dan Kejuruteraan ☐ Profesional Bersekutu Kesihatan
☐ Profesional Bersekutu Perniagaan dan Pentadbiran ☐ Profesional Bersekutu Perundangan
☐ Juruteknik Maklumat dan Komunikasi
☐ Profesional Bersekutu Sosial, Kebudayaan dan Yang Berkaitan ☐ Profesional Bersekutu Badan Pengawalaturan
☐ Pekerja sokongan perkeranian ☐ Kerani Pejabat
☐ Kerani Perkhidmatan Pelanggan
☐ Kerani Perekodan Data Berganda dan Bahan ☐ Pekerja Sokongan Perkeranian Lain
☐ Pekerja perkhidmatan dan jualan ☐ Pekerja Perkhidmatan Peribadi ☐ Pekerja Jualan
☐ Pekerja Perkhidmatan Pendidikan dan Sosial ☐ Pekerja Perkhidmatan Perlindungan
☐ Pekerja mahir pertanian dan perhutanan dan perikanan
☐ Pekerja mahir pertanian dan penternakan berorientasikan pasaran
☐ Pekerja Mahir Perhutanan, Perikanan dan Perburuan Berorientasikan Pasaran
☐ Peladang, Nelayan, Pemburu dan Pemungut Berorientasikan Sara Diri
☐ Pekerja kemahiran dan pekerja pertukangan yang berkaitan
☐ Pekerja Bangunan dan Pekerja Pertukangan yang Berkaitan (Tidak Termasuk Juruelektrik)
☐ Pekerja Logam, Jentera dan Pekerja Pertukangan yang Berkaitan
☐ Pekerja Kraftangan dan Pencetakan
☐ Pekerja Pertukangan Elektrik dan Elektronik ☐ Pekerja Pemprosesan Makanan dan yang Berkaitan ☐ Pekerja Kemahiran Lain
☐ Operator loji dan mesin, dan pemasang ☐ Operator Mesin dan Loji Pegun ☐ Pemasang
☐ Pemandu dan Operator Loji Bergerak ☐ Pekerjaan asas
☐ Pencuci dan Pembantu
☐ Buruh Pertanian, Perhutanan, Penternakan dan Perikanan ☐ Buruh Perlombongan, Pembinaan, Pembuatan dan
Pengangkutan
☐ Pembantu Penyediaan Makanan
☐ Pekerja Perkhidmatan Tepi Jalan dan Pekerja Jualan yang Berkaitan
☐ Pekerja Asas Lain
☐ Pekerjaan yang tidak dikategorikan di mana-mana pilihan di atas
2. Apakah aktiviti anda di tempat kerja sekarang? (termasuk giliran kerja (job
rotation) mingguan atau bulanan yang berbeza) i) _________________________________ ii) _________________________________ iii) _________________________________ iv) _________________________________
3. Tarikh mula bekerja di unit anda bekerja sekarang (hari/bulan/tahun):_____________ 4. Berapa lamakah tempoh masa anda bekerja? * (Pilih antara satu)
☐ ________________ jam/sehari ☐ ________________ jam/seminggu ☐ ________________ jam/ sebulan 5. Adakah anda melakukan kerja berbayar lain?
☐ Ya
Jenis kerja? _________________________________
Berapa jam seminggu (secara purata)? ______ (jam/seminggu) ☐ Tidak
ii) Bahaya (Hazad) Pekerjaan
1. Adakah anda terlibat dengan bahaya di tempat kerja?
☐ Ya
☐ Tidak pasti
2. Adakah anda terdedah dengan bahaya seperti berikut?
☐ Bahaya bunyi bising
☐ Ya (Sila ke bahagian C) ☐ Tidak
☐ Tidak pasti (Sila ke bahagian C)
☐ Bahaya bahan kimia
☐ Habuk/ Debu (Sila ke bahagian D dan E)
☐ Gas dan wasap kimia (Sila ke bahagian D, E dan F) ☐ Pelarut (Sila ke bahagian D, E dan F)
☐ Lain-lain.
