SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE

(1)

Panitia Seleksi Calon Dekan Periode : 2008 - 2012

Fakultas Kesehatan Masyarakat - Universitas Indonesia

(Formulir 1)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI

DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Unit Kerja/Perusahaan : ... Pangkat/Jabatan : ... Nomor K T P : ... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia untuk masa jabatan 2008-2012 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk didiskualifikasikan dari proses seleksi.

Depok, ...2008 Yang membuat pernyataan

Materai

(2)

(Formulir 2)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ... Tempat/Tanggal Lahir : ... Agama : ... Pekerjaan : ... Unit Kerja/Perusahaan : ... Pangkat/Jabatan : ... Nomor K T P : ... Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan Tindak Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu pelaksanaan tugas kedekanan;

2. Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik. Jika saya sedang menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas kedekanan saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, saya tidak akan menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik; dan

3. Apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk bekerja secara penuh waktu dan tidak akan merangkap jabatan lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum.

Depok,... 2008 Yang membuat pernyataan

Materai

(3)

(Formulir 3)

DATA ALAMAT LENGKAP CALON DEKAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

1. Nama calon : ... 2. Alamat Rumah : ... No. Telp :... No. Fax : ... 3. Alamat Kantor : ... ... No. Telp : ... No. Fax : ... 4. No. Hp : ... 5. E-mail : ...

(4)

(Formulir 4)

CURRICULUM VITAE

CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

(1) Data Pribadi

Nama Lengkap : ... Nomor KTP : ... Pekerjaan : ... Unit Kerja : ...

Jabatan saat ini : ………

Tempat/ Tgl lahir : ... Jenis Kelamin : ... Status Perkawinan : ... Nama Istri : ... Nama Anak : ... Agama : ... Alamat Kantor : ... Alamat Rumah : ... Orang Tua : Ayah : ... Ibu : ...

(2) Riwayat Pendidikan Formal

No Tahun/Periode Institusi,Lokasi Ijazah/Gelar

1 2 . . ds

(3) Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus Tambahan No Tahun/Pe riode Jenis Pendidikan/Pelatihan/ Kursus Tambahan Penyelenggara 1 2 . . dst (4) Riwayat Pekerjaan/Jabatan No Tahun/ Periode Perusahaan/Institusi Jabatan 1 2 . .

(5)

dst

(5) Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi Profesi

No Periode Organisasi Profesi Jabatan

1 2 . . dst (6) Pengalaman Mengajar

No. Tahun Mata Kuliah Strata,Institusi,Lokasi

1 2 . . dst (7) Kegiatan Penelitian

No Tahun Posisi Topik Sponsor

1 2 . . dst

(8) Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop ( Internasional / Nasional )

No Tahun Posisi, Nama Forum, Lokasi

1 2 . . dst (9) DaFKMar Publikasi No Tahun Penulis (Author/s) Topik Penerbit 1 2 . . dst

(10) Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial

No Tahun Posisi Jenis Kegiatan, Lokasi

1 2 . . dst

(6)

(11) Penghargaan/Grants

No Nama Penghargaan, Diberikan Oleh Tahun

1 2 . . dst Depok,………..2008 Yang membuat pernyataan

(7)

(Formulir 5)

PETUNJUK PEMBUATAN CURRICULUM VITAE SINGKAT

CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

NAMA CALON DEKAN

Da t a Pr i b a d i

Nama :

Tempat / Tgl. Lahir :

Alamat :

Pe n d i d i k a n

Pendidikan Perguruan Tinggi Tahun

S1 S2 S3 Vi s i da n Mi s i Pr o g r a m Ke r j a Ut a m a Pe n g a l a m a n Ma n a j e r i a l Foto Calon Dekan

“ JARGON PEMILIHAN”

(8)

(Formulir 6)

PETUNJUK PENULISAN MAKALAH CALON DEKAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008-2012

1. Membuat makalahJudul Bebas dan Tema yang sesuai dengan Visi dan Misi yang ada di Renstra UI, yang mencakup :

a. Visi dan Misi , apa yang seharusnya dicapai dan bagaimana mencapainya b. Motivasi saya menjadi Dekan FKMUI

c. Mengapa saya merupakan kandidat Dekan FKMUI yang tepat untuk 4 tahun mendatang

d. Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan

2. Makalah di buat maksimum 10 halaman ukuran kuarto ; 1,5 spasi ; Times New Roman 12 point ; Margin 2 cm dari setiap sisi

(9)

(Formulir 7)

TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

No. KTP/ID : ………

Dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 2008 – 2012 untuk calon :

Nama : ………

Alamat : ………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :

DOKUMEN UNIVERSITAS

NO. DOKUMEN Y/T

1 PENJELASAN DAN PERSYARATAN RINCI BAGI PESERTA PEMILIHAN

DEKAN FAKULTAS DALAM LINGKUNGAN UI

2 PP. No. 152 TAHUN 2000

3 ART-UI

4 RENSTRA UI

5 PROFIL UI

6 HIGHER EDUCATION LONG TERM STRATEGY

7 SK MWA No.2 TAHUN 2003

DOKUMEN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UI

1 LAPORAN TAHUNAN FAKULTAS

2 BUKU PANDUAN AKADEMIK FAKULTAS

(10)

