BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Manajamen adalah suatu upacara kegiatan untuk mengarahkan, mengkoordinasi, mengarahkan dan mengawasi dalam mencapai tujuan bersama dalam sebuah organisasi. Manajemen keperawatan adalah upaya staf keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan, pengobatan, dan rasa aman kepada pasien, keluarga, serta masyarakat. Manajemen sangat penting diterapkan di dalam ruangan agar semua kegiatan tertata rapi dan terarah, sehingga tujuan dapat dicapai bersama, yaitu menciptakan suasana yang aman dan nyaman baik kepada sesama staf keperawatan maupun pasien.
Dalam pelaksanaan manajemen terdapat model praktik keperawatan professional yang di dalamnya terdapat kegiatan ronde keperawatan. Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan dimana perawat primer dan perawat asosiet bekerja sama untuk menyelesaikan masalah klien, dan klien dilibatkan secara langsung dalam proses penyelesaian masalah tersebut.
Ronde keperawatan diperlukan agar masalah klien dapat teratasi dengan baik, sehingga semua kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi. Perawat professional harus dapat menerapkan ronde keperawatan, sehingga role play tentang ronde keperawatan ini sangat perlu dilakukan agar perawat paham mengenai ronde keperawatan dan dapat mengaplikasikannya saat bekerja. Adapun kriteria klien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan sebagai berikut : mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan : pasien dengan kasus baru atau langka dan metode yang dipakai adalah diskusi
B. Tujuan
1. Menumbuhkan cara berpikir secara kritis.
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari masalah klien.
3. Meningkatkan validitas data klien. 4. Menilai kemampuan justifikasi.
5. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja.
BAB II
LANDASAN TEORI A. Anatami dan Fisiologi
1. Anatomi
2. Fisiologis
a. Organ-organ pernafasan 1) Hidung
Merupakan saluran udara pertama yang mempunyai 2 lubang, dipisahkan oleh sekat hidung. Di dalamnya terdapat bulu-bulu yang berfungsi untuk menyaring dan menghangatkan udara (Mutaqqin, 2009).
2) Faring
yang berfungsi menutup laring pada waktu menelan makanan (Mutaqqin, 2009).
3) Laring (pangkal tenggorok)
Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan suara terletak di depan bagian faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk ke dalam trakea di bawahnya (Mutaqqin, 2009).
4) Trakea (batang tenggorok)
Merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16-20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berbentuk seperti kuku kuda (huruf C). Sebelah dalam diliputi oleh sel bersilia yang berfungsi untuk mengeluarkan benda-benda asing yang masuk bersama-sama dengan udara pernafasan. Percabangan trakea menjadi bronkus kiri dan kanan disebut karina (Mutaqqin, 2009).
5) Bronkus (cabang tenggorokan)
Merupakan lanjutan dari trakea yang terdiri dari 2 buah pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V (Mutaqqin, 2009).
6) Paru-paru
Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembung-gelembung hawa (alveoli). Alveoli ini terdiri dari sel-sel epitel dan endotel. Jika dibentangkan luas permukaannya 90 meter persegi, pada lapisan inilah terjadi pertukaran udara
(Mutaqqin, 2009).
b. Fisiologis pernafasan
untuk dibuang, menghangatkan dan melembabkan udara. Pada dasarnya sistem pernafasan terdiri dari suatu rangkaian saluran udara yang menghangatkan udara luar agar bersentuhan dengan membran kapiler alveoli. Terdapat beberapa mekanisme yang berperan memasukkan udara ke dalam paru-paru sehingga pertukaran gas dapat berlangsung. Fungsi mekanis pergerakan udara masuk dan keluar dari paru-paru disebut sebagai ventilasi atau bernapas. Kemudian adanya pemindahan O2 dan CO2 yang melintasi membran alveolus-kapiler yang disebut dengan difusi sedangkan pemindahan oksigen dan karbondioksida antara kapiler-kapiler dan sel-sel tubuh yang disebut dengan perfusi atau pernapasan internal (Mutaqqin, 2009).
Proses pernafasan :
Proses bernafas terdiri dari menarik dan mengeluarkan nafas. Satu kali bernafas adalah satu kali inspirasi dan satu kali ekspirasi. Bernafas diatur oleh otot-otot pernafasan yang terletak pada sumsum penyambung (medulla oblongata). Inspirasi terjadi bila muskulus diafragma telah dapat rangsangan dari nervus prenikus lalu mengkerut datar. Ekspirasi terjadi pada saat otot-otot mengendor dan rongga dada mengecil. Proses pernafasan ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.
alveolus-alveolus dan reaksi kimia, fisik dari oksigen dan karbondioksida dengan darah. Stadium akhir yaitu respirasi sel dimana metabolit dioksida untuk mendapatkan energi dan karbon dioksida yang terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel akan dikeluarkan oleh paru-paru (Mutaqqin, 2009).
