UPDATE IMPLEMENTASI COB

Jakarta, 25 Juni 2015

UPDATE IMPLEMENTASI

COB

AGENDA

I

•

REGULASI

II

•

SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV

•

PERUBAHAN SKEMA

UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL

NASIONAL

Pasal 23 ayat 4

Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.

Penjelasan Pasal 23 ayat 4

Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti

asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

www.bpjs-kesehatan.go.id

(021) 500 400

Perpres No 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 24

Peserta yang menginginkan

kelas

perawatan yang lebih tinggi

dari

pada haknya, dapat meningkatkan

haknya

dengan mengikuti asuransi

kesehatan

tambahan

,

atau

membayar sendiri selisih antara biaya

yang dijamin oleh BPJS Kesehatan

dengan biaya yang harus dibayar

akibat peningkatan kelas perawatan.

Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

BAB VI

KOORDINASI MANFAAT Pasal 27

(1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti

program asuransi kesehatan tambahan.

(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.

Perpres No 111 Tahun 2013

Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Pasal 27 B

Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Pasal 28

Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BOJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya.

Pelayanan Kesehatan yang

Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan

di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam

keadaan darurat;

c.

pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan

kecelakaan kerja

terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja

atau hubungan kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program

kecelakaan lalu lintas

yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan

kecelakaan lalu lintas.

e.

…..

www.bpjs-kesehatan.go.id

Perpres No 111 Tahun 2013, Pasal 25

AGENDA

I

•

REGULASI

II

•

SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV

•

PERUBAHAN SKEMA

Program

JKN / KIS

Perusahaan

Asuransi

Komersial

Individu

Program JKN bagi Peserta JKN dan Peserta JKN yang mempunyai AKT

mempunyai iuran yang sama sehingga manfaat sama, AKT menyesuaikan

dengan membuat variasi produk yang sejalan dengan JKN.

BAPEL/JPK

TPA/ASO*

Satu Produk JKN / KIS vs Ratusan

Jaminan Kesehatan Tambahan

www.bpjs-kesehatan.go.id

*TPA=Third Party Administration

ASO=Administration Service Only

JKN / KIS

Pelkes

Tingkat

Pertama

Pelkes

Tingkat

Lanjutan

Pelkes lain

yang

ditetapkan

menteri

Asuransi

Kesehatan

Tambahan

(AKT)

Kenaikan

kelas, selisih

alat bantu

kesehatan,

pelayanan

kesehatan lain

yang tidak

dijamin

Konsep COB

www.bpjs-kesehatan.go.id

Biaya Pelayanan Kesehatan terus

mengalami kenaikkan

KEBIJAKAN COB

COB

Faskes

(1.754)

Non Faskes

(11)

Koordinasi Manfaat/COB BPJS Kesehatan

1. Kenaikan Kelas Rawat 2. Alat Bantu Kesehatan

3. Hal-hal yang tidak

dijamin

1. RS Tertentu

2. RITL (sesuai & naik

kelas) dan UGD

3. Sistem Berjenjang

PENAMBAHAN

COB

Pertanyaan

: Apa

perbedaan

Asuransi Kesehatan Tambahan

yang

bekerjasama dan tidak bekerjasama

dengan BPJS Kesehatan?

www.bpjs-kesehatan.go.id

COB

PKS

Faskes

(1.771)

Non Faskes

(11)

Tidak PKS

Faskes

(1.771)