FORMULIR DATA CALON DEKAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA

NO. FORMULIR KETERANGAN Y/T

1 FORMULIR 1 Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan

FKMUI

2 FORMULIR 2 Surat Pernyataan

3 FORMULIR 3 Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012

4 FORMULIR 4 Format Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI

5 FORMULIR 5 Petunjuk Pembuatan CV Singkat Calon Dekan FKUI

6 FORMULIR 6 Petunjuk Penulisan Makalah Calon Dekan FKMUI

7 FORMULIR 7 Tanda Pengambilan Dokumen

8 FORMULIR 8 Tanda Penyerahan Dokumen

DOKUMEN BERIKUT HANYA UNTUK DIBACA DI RUANG SEKRETARIAT PANITIA GEDUNG PUSAT ADMINISTRASI UI Lantai 8

NO. KETERANGAN Y/T

1 LAKIP UI

4 SK REKTOR No.634/SK/R/UI/2003

Waktu pengambilan dokumen :

Hari : ………

Tanggal : ………

Pukul : ………

……….., ….. 2008 Yang mengambil, Tertanda

(11)

(Formulir 8)

TANDA PENYERAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 2008 – 2012 untuk calon :

Nama : ………

Alamat : ………

Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut :

1 Formulir 1 : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FKMUI 2 Formulir 2 : Surat Pernyataan

3 Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 4 Formulir 4 : Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012

5 Formulir 5 : Curriculum Vitae Singkat Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012 6 Makalah Calon Dekan FKMUI 2008 - 2012

7 Foto copy KTP

8 Foto copy Ijazah S3

9 Surat Keterangan Kesehatan Sehat Dari Dokter

10 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 10 lembar Poscard 3R Waktu penyerahan dokumen :

Hari : ………

Tanggal : ………

Pukul : ………

………, ….. ………. 2008

Yang menerima Yang menyerahkan

(12)

PENJELASAN

PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGI CALON DEKAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 2008 – 2012

1. Mengambil berkas Calon Dekan, sesuaiFormulir 6.

2. Bersedia dicalonkan sebagai Dekan, yang ditunjukkan dengan mengisiFormulir 1.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

3. Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional, siap bekerja penuh waktu sebagai Dekan yang ditunjukkan dengan mengisiFormulir 2.

Surat pernyataan terlampir dengan materai

4. Data Alamat Lengkap Calon Dekan (Alamat rumah, alamat kantor, telp, fax, no.HP dan e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisiFormulir 3.

Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKM-UI dengan format terlampir.

5. Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 4 lembar ukuran 4x6 cm (terbaru) serta 10 lembar ukuan Poscard 3R, yang ditunjukkan dengan mengisi

Formulir 4.Curriculum Vitae dengan susunan sesuai dengan format CV terlampir 6. Menyerahkan Curriculum Vitae Singkat dan pasfoto berwarna yang ditunjukkan

dengan mengisiFormulir 5.

7. Warga negara Indonesia ditunjukkan dengan fotokopi KTP yang masih berlaku. 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang.

9. Fotokopi ijazah (legalisir) Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI. * Untuk ijazah S3 lulusan luar negeri, ada legalisasi dari Ditjen DIKTI

Depdiknas RI

10. Membuat makalah, sesuai dengan ketentuan padaFormulir 6.

11. Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan padaFormulir 8. Catatan : Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan

(13)

TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN

a. Urutan pemberkasan

Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut : 1. Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir 1)

2. Surat pernyataan (Formulir 2) 3. Data alamat (Formulir 3) 4. Curriculum Vitae (Formulir 4)

5. Curriculum Vitae Singkat (Formulir 5) 6. Makalah ((Formulir 6)

7. Tanda pengambilan dokumen (Formulir 7) 8. Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8) 9. Fotokopi KTP

10. Fotokopi Ijazah S3

11. Surat Keterangan sehat dari Dokter

12. 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 10 lembar Poscard 3R

b. Cara pembundelan berkas pencalonan

Seluruh set berkas pencalonan dibundel dengan spiral memakai cover kertas karton manila dan dibubuhi nama di sudut kanan atas cover

c. Jumlah copy yang harus diserahkan

Untuk pencalonan ini harus diserahkan 1 asli yang terdapat materai dan 15 (lima belas) set berkas yang masing-masing isinya sama. Kesemua berkas tersebut selengkapnya harus diterima panitia tanggal 6 Maret 2008 pukul:

14.00 WIB.

Jika dibutuhkan informasi lainnya, dapat menghubungi langsung Sekretariat pada jam kerja.

Alamat:

Sekretariat Panitia Seleksi Calon Dekan (PSCD) UI

d/a. Direktorat Pembinaan Sumber Daya Manusia Universitas Indonesia Gedung Pusat Administrasi UI, lantai VIII, Kampus UI Depok 16424, Telp.(021) 7867222 ext. 100803; Telp./Fax (021) 78849063