B. Konsep Penyakit 1. Konsep PPOK a. Pengertian
Cronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) atau Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah sekresi mukoid bronchial yang bertambah secara menetap disertai dengan kecenderungan terjadinya insfeksi yang berulang dan penyempitan saluran nafas , batuk produktif selama 3 bulan bahkan dalam jangka waktu 2 tahun berturut-turut (Ovedoff, 2002).
Cronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) adalah suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai dengan obstruksi aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya (Price and Wilson,2005).
PPOK adalah merupakan kondisi ireversibel yang berkaiatan dengan dispnea saat aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru (Bruner and Suddarth, 2005).
b. Etiologi
Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko munculnya COPD adalah :
1) Kebiasaan merokok
2) Polusi udara
3) Paparan debu, asap, dan gas-gas kimiawi akibat kerja. 4) Riwayat infeksi saluran nafas.
Faktor penyebab dan faktor resiko yang paling utama bagi penderita PPOK atau kondisi yang secara bersama membangkitkan penderita penyakit PPOK, yaitu:
1) Usia semakin bertambah faktor resiko semakin tinggi. 2) Jenis kelamin pria lebih beresiko dibanding wanita 3) Merokok
4) Berkurangnya fungsi paru-paru, bahkan pada saat gejala penyakit tidak dirasakan.
5) Keterbukaan terhadap berbagai polusi, seperti asap rokok dan debu
6) Polusi udara
7) Infeksi sistem pernafasan akut, seperti peunomia dan bronkitus 8) Asma episodik, orang dengan kondisi ini beresiko mendapat
penyakit paru obstuksi kronik.
9) Kurangnya alfa anti tripsin. Ini merupakan kekurangan suatu enzim yang normalnya melindungi paru-paru dari kerusakan peradangan orang yang kekurangan enzim ini dapat terkena empisema pada usia yang relatif muda, walau pun tidak merokok.
c. Klasifikasi
Penyakit yang termasuk dalam kelompok penyakit paru obstruksi kronik adalah sebagai berikut:
1) Bronkitis kronik
Bronkitis merupakan definisi klinis batuk-batuk hampir setiap hari disertai pengeluaran dahak, sekurang-kuranganya 3 bulan dalam satu tahun dan terjadi paling sedikit selama 2 tahun berturut-turut.
2) Emfisema paru
Emfisema paru merupakan suatu definisi anatomik, yaitu suatu perubahan anatomik paru yang ditandai dengan melebarnya secara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminalis, yang disertai kerusakan dinding alveolus.
3) Asma
jenis rangsangan.Keadaan ini bermanifestasi sebagai penyempitan saluran-saluran napas secara periodic dan reversible akibat bronkospasme.
4) Bronkiektasis
Bronkiektasis adalah dilastasi bronkus dan bronkiolus kronik yan mungkin disebabkan oleh berbagai kondisi, termasuk infeksi paru dan obstruksi bronkus, aspirasi benda asing, muntahan, atau benda-benda dari saluran pernapasan atas, dan tekanan terhadap tumor, pembuluh darah yang berdilatasi dan pembesaran nodus limfe.
d. Tanda dan Gejala
Berdasarkan Brunner & Suddarth (2005) adalah sebagai berikut : 1) Batuk produktif, kronis pada bulan-bulan musim dingin. 2) Batuk kronik dan pembentukan sputum purulen dalam jumlah
yang sangat banyak 3) Dispnea
4) Nafas pendek dan cepat (Takipnea) 5) Anoreksia
6) Penurunan berat badan dan kelemahan 7) Takikardia, berkeringat
8) Hipoksia, sesak dalam dada.
terhadap kualitas hidup digunakan ukuran sesak napas sesuai skala sesak menurut British Medical Research Council (MRC) (GOLD, 2009).
Tabel 1-2 : Skala nyeri
Skala Sesak Keluhan Sesak Berkaitan dengan Aktivitas 1 Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat 2 Sesak mulai timbul jika berjalan cepat atau naik
tangga 1 tingkat
3 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak
4 Sesak timbul jika berjalan 100 meter atau setelah beberapa menit
5 Sesak bila mandi atau berpakaian e. Patofisiologi
Patofisiologi menurut Brashers (2007), adalah :
Asap rokok, polusi udara dan terpapar alergen masuk ke jalan nafas dan mengiritasi saluran nafas. Karena iritasi yang konstan ini , kelenjar-kelenjar yang mensekresi lendir dan sel-sel goblet meningkat jumlahnya, fungsi silia menurun, dan lebih banyak lendir yang dihasilkan serta terjadi batuk, batuk dapat menetap selama kurang lebih 3 bulan berturut-turut. Sebagai akibatnya bronkhiolus menjadi menyempit, berkelok-kelok dan berobliterasi serta tersumbat karena metaplasia sel goblet dan berkurangnya elastisitas paru. Alveoli yang berdekatan dengan bronkhiolus dapat menjadi rusak dan membentuk fibrosis mengakibatkan fungsi makrofag alveolar yang berperan penting dalam menghancurkan partikel asing termasuk bakteri, pasien kemudian menjadi rentan terkena infeksi.