Biaya Pelayanan Kesehatan terus

mengalami kenaikkan

1 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR BELUM KERJASAMA

2 RS PREMIER BINTARO BELUM KERJASAMA

3 RS SILOAM KEBON JERUK BELUM KERJASAMA

4 RS MITRA KEMAYORAN BELUM KERJASAMA

5 RS MMC BELUM KERJASAMA

6 RS PONDOK INDAH BELUM KERJASAMA

7 RS PREMIER JATINEGARA BELUM KERJASAMA

8 RS PANTAI INDAH KAPUK BELUM KERJASAMA

9 RSU PURI CINERE BELUM KERJASAMA

10 RS "JIH" BELUM KERJASAMA

11 RS PREMIER SURABAYA BELUM KERJASAMA

12 RS SILOAM BALI PKS TMT 28 Desember 2014

13 RS SILOAM MAKASAR PKS TMT 7 Januari 2015

14 RS SILOAM MANADO PKS TMT 1 Oktober 2014

15 RS EKA HOSPITAL PEKAN BARU PKS TMT 1 Januari 2015

16 RS AWAL BROS (GLOBAL MEDIKA) TANGERANG PKS TMT 1 Januari 2014

17 RS SILOAM BALIKPAPAN PKS TMT 13 Oktober 2014

18 RS URIP SUMORHAJO LAMPUNG PKS TMT 16 Desember 2014

19 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG PKS TMT 1 Januari 2014

20 RS PERMATA BUNDA PKS TMT 1 Februari 2015

NO NON FASKES COB KETERANGAN

DAFTAR NON FASKES COB

Biaya Pelayanan Kesehatan terus

mengalami kenaikkan

DAFTAR ASURANSI KERJASAMA (52 AKT)

1 PT Asuransi Sinar Mas 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 2 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 2 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri

3 PT Lippo General Insurance 3 PT Axa Financial Indonesia

4 PT Arthagraha General Insurance 4 PT Axa Mandiri Financial Service 5 PT Asuransi Astra Buana 5 PT Avrist Assurance

6 PT Asuransi Umum Mega 6 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 7 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 7 PT Asuransi Takaful Keluarga

8 PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia 8 PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 9 PT Asuansi Multi Artha Guna Tbk 9 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG 10 PT Asuransi Central Asia 10 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 11 PT Bosowa Asuransi 11 PT AIA Financial

12 PT Asuransi Indrapura 12 PT Asuransi Jiwa Recapital

13 PT Asuransi Bintang Tbk 13 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 14 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 14 PT Astra Aviva Life

15 PT Asuransi Bangun Askrida 15 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 16 PT Asuransi Axa Indonesia 16 PT Equity Life Indonesia

17 PT Citra International Underwriters 17 PT Great Eastern Life Indonesia 18 PT Asuransi Reliance Indonesia 18 PT MNC Life Indonesia

19 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 19 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha 20 PT Asuransi Adira Dinamika 20 PT Tokio Marine Life Insurance Indonesia 21 PT Pan Pacific Insurance 21 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 22 PT Asuransi Samsung Tugu 22 PT ACE Life Insurance

23 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967 23 PT Hanwa Life Insurance Indonesia 24 PT Victoria Insurance 24 PT Kresna Life

25 PT Asuransi Ramayana 25 PT BNI Life Insurance

26 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 27 PT AJB Bumiputera 1912

AAUI AAJI

Biaya Pelayanan Kesehatan terus

mengalami kenaikkan

PESERTA COB sd MEI 2015

NO

NAMA ASKOM

JUMLAH JIWA

1 INHEALTH

24,212

2 RELIANCE

4,293

3 ALLIANZ

106

4 ADISARANA WANAARTHA

459

29,070

TOTAL

AGENDA

I

•

REGULASI

II

•

SKEMA COB & IMPLEMENTASI

IV

•

PERUBAHAN SKEMA

Biaya Pelayanan Kesehatan terus

mengalami kenaikkan

PERTEMUAN DENGAN APINDO (TINDAK

LANJUT MOU)

NO KATEGORI USULAN APINDO RESPON BPJS Kesehatan

a. RJTP Tidak Berlaku COB b. RITP Tidak Berlaku COB c. RJTL Tidak Berlaku COB

d. RITL diatas hak kelas peserta berlaku COB

e. Poli Eksekutif Berlaku COB Sepakat, menunggu regulasi yaitu pengaturan tentang klinik rawat jalan eksekutif (Definisi, kriteria, penetapan dll)

2 Pada Non Faskes COB Seluruh Rumah Sakit yang tidak bekerjasama dapat menjadi Non Faskes COB

Sepakat melakukan penambahan 13 Rumah Sakit menjadi Non Faskes COB berdasarkan usulan Asosiasi