Sila nyatakan: ... (Sila ke bahagian D, E dan F) ☐ Tidak pasti (Sila ke bahagian D, E dan F)
☐ Bahaya biologi (contoh: kuman, kulat, parasit, serangga dan haiwan)
☐ Ya (Sila ke bahagian D dan E) ☐ Tidak
☐ Tidak pasti (Sila ke bahagian D dan E)
☐ Bahaya ergonomik seperti di bawah (Sila ke lampiran G)
☐ Bahaya bekerja yang melibatkan pergerakan berulang-ulang
☐ Bahaya bekerja yang melibatkan kedudukan yang sama (statik)
☐ Bahaya bekerja yang melibatkan kedudukan/ posisi yang tidak selesa (janggal)
stress)
☐ Bahaya bekerja yang melibatkan gegaran
☐ Bahaya bekerja yang melibatkan pengendalian barang yang berat
☐ Tidak pasti
BAHAGIAN C - Kehilangan Pendengaran Akibat Kebisingan (NIHL)
Dalam sebulan yang lepas, adakah anda mengalami mana-mana situasi yang berikut?
1. Adakah anda mendengar bunyi berdesing dalam mana-mana belah telinga anda apabila anda dalam keadaan/ persekitaran yang normal?
☐ Ya ☐ Tidak
2. Adakah anda rasa anda sering mempunyai masalah untuk mendengar perbualan apabila dua orang atau lebih bercakap antara mereka pada masa yang sama?
☐ Ya ☐ Tidak
3. Adakah anda mempunyai masalah untuk mendengar perbualan dalam persekitaran yang bising? (seperti di pasar, kenduri atau majlis yang ramai orang)
☐ Ya ☐ Tidak
4. Adakah anda selalu meminta orang untuk mengulangi percakapan mereka kerana anda tidak boleh mendengar percakapan mereka dengan jelas?
☐ Ya ☐ Tidak
5. Adakah anda selalu mempunyai masalah untuk memahami percakapan wanita dan kanak-kanak?
☐ Ya ☐ Tidak
6. Adakah anda rasa anda tidak dapat mendengar bunyi yang nyaring seperti bunyi loceng pintu atau bunyi telefon berdering?
☐ Ya ☐ Tidak
BAHAGIAN D - PENYAKIT KULIT PEKERJAAN
Pernahkah anda menghidapi eczema?
Definisi ekzema: keradangan (kemerahan) pada kulit yang disertai dengan kekeringan kulit, lelehan, sisik atau keruping, dan menyebabkan pesakit rasa gatal dan resah
1. Pada bahagian tangan? ☐ Ya
☐ Tidak
2. Pada bahagian pergelangan tangan atau lengan bawah (kecuali pada pelipat siku)? ☐ Ya
☐ Tidak
3. Adakah anda mula mendapat ekzema apabila anda mula bekerja di sini? (satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan)
Ekzema Tangan
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
Ya ☐ ☐
Tidak ☐ ☐
4. Adakah anda perasan sentuhan dengan bahan tertentu, bahan kimia atau bahan-bahan lain di tempat kerja anda membuatkan ekzema anda semakin teruk?
(satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan) Ekzema
Tangan
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
Ya ☐ ☐
Bahan apa? _________________________________
Tidak ☐ ☐
Tidak tahu ☐ ☐
5. Adakah anda perasan sentuhan dengan bahan tertentu, bahan kimia atau bahan-bahan lain di luar kerja anda membuatkan ekzema anda semakin teruk?
(satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan) Ekzema
Tangan
Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan bawah
Ya ☐ ☐
Bahan apa? _________________________________
Tidak ☐ ☐
Tidak tahu ☐ ☐
6. Adakah ekzema anda bertambah baik apabila anda berada jauh dari tempat kerja biasa anda? Contohnya hujung minggu atau tempoh yang lebih lama.