penurunan kapasitas vital, penurunan ventilasi, dan peningkatan rasio volume residual terhadap kapasitas total paru sehingga terjadi kerusakan campuran gas yang diinspirasi atau ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
Pertukaran gas yang terhalang biasanya terjadi sebagai akibat dari berkurangnya permukaan alveoli bagi pertukaran udara. Ketidakseimbangan ventilasi–perfusi ini menyebabkan hipoksemia atau menurunnya oksigenasi dalam darah. Keseimbangan normal antara ventilasi alveolar dan perfusi aliran darah kapiler pulmo menjadi terganggu. Dalam kondisi seperti ini, perfusi menurun dan ventilasi tetap sama. Saluran pernafasan yang terhalang mukus kental atau bronkospasma menyebabkan penurunan ventilasi, akan tetapi perfusi akan tetap sama atau berkurang sedikit.
Berkurangnya permukaan alveoli bagi pertukaran udara menyebabkan perubahan pada pertukaran oksigen dan karbondioksida. Obstruksi jalan nafas yang diakibatkan oleh semua perubahan patologis yang meningkatkan resisten jalan nafas dapat merusak kemampuan paru-paru untuk melakukan pertukaran oksigen atau karbondioksida. Akibatnya kadar oksigen menurun dan kadar karbondioksida meningkat. Metabolisme menjadi terhambat karena kurangnya pasokan oksigen ke jaringan tubuh, tubuh melakukan metabolisme anaerob yang mengakibatkan produksi ATP menurun dan menyebabkan defisit energi. Akibatnya pasien lemah dan energi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi juga menjadi berkurang yang dapat menyebabkan anoreksia.
f. Manajemen Medik
1) Pencegahan : Mencegah kebiasaan merokok, infeksi, dan polusi udara 2) Terapi eksaserbasi akut di lakukan dengan :
4x0.56/hari Augmentin (amoksilin dan asam klavulanat) dapat diberikan jika kuman penyebab infeksinya adalah H. Influenza dan B. Cacarhalis yang memproduksi B. Laktamase Pemberiam antibiotik seperti kotrimaksasol, amoksisilin, atau doksisiklin pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti mempercepat penyembuhan dan membantu mempercepat kenaikan peak flow rate. Namun hanya dalam 7-10 hari selama periode eksaserbasi. Bila terdapat infeksi sekunder atau tanda-tanda pneumonia, maka dianjurkan antibiotik yang kuat. 3) Terapi oksigen diberikan jika terdapata kegagalan pernapasan karena
hiperkapnia dan berkurangnya sensitivitas terhadap CO2.
4) Fisioterapi membantu pasien untuk mengelurakan sputum dengan baik. 5) Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk di dalamnya golongan adrenergik b dan anti kolinergik. Pada pasien dapat diberikan salbutamol 5 mg dan atau ipratopium bromida 250 mg diberikan tiap 6 jam dengan nebulizer atau aminofilin 0,25 - 0,56 IV secara perlahan.
6) Terapi jangka panjang di lakukan :
a) Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 4x0,25-0,5/hari dapat menurunkan kejadian eksaserbasi akut
b) Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran napas tiap pasien maka sebelum pemberian obat ini dibutuhkan pemeriksaan obyektif dari fungsi faal paru
c) Fisioterapi
d) Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik e) Mukolitik dan ekspektoran
f) Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal napas tipe II dengan PaO2 (7,3 Pa (55 MMHg)
g) Rehabilitasi, pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa sendiri dan terisolasi, untuk itu perlu kegiatan sosialisasi agar terhindar dari depresi.
Hipoksemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan nilai saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood, penurunan konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul cyanosis.
2) Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang muncul antara lain : nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
3) Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus, peningkatan rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa.Terbatasnya aliran udara akan meningkatkan kerja nafas dan timbulnya dyspnea.
4) Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobservasi terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali berhubungan dengan bronchitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini.
5) Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respiratory.
6) Status Asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma bronchial. Penyakit ini sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan seringkali tidak berespon terhadap therapi yang biasa diberikan. Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi vena leher seringkali terlihat.
h. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan radiologi
b) Pada emfisema paru, foto thoraks menunjukkan adanya overinflasi dengan gambaran diafragma yang rendah yang rendah dan datar, penciutan pembuluh darah pulmonal, dan penambahan corakan kedistal.
c) Pada asma bronkhial, foto thoraks menunjukkan kesan emphysematous, pembesaran jantung serta diafragma mendatar atau menurun.
2) Test fungsi paru :
a) Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP)
Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan atau VEP1/KVP (%). Obstruksi : % VEP1 (VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1% (VEP1/KVP) < 75 % - VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20% • Uji bronkodilator - Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak ada gunakan APE meter. Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8 hisapan, 15 – 20 menit kemudian dilihat perubahan nilai VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE < 20% nilai awal dan < 200 ml – Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil
b) Pemeriksaan gas darah. c) Pemeriksaan EKG
d) Pemeriksaan Laboratorium darah e) Uji provokasi bronkus
f) Pemeriksaan sputum
g) Pemeriksaan kadar IgE total dan IgE spesifik dalam sputum
2. Konsep TB Paru a. Pengertian
Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis paru (Mutaqqin, 2011).
Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 2011).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.
b. Etiologi
Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid).
Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007)
tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis.
Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer (ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer, yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan. Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium.
Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut.
Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain (Elizabeth J powh 2001)
a) Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif
b) Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi kartikoteroid atau terinfeksi HIV)
c) Pengguna obat-obat IV dan alkoholik d) Individu tanpa perawatan yang adekuat
e) Individu dengan gangguan medis seperti : DM, GGK, penyimpanan gizi
f) Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara, Amerika Latin Karibia)
g) Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik, penjara) h) Individu yang tinggal di daerah kumuh
i) Petugas kesehatan
Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan (Depkes, 2006).
Keluhan yang dirasakan pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak pasien ditemikan Tb paru tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Gejala tambahan yang sering dijumpai (Asril Bahar. 2001):
a) Demam
Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang dapat mencapai 40-41°C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya sehingga pasien merasa tidak pernah terbebas dari demam influenza ini.
b) Batuk/Batuk Darah
Terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Keterlibatan bronkus pada tiap penyakit tidaklah sama, maka mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah berminggu-minggu atau berbulan-bulan peradangan bermula. Keadaan yang adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. c) Sesak Napas
Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak napas. Sesak napas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. d) Nyeri Dada
pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
e) Malaise
Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia (tidak ada nafsu makan), badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, dan keringat pada malam hari tanpa aktivitas. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.
d. Komplikasi
Komplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI, 2013) :
a) Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.
b) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.
c) Bronkiektasis ( pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru.
d) Pneumotorak (adanya udara di dalam rongga pleura) spontan : kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.
e) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, ginjal dan sebagainya.
f) Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).
e. Phatofisiologi 1) Narasi
yang berasal dari orang yang terinfeksi. Saluran pencernaan merupakan tempat masuk utama jenis bovin, yang penyebarannya melalui susu yang terkontaminasi.
Tuberkulosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag, sedangkan limfosit (biasanya sel T) adalah sel imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini biasanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan di tempat infeksi oleh limfosit dan limfokinnya. Respon ini disebut sebagai reaksi hipersensitivitas (lambat).
hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain. Jenis penyebaran ini dikenal sebagai penyebaran limfohematogen, yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk kedalam sistem vaskular dan tersebar ke organ-organ tubuh.
f. Penatalaksanaan
1) Tujuan Pengobatan
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT.
2) Prinsip pengobatan
Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut:
a) OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. Jangan gunakan OAT tunggal (monoterapi) . Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT – KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan.
b) Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO)
c) Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan lanjutan.
a) Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
b) Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
c) Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2 bulan.
4) Tahap Lanjutan
a) Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama
b) Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah terjadinya kekambuhan
5) Jenis, sifat dan dosis OAT
6) Paduan OAT yang digunakan di Indonesia
Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan Tuberkulosis di Indonesia:
a) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
b) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3.
Disamping kedua kategori ini, disediakan paduan obat sisipan (HRZE)
d) Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT), sedangkan kategori anak sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak.
e) Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu tablet. Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket untuk satu pasien. f) Paket Kombipak, Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam
satu paket, yaitu Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol. Paduan OAT ini disediakan program untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT.Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket, dengan tujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas) pengobatan sampai selesai. Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan. g) KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB:
(1) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. (2) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan
resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep
(3) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.
C. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajan
a. Pengkajian Primer
A: Airway, mengecek jalan nafas dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal.
tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding dada.
C: Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan. D: Disability, mengecek status neurologis
E:Exposure, enviromental control, buka baju penderita tapi cegah hipotermia.
b. Pengkajian Skunder 1) Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan dan status ekonomi menengah kebawah dan satitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
2) Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini.Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong penderita untuk mencari pengonbatan. 3) Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.
4) Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.
5) Riwayat psikososial
penduduk dan pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain
6) Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak – desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal dirumah yang sumpek.
b) Pola nutrisi dan metabolik
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan menurun.
c) Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam miksi maupun defekasi
d) Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu aktivitas
e) Pola tidur dan istirahat
Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
f) Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit menular.
g) Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan pendengaran) tidak ada gangguan.
h) Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah karena kelemahan dan nyeri dada.
j) Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap pengobatan.
k) Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya aktifitas ibadah klien.
7) Pemeriksaan fisik
Berdasarkan sistem – sistem tubuh a) Sistem integument
Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor kulit menurun
b) Sistem pernapasan
Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik dijumpai (1) inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,
pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah. (2) Palpasi : Fremitus suara meningkat.
(3) Perkusi : Suara ketok redup.