3 Asal Rujukan Rujukan dari Non FKTP & FKRTL BPJS Kesehatan dapat diakui sebagai proses rujukan berjenjang untuk RITL Non Faskes COB

BPJS Kesehatan bersedia melakukan kerjasama Faskes tingkat pertama yang bekerjasama Asuransi Kesehatan Tambahan

Asuransi Kesehatan Tambahan Sepakat

BU Swakelola/Self Insured Melalui kerjasama Faskes BU menjadi Faskes BPJS Kesehatan yang dapat digunakan Peserta dari BU tsb

5 Koordinasi Kepesertaan Pendaftaran BU menjadi Peserta BPJS Kesehatan dapat melalui Asuransi Kesehatan Tambahan

Sepakat

1 Pada Faskes BPJS Kesehatan Sepakat

1. Berdasarkan usulan dari asuransi

2. Terlampir daftar RS yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebanyak

307

dengan rekapan sebagai berikut :

USULAN NON FASKES DARI ASURANSI

3.

Dari total 307 usulan RS yang belum bekerjasama didapatkan sd bulan April

2015 sebanyak

111

usulan tersebut sudah menjadi

Faskes BPJS Kesehatan.

4.

RS Type B yang belum bekerjasama

15

RS, dimana 2 (RS Premiere Jatinegara

dan RS Puri Cinere) diantaranya merupakan Non Faskes COB.

5.

Untuk memenuhi kebutuhan Top Up peserta COB maka kami menyepakati 13

RS rujukan tipe B sesuai usulan untuk dapat di COB.

6.

Penambahan RS tersebut selanjutnya akan dimasukkan ke dalam addendum

perjanjian kerja sama koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan

masing-masing asuransi kesehatan tambahan.

A B C D

RS yang belum PKS 15 42 139 196 RS yang sudah PKS 5 16 55 35 111

T O T A L 5 31 97 174 307

Rumah Sakit Type B usulan asosiasi adalah sebagai berikut :

USULAN NON FASKES TYPE B DARI AAJI

NO

NAMA RS

ALAMAT

KOTA

KELAS

RS

KETERANGAN

1 RS Meilia Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Jakarta Timur B Belum Bekerja Sama 2 RS Awal Bros Bekasi Jl. KH Noer Ali Kav 17-18 Kalimalang Bekasi B Belum Bekerja Sama 3 RS Mitra Keluarga Depok Jl. Margonda Raya, Pancoran Mas Depok B Belum Bekerja Sama 4 RS ST Antonius Jl. KHW. Hasyim No.249, Pontianak Pontianak B Belum Bekerja Sama 5 RS Santa Maria Jln. Ahmad Yani No. 68 Rt/Rw 001/001 Kel.Pulau Karam Kec. Sukajadi Pekanbaru B Belum Bekerja Sama 6 RS Catherine Booth Jl. Arief Rate No.15 Makassar Makasar B Belum Bekerja Sama 7 RS Columbia Asia Medan Jl. Listrik No.2A Medan. Medan B Belum Bekerja Sama 8 RS Ciputra Hospital JL. Citra Raya Boulevard Blok V 00/08 Sektor 3,4 Tangerang B Belum Bekerja Sama 9 RS Eka Hospital Central Business District, LOT IX BSD City, Tangerang Tangerang B Belum Bekerja Sama 10 RS JEC Menteng JL. Cik Ditiro No. 46, Jakarta Pusat Jakarta Pusat B Belum Bekerja Sama 11 RS Mata AINI JL. HR Rasuna Said Jakarta, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama 12 RS Mayapada JL. Lebak Bulus 1 Kav. 29 Cilandak Barat, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama 13 RS Pusat Pertamina JL.Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan Jakarta Selatan B Belum Bekerja Sama

SKEMA COB

BPJS Kesehatan Asuransi Kesehatan Tambahan a. Faskes BPJSK Standar + -b. Non Faskes BPJSK Standar - + a. Faskes BPJSK Standar + -b. Non Faskes BPJSK Standar - +