(satu jawapan pada setiap kolum jika berkenaan) Ekzema Tangan Ekzema Pergelangan Tangan / Lengan Ya ☐ ☐ Tidak ☐ ☐ Tidak pasti ☐ ☐
BAHAGIAN E - PENYAKIT RESPIRATORI PEKERJAAN
DALAM MASA 6 BULAN LEPAS,
1. Adakah anda biasa mengalami batuk? ☐ Ya
☐ Tidak ☐ Tidak pasti
Berapakah serangan batuk yang anda alami dalam sehari? ________ serangan dalam sehari
Berapakah hari anda batuk selama seminggu? ________ hari dalam seminggu
2. Adakah anda biasa biasa mengeluarkan kahak dari kerongkong/tekak? ☐ Ya
☐ Tidak ☐ Tidak pasti
Berapakah serangan yang anda alami dalam sehari? ________ serangan dalam sehari
Berapakah hari anda batuk selama seminggu? ________ hari dalam seminggu
3. Adakah anda pernah mengalami gejala pernafasan berbunyi atau siulan dalam dada anda pada bila-bila masa?
☐ Ya (terus ke soalan 6) ☐ Tidak
☐ Tidak pasti
4. Adakah anda mengalami sesak nafas walaupun semasa anda berehat? ☐ Ya
☐ Tidak ☐ Tidak Pasti
5. Adakah gejala anda bertambah baik apabila anda berada jauh dari tempat kerja anda?
Contohnya hujung minggu atau bercuti dalam tempoh yang lebih lama. ☐ Ya
☐ Tidak ☐ Tidak pasti
6. Adakah anda perasan pendedahan anda terhadap bahaya bahan kimia/biologi/habuk/lain-lain di tempat kerja anda yang menyebabkan gejala anda alami semakin teruk?
☐ Ya ☐ Tidak ☐ Tidak pasti
BAHAGIAN F - NEUROTOKSIK PEKERJAAN
1. Adakah anda mudah rasa keletihan yang amat sangat?
Contohnya, anda membuat kerja seperti biasa tetapi anda rasa teramat letih selepas membuat kerja tersebut.
☐ Ya ☐ Tidak
2. Adakah anda merasa berdebar-debar walaupun anda tidak melakukan sebarang kerja? ☐ Ya
☐ Tidak
3. Adakah anda merasa sakit 'semut-semut' di beberapa bahagian anggota badan anda? ☐ Ya
☐ Tidak
4. Adakah anda mudah tersinggung tanpa sebab yang munasabah?
Anda mudah rasa sakit hati apabila ada orang sedang berbisik-bisik atau bersembang di depan anda dan anda rasa orang tersebut sedang bercakap pasal anda.
☐ Ya ☐ Tidak
5. Adakah anda mudah rasa kemurungan tanpa sebab yang munasabah?
Anda selalu rasa murung macam tiada makna untuk hidup atau rasa kecewa yang teramat tanpa sebab yang munasabah.
☐ Ya ☐ Tidak
6. Adakah anda mengalami masalah untuk menumpukan perhatian? ☐ Ya
☐ Tidak
7. Adakah anda mudah lupa? ☐ Ya
☐ Tidak
8. Adakah anda berpeluh tanpa sebab-sebab tertentu?
Anda berpeluh tanpa sebab tertentu walaupun di dalam bilik berhawa dingin. ☐ Ya
☐ Tidak
9. Adakah anda mempunyai sebarang masalah apabila mengenakan butang atau membuka butang?
☐ Ya ☐ Tidak
10. Adakah anda merasakan sukar untuk memahami maksud apa yang anda baca di surat khabar ataupun buku? Dulu baca suratkhabar sekali sahaja, anda dah faham. Tapi sekarang kena baca suratkhabar 2 atau 3 kali, baru anda faham.
[beri pekerja bahan bacaan untuk dibaca]
☐ Ya ☐ Tidak
11. Adakah kenalan anda memberitahu anda yang anda mudah lupa? ☐ Ya
☐ Tidak
12. Adakah anda rasa seperti ada sesuatu yang ditekan pada dada anda? ☐ Ya
☐ Tidak
13. Adakah anda perlukan peringatan bagi kerja-kerja yang biasa anda buat? (nota-nota kecil, peringatan telefon)
☐ Ya ☐ Tidak
14. Adakah anda sentiasa perlu memeriksa semula perkara yang sepatutnya anda telah lakukan kerana anda was-was samada perkara tersebut telah pun anda lakukan?