(4) Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring.
c) Sistem pengindraan
Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada kelainan
d) Sistem kordiovaskuler
Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 syang mengeras. e) Sistem gastrointestinal
Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan turun. f) Sistem musculoskeletal
g) Sistem neurologis
Kesadaran penderita yaitu komposments dengan GCS : 456 h) Sistem genetalia
Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia c. Pemerikaan Laboratorium
1) Kultur sputum : positif untuk mycrobacterium tuberculosis 2) Ziehl-Neelsen : positif untuk basil-basil asam cepat
3) Teskulit (PPD, Mantoux, Potongan volumer) menunjukkan : infeksi masa lalu dan adanya anti bodi, tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan upaya batuk buruk
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan kekurangan upaya batuan
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efekparu, kerusakan membran alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal d. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengankelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi
3. Intervensi dan Rasional
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental,kelemahan upaya batuk buruk
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif
KH : pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan
Intervensi
1) Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama, dan kelemahan dan penggunaan otot bantu.
untuk membersihkan jalannnafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot akseseri pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan mukosa batuk efektif, catat karakter, jumlah sputum, adanya hemoptisis
Rasional : Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal sputum berdarah kental/darah cerah (misal efek infeksi, atautidak kuatnya hidrasi).
3) Berikan klien posisi semi atau fowler tinggi
Rasional : Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.
4) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, penghisapan sesuaikeperluan
Rasional : Mencegah obstruksi respirasi, penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkansekret.
5) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 m/hari kecualikontra indikasi
Rasional : Pemasukan tinggi cairan membantu untukmengencerkan sekret, membantu untuk mudah dikeluarkan.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan kekurangan upaya batuan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali aktif
KH : dispnea berkurang, frekuensi, irama dan kedalaman danpernafasan normal
Intervensi:
1) Kaji kualitas dan kedalaman pernafasan penggunaan otot aksesoris,catat setiap perubahan
2) Kaji kualitas sputum, warna, bau dan konsistensi
Rasional : Adanya sputum yang tebal, kental, berdarah dan purulent diduga terjadi sebagai masalah sekunder.
3) Baringkan klien untuk mengoptimalkan pernafasan (semi fowler) Rasional : Posisi duduk memungkinkan ekspansi paru
maksimalupaya batuk untuk memobilisasi dan membuang sekret.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efek paru, kerusakan membran alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal
Tujuan : tidak ada tanda-tanda dyspnea
KH : melaporkan tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2 jaringan adekuat dengan AGP dalam rentang normal, bebes dari gejala, distres pernafasan.
Intervensi:
1) Kaji dispnea, takipnea, tidak normal atau menurunnya bunyi nafas,peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dadadan kelemahan.
Rasional : TB paru menyebabkan efek luas pada paru dari bagian kecil bronkopneumonia sampai inflamasi difus luas nekrosis effure pleural untuk fibrosis luas.
2) Evaluasi tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan padawarna kulit, termasuk membran mukosa dan kuku
Rasional : Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat mengganggu O2 organ vital dan jaringan.
3) Tunjukkan/dorong bernafas dengan bibir selama endikasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim Rasional : Membuat tahanan melawan udara luar untuk
4) Tingkatkan tirah baring / batasi aktivitas dan bantu aktivitas pasien sesuai keperluan
Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dapat menurunkan beratnya gejala. 5) Kolaborasi medis dengan pemeriksaan ACP dan pemberianoksigen
Rasional : Mencegah pengeringan membran mukosa, membantu pengenceran sekret.
d. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan Tujuan : Suhu tubuh kembali normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50C - 370C) Intervensi dan rasional :
1) Pantau suhu tubuh
Rasional : Sebagai indikator untk mengetahui status hipertermi 2) Anjurkan untuk mempertahanan masukan cairan adekuat untuk
mencegah dehidrasi
Rasional : Dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu timbulnya dehidrasi
3) Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur
Rasional : Menghambat pusat simpatis dan hipotalamus sehinggaterjadi vasodilatasi kulit dengan merangsang kelenjar keringatuntuk mengurangi panas tubuh melalui penguapan
4) Anjurkan pasin untuk memakai pakaian yang menyerap keringat Rasional : Kondisi kulityang mengalami lembab memicu timbulnya pertumbuhan jamur. Juga akan mngurangi kenyamanan pasien
5) Kolaborasi pemberian antipiretik
Rasional : Mengurangi panas dengan farmakologis
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi
Kriteria hasil : pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.
Intervensi dan rasional:
1) Catat status nutrisi pasien dari penerimaan, catat turgor kulit, beratbadan dan derajat kekurangannya berat badan, riwayat mual ataumuntah, diare.
Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat
2) Pastikan pada diet biasa pasien yang disukai atau tidak disukai. Rasional : membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet. 3) Selidiki anoreksia, mual dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat, awasi frekuensi, volume konsistensi feces. Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan
mengidentifikasiarea pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan atau penggunaan nutrien.
4) Dorong dan berikan periode istirahat sering.
Rasional : Membantu menghemat energi khususnyabila kebutuhan meningkat saat demam.
5) Berikan perawatan rnulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan.
Rasional : Menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. 6) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein.
Rasional : Masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tidak perlu atau kebutuhan energi dari makan makanan banyak dari menurunkan iritasi
7) Kolaborasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. Rasional : bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet.