Standar + -Poli Eksekutif - + Standar - + Poli Eksekutif - + Standar - + Poli Eksekutif - + Standar +

-Naik Kelas Perawatan + + Standar (Sesuai Hak Kelas) + + Naik Kelas Perawatan + +

Standar - +

Naik Kelas Perawatan - +

No Pelayanan Jenis Faskes Kelas Perawatan

Penanggung Biaya c. Non Faskes BPJSK 1 2 3 4 RJTP RITP RJTL RITL a. Faskes BPJSK b. Non Faskes COB c. Non Faskes BPJSK a. Faskes BPJSK b. Non Faskes COB

Rumah Sakit Non Faskes COB :

JUMLAH TOTAL NON FASKES COB

No Nama RS Kab/Kota

1 RS Mitra Keluarga Bekasi Bekasi 2 RSU Puri Cinere Depok 3 RS Siloam Kebon Jeruk Jakarta Barat 4 RS Mitra Kemayoran Jakarta Pusat 5 RS Pondok Indah Jakarta Selatan 6 RS MMC Jakarta Selatan 7 RS Mitra Internasional Jakarta Timur 8 RS Pantai Indah Kapuk Jakarta Utara 9 RS JIH Sleman 10 RS Premier Surabaya Surabaya

11 RS Premier Bintaro Tangerang Selatan

Penambahan Per 1 Juli 2015

12 RS Meilia Jakarta Timur 13 RS Awal Bros Bekasi Bekasi

14 RS Mitra Keluarga Depok Depok 15 RS ST Antonius Pontianak 16 RS Santa Maria Pekanbaru 17 RS Catherine Booth Makasar 18 RS Columbia Asia Medan Medan 19 RS Ciputra Hospital Tangerang 20 RS Eka Hospital Tangerang 21 RS JEC Menteng Jakarta Pusat 22 RS Mata AINI Jakarta Selatan 23 RS Mayapada Jakarta Selatan 24 RS Pusat Pertamina Jakarta Selatan

SKEMA PEMBAYARAN NON FASKES COB

a. Askom pembayar pertama

b. BPJSK pembayar kedua

c.

BPJSK membayar maksimal sesuai

tariff INA CBG type C

d. PKS Pelkes antara Askom dengan

Non Faskes COB

Alur : RS



Askom



BPJSK

PKS antara Askom dan Non Faskes COB (Bipartie)

BPJSK

ASKOM

Non Faskes

COB

PKS

22

Untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berupa klinik /dokter praktek perorangan yang bekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan namun belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka :

a. BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan klinik atau dokter keluarga yang sudah bekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan sesuai dengan kriteria minimal dan memiliki kompetensi dokter layanan primer.

b. Untuk menjaga mutu pelayanan, maka dimungkinkan bagi klinik / dokter praktek perorangan yang menginginkan kerjasama tertutup (khusus bagi peserta tertentu) dimungkinkan dengan syarat :

1. Jumlah dokter dan peserta terdaftar sudah maksimal ketentuan, atau 2. Letak FKTP terlokalisir dan tidak dapat diakses peserta umum, atau

3. Permintaan dari klinik/dokter praktek perorangan karena keterbatasan kemampuan dan sumber daya sarana sehingga hanya dimungkinkan untuk badan usaha tertentu.

RENCANA KERJA

NO KEGIATAN

RENCANA KERJA

MEI JUNI JULI

III IV I II III IV I II III IV

1 Surat Direktur Pelayanan kepada DJSN kepada : a. Menteri Kesehatan RI b. Direktur Utama BPJS Kesehatan c. Kepala P2JK Kemenkes RI d . Ketua Apindo

2 SE Direktur Pelayanan tentang Kebijakan COB ditujukan kepada :

a. BPJS Kesehatan

b. Asuransi Kesehatan Tambahan 3 Pembuatan Kode Faskes COB

(Bersurat ke Divre & KC) 4 Pembuatan Addendum PKS 5 Cetak Addendum PKS (52 AKT) 6

Proses Tanda Tangan Addendum PKS