☐ Ya ☐ Tidak
15. Adakah anda kerap sakit kepala sekurang-kurangnya seminggu sekali? ☐ Ya
☐ Tidak
16. Adakah anda kurang berminat terhadap seks berbanding dengan tahap yang anda rasa normal?
☐ Ya ☐ Tidak
BAHAGIAN G: PENYAKIT MUSKULOSKELETAL PEKERJAAN
1. Tandakan pilihan di bawah bahagian badan yang anda rasa sakit atau tidak selesa dan kemungkinan besar disebabkan oleh pekerjaan anda.
☐ Leher dan tengkuk ☐ Bahu ☐ Siku dan lengan ☐ Jari ☐ Pergelangan tangan dan lengan ☐ Peha ☐ Lutut ☐ Betis ☐ Bahagian atas belakang ☐ Buku lali ☐ Kaki
☐ Bahagian belakang bawah
2. Sejak bilakah kesakitan atau masalah anda sekarang bermula?
☐ 0-1 minggu [1] ☐ 1-2 minggu [2] ☐ 3-4 minggu [3] ☐ 4-5 minggu [4] ☐ 6-8 minggu [5] ☐ 9-11 minggu [6] ☐ 3-6 bulan [7] ☐ 6-9 bulan [8] ☐ 9-12 bulan [9] ☐ lebih setahun [10]
3. Berikan tahap bebanan anda untuk melakukan perkara seharian pada hari biasa.
Tidak membebankan Sedikit membebankan Sederhana membebankan Agak membebankan Sangat membebankan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap gangguan yang anda rasa akibat
kesakitan anda. Tiada Jarang- jarang Kadang-kadang Kerap Sepanjang masa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berapa peratus dalam sehari, anda perasan
anda mengalami kesakitan anda?
Tiada Jarang- jarang Kadang-kadang Kerap Sepanjang masa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap tekanan atau keresahan yang
anda rasa. Tiada tekanan Sedikit tekanan Sederhana tekanan Agak tertekan Sangat tertekan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Dalam masa 2-3 hari yang lepas, berikan tahap murung dan sedih yang anda
rasa. Tidak murung Sedikit murung Sederhana murung Agak murung Sangat murung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Pada pemikiran anda; apakah risiko kesakitan atau masalah yang anda alami sekarang, TIDAK akan bertambah baik.
Tidak berisiko Sedikit berisiko Sederhana berisiko Agak berisiko Sangat berisiko 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9.
Berikan markah terhadap kepuasan kehidupan anda sekarang. [10-x] Tidak puas Sedikit puas Sederhana puas Agak puas Sangat puas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1010. Aktiviti fizikal membuatkan kesakitan dan keadaan saya bertambah teruk. Tidak setuju Sedikit setuju Sederhana setuju Agak setuju Sangat setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11.Dengan keadaan masalah dan kesakitan saya sekarang, saya TIDAK sepatutnya
melakukan pekerjaan atau aktiviti harian biasa saya.
Tidak setuju Sedikit setuju Sederhana setuju Agak setuju Sangat setuju 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Saya boleh berjalan selama sejam, atau melibatkan diri dalam aktiviti rekreasi atau sukan yang ringan. [10-x]
Tidak sama
sekali Sedikit Sederhana Agak
Sepenuhnya normal
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. Saya menguruskan sendiri aktiviti harian dan aktiviti sosial saya. Contohnya membeli-belah atau memandu, atau bertemu rakan. [10-x]
Tidak sama
sekali Sedikit Sederhana Agak
Sepenuhnya normal
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nota bahagian vi: skor soalan adalah 0-10, kecuali 9,12 & 13 dimana skor ialah 10-x