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental, kelemahan upaya batuk buruk
- pasien dapat mempertahankan jalan nafas dan mengeluarkan sekret tanpa bantuan
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mukopurulen dan kekurangan upaya batuan
- Dispnea berkurang, frekuensi, irama dan kedalaman danpernafasan normal
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efekparu, kerusakan membran alveolar, kapiler, sekret kental dan tebal
- Tidak adanya penurunan dispnea, menunjukkan perbaikan ventilasi dan O2 jaringan adekuat dengan AGP dalam rentang normal, bebes dari gejala, distres pernafasan.
d. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses peradangan Suhu tubuh dalam rentang normal (36,50 C - 370C)
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengankelemahan, anoreksia, ketidakcukupan nutrisi
- Menunjukkan peningkatan berat badan dan melakukan perilaku atau perubahan pola hidup.
BAB III
LAPORAN KASUS RONDE KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
b. Umur : 37 tahun c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Agama : Islam
g. Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
h. Alamat : Jln. Flamboyan kota baru i. Ruangan dirawat : Jamrud kamar C2
j. Tanggal masuk RS : 3 Juli 2017 k. No. register : 3513xx
l. Diagnose medis : TB Paru dan PPOK m. Dokter yang merawat: dr. P
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan “ sasak napas “
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengatakan sering sesak dan mudah lelah namun masih bisa beraktivitas, terkadang merasa bergetar, pada tanggal 3 Juli 2017 dibawa ke IGD oleh keluarga dan disarankan masuk rumah sakit ruang paru.
Sampai dengan tanggal 10 Juli 2017 Pasien masuk rumah sakit dan kumat-kumatan semakin sesak saat berbaring maupun beraktivitas, sesak semakin parah dan tidak ada kurang-kurangnya, batuk berdahak tetapi dahak tidak dapat dikeluarkan, hasil rontgen menunjukan pada tenggorokan pasien terdapat seperti cairan, nafsu makan menurun makan hanya 4-5 sendok, badan lemah. Pada tanggal 8 juli keadaan pasien membaik, sesak berkurang namun badan masih bergetar, cek sputum hasil negative dan pada tanggal 11 dokter menyarankan untuk boleh pulang namun pada tanggal 12 juli 2017 pasien mengeluh badan masih bergetar dan sesak lagi, sehingga pasien masih dirawat inap, pasien juga ada BAB 4x dari pagi tadi cair, pada ekstremitas bawah terdapat pitting edema > 3 detik dan pasien mengatakan perutnya juga terasa membesar.
4. Riwayat Penyakit dahulu
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesedaran compos mentis, GCS E4 V5 M6, TTV : T : 36,5 0C, P : 68 x/menit, R : 28 x/menit, BP : 110/80 mmHg, spO2 : 97 %, infus RL 10 tetes per menit terpasang di vena radialis dextra dan O2 terpasang 8 liter per menit per menggunakan NRM.
b. Pemeriksaan sistemik
No Pengkajian Hasil
1.
2.
3.
4.
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
- Inspeksi :
Bentuk kepala simetris
Rambut rata hitam dan tipis
Kulit kepala tampak bersih
Tidak ada ketombe - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Krepitasi (-) - Inspeksi :
Bentuk mata simetris
Konjungtiva anemis (+)
Sclera ikterik (-)
Edema palpebral (-)
Tanda perdarahan (-)
Popil isokor sinistra 2 dextra 2 - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
- Inspeksi :
5.
6.
7.
Telinga
Leher
Thorak/dada
Perdarahan (-)
Polip (-)
Secret (-)
Cuping idung (+)
NRM terpasang - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Krepitasi (-)
- Inspeksi :
Warna bibir coklat pucat
Mukosa bibir lembab
Mukosa mulut merah muda
Gusi normal/perdarahan (-)
Lidah merah muda
Pembengkakan tonsil (-)
Gangguan bicara (-) - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
- Inspeksi :
Bentuk telinga simetris
Sejajar dengan sudut mata
Pendarahan (-)
Kemerahan (-)
Serumen (+) berwarna kuning dan tidak berbau
- Palpasi :
- Inspeksi :
Bentuk leher simetris
Kaku kudauk (-)
Deviasi trakea (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Pembesaran kelenjar limfa (-) - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Pembesaran/pembengkakan (-)
- Paru-paru
Inspeksi Anterior :
Bentuk dada barrel chest
Ekspansi dinding dada simetris
Bantuan otot bantu nafas (+) retraksi intercostal
Pola nafas (cepat pendek dan dangkal)
Retraksi dinding dada (+)
Terpasang alat bantu nafas NRM 8 liter/menit
RR : 35x/menit
Perdarahan (-)
Batuk (+)
Sputum kental dan berwarna kekuningan kadang sulit dikeluarkan.
Inspeksi Posterior :
Tidak ada benjolan masa
8.
9.
10. 11.
12.
Payudara
Abdomen
Genetalia Rectum
Ekstremitas
Bentuk tulang belakang Kifosis
Adanya pelebaran pembulu darah
Badan tanpak bersih Lateral Dextra kanan :
Adanya bentuk cembung pada lateral dextra kanan atas.
Lateral Dextra Kiri :
Simetris
Palpasi :
Massa (-)
Krepitasi (-)
Nyeri tekan (-)
Fremitus vocal : teraba di dua lapang paru
Pokal premitus lobus kanan atas dan lobus tengah kaanan menurun dan lobus bawah kanan pokal premitus teraba.
Pokal premitus teraba pada seluruh lapang paru sinistra.
Perkusi :
Pasa saat dilakukan perkusi suara menurun pada lobus atas dan lobus tengah.
Seluruh lapang paru sinistra terdengar sonor.
Sonor
Sonor
13. Kulit/kuku
Auskultasi :
Bunyi nafas tambahan Ronci
- Jantung Inspeksi :
Bentuk dada simetris
Pembesaran/benjolan (+)
Ictus cordis tidak terlihat Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Krepitasi (-)
Ictus cordis teraba Perkusi :
Pekak Auskultasi :
Bunyi jantung S1 S2 LUP DUP tunggal teratur
Aorta : LUP
Pulmo : LUP
Tricuspit : DUP
Mitral : DUP
- Inspeksi :
Ukuran dan bentuk payudara simetris
Putting susu menonjol
- Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Massa (-)
Edema (-)
- Inspeksi :
Bentuk abdomen normal
Asites (-)
Kondisi kulit lembab - Auskultasi :
Bising usus (+) 10x/menit - Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Distensi abdomen (-) - Perkusi :
Timpani
- Tidak dikaji
- Tidak dikaji
- Inspeksi :
Kontraktur (-)
Eformitas (-)
Edema
-
-+ +
Kekuatan otot
5 5
5 5
- Palpasi :
Nyeri tekan (-)
Piting edema (+) derajat 1
Akral teraba dingin
Nyeri sendi
-
--
-- Inspeksi :
Warna kulit normal
Mukosa kulit kering
Warna kuku sianosis
CRT < 3 detik
Bentuk kuku clubbing finger (-)
Jari tabung (-) - Palpasi
Teraba dingin
c. Pengkajian B6
1) Sistem Pernafasan (B1 : Breath)
Pasien sesak, batuk ada dan dahak sulit untuk dikeluarkan, pasien menggunakan otot bantu pernapasan, taktil premitus terasa bergetar pada kedua lapang paru, RR : 26 x/mnt, pasien orthopnea, SPO2 95 % dengan nasal kanul 4 lpm
2) Sistem kardiovaskular (B2 : Bleed)
Pasien mengatakan terasa nyeri dada sebelah kiri menyebar kebelakang seperti ditindih, CTR 93 %, irama jantung reguler, bunyi jantung lub dub, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak terdapat sianosis.
Kesadaran pasien composmentis, pusing tidak ada hanya saja badan terasa bergetar
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
Pasien mengatakan BAK sebelum sakit sering biasanya 4-5 x tergantung banyak minum dan setelah sakit BAK tidak mengalami perubahan 4-5 x sehari. Dan untuk BAB sebelum sakit pasien mengatakan BAB biasanya 1 x dipagi hari dan setelah makan, dan pada saat sakit pasien mengatakan hari ini BAB 4x dan cair.
5) Sistem pecernaan (B5 : Bowel)
Pasien tidak nafsu makan, pasien hanya makan 4-5 sendok, jika makan kadang sesak, bising usus (+) 10x/mnt, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis.pasien mendapatkan diet nasi lembek + 1100 Kkal dan DC DM 2 (300Kkal), TKTP bertahap. Pasien minum ± 3 gelas/hari air putih
6) Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, pasien merasa lemah, kekuatan otot Warna kulit tidak anemis, turgor kulit sedang, pitting edema > 3 detik, pasien menggunakan infuse RL 10 tpm pada vena radialis dekstra
7) Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid tidak membesar
8) Personal Hygiene
Pasien mampu mandi seka ditempat tidur, tidak ada gosok gigi , ganti pakaian 1x sehari , rambut pasien tampak terikat, tidak ada keramas
9) Psikososial Spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah dan sesak, pasien mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah dengan keadaannya tidak segera membaik dan selalu menenyakan bagaimana agar tidak sesak dan meminta obat paten.
7. Medikasi
NO OBAT DAN DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI FEK SAMPING PERAN PERAWAT
1. Ceftriaxone darah. Mengobati gonore (kencing nanah). Infeksi kulit dan jaringan lunak. Infeksi pada pasien neutropenia (kelainan darah). Mengatasi sepsis. Peradangan pelvis. Infeksi saluran kemih. infeksi saluran pernafasan bawah. Infeksi intra-abdomen. Mengatasi flu dan pilek. Otitis media bakterial akut (infeksi telinga bagian tengah). Profilaksis bedah.
- Memiliki hipersensitif atau alergi terhadap Ceftriaxone dan obat antibiotik cephalosporin lainnya, seperti cefadroxil dan cefalexin.
- Memiliki hipersensitif atau alergi terhadap Penicilin dan obat antibakteri beta laktam lainnya.
Tempat bekas suntikan membengkak. Mual, muntah, dan sakit perut. Pusing dan sakit kepala. Lidah bengkak. Berkeringat. Vagina terasa gatal atau mengeluarkan cairan.
Diare berdarah atau berair. Demam, menggigil, dan kelenjar bengkak. Terasa gatal pada kulit, kemudian ruam merah atau ungu yang menyebar (terutama ke wajah atau tubuh bagian atas) sehingga kulit melepuh dan mengelupas. Nyeri otot. Sariawan. Pendarahan pada hidung, mulut, vagina, atau
rektum. Terdapat bintik ungu atau merah di bawah kulit. Kulit terlihat pucat atau kuning, Air seni berwarna lebih gelap dari biasanya. Kebingungan atau tubuh menjadi lemah. Jarang buang air kecil atau tidak sama sekali. Kejang-kejang.Terjadi iritasi di tempat suntikan. Feses berwarna pucat, seperti kapur. Bengkak pada wajah atau lidah Mata terasa panas. 2. H/R/Z/E
- Isoniazid: 300 mg Mengobati tuberkulosis atau TBC yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis.
penyakit hati yang akut; hipersensitivitas terhadap isoniazid; epilepsi; gangguan fungsi ginjal dan gangguan psikis.
- Otot terasa lemas.
- Tubuh terasa seperti kesemutan.
- Mual dan muntah.
- Repampisine:450 mg
- Untuk pengobatan tuberkulosis atau TBC dalam kombinasi obat tuberkulosis lainnya.
- Untuk pengobatan lepra, digunakan dalam kombinasi dengan senyawa leprotik lain.
- Penderita yang
hipersensitif terhadap obat ini,
- Penderita jaundice,
- Penderita porfiria.
- Gangguan saluran pencernaan seperti mual dan muntah.
- Gangguan fungsi hati.
- Pernah dilaporkan timbulnya ikterus, purpura, reaksi hipersensitivitas atau alergi.
- Trombositopenia, leukopenia.
- Dapat terjadi abdominal distress (ketidaknyamanan pada perut) dan pernah dilaporkan terjadinya
kolitis pseudo membran
- Juga pernah dijumpai keluhan-keluhan seperti influenza (flu syndrome), demam, nyeri otot dan sendi.
- Pirazinamid: 750 mg
Tuberkulosis, dalam kombinasi dengan obat lain
- Hipersensitif atau alergi terhadap Pirazinamid - Gangguan fungsi hati atau
gangguan fungsi ginjal - Hiperurisemia dan atau
gout / asam urat
- Hipoglikemia (kadar gula darah rendah)
- Penderita diabetes - Wanita hamil
- Hepatotoksisitas, gout, anemia skleroblastik, intoleransi saluran pencernaan, ulkus peptikum yang bertambah parah, disuria, perasaan tidak enak badan yang tidak jelas, demam, urtikaria
- Memantau
adanya demam, gangguan
pencernaan
Etambutol: 750 mg
- Mengobati penyakit tuberculosis
- Jangan digunakan untuk penderita yang
- Efek samping yang sering dilaporkan akibat
(TBC), terutama TB tuberculosis yang lain.
- Obat ini juga digunakan untuk mengobati infeksi oleh Mycobacterium avium complex, dan Mycobacterium kansaii.
mengalami reaksi hipersensitivitas terhadap ethambutol.
- Tidak boleh diberikan kepada pasien yang menderita neuritis optik, kecuali ada penilaian klinis yang menyatakan obat ini bisa diberikan.
- Jangan menggunakan obat ini kepada pasien yang tidak bisa mendeteksi dan melaporkan terjadinya gangguan penglihatan, misalnya anak-anak < 13 tahun.
pemakaian obat ini adalah terjadinya gangguan penglihatan (neuritis retrobulbar) yang disertai penurunan visus, skotoma sentral, dengan dosis berlebihan atau penderita gangguan ginjal.
- efek samping yang juga sering adalah reaksi alergi, dan gangguan pada saluran pencernaan.
- Efek samping yang jarang adalah terjadinya masalah pada organ hati (penyakit kuning), neuritis perifer, efek samping pada sistem saraf pusat, serta hiperurisemia.
3. Lansoprazole 2 x 1
Ulkus duodenum, ulkus gaster jinak, esofagitis refluks.
Pasien yang hipersensitif terhadap lansoprazole.
- Tidak digunakan selama hamil kecuali jika benar-benar diperlukan.
- Pada ibu yang sedang menyusui harus dipertimbangkan, apakah pemakaian obat yang dihentikan atau berhenti menyusui, tergantung pada pentingnya obat bagi si ibu.
- Mual, muntah, diare
4. Codein
3 x 10 mg - batuk
- relief ringan sampai cukup parah nyeri
Asma bronkial, emfisema paru-paru, trauma kepala, tekanan intrakranial yang meninggi, alkoholisme akut, setelah operasi saluran empedu.
- Memantau adanya kantuk, pusing,
- Infeksi kandung kemih terkomplikasi - Infeksi kulit dan
jaringan lunak - Pneumonia yang
didapat dari masyarakat
(community-acquired pneumonia)
- Pasien yang hipersensitif atau alergi terhadap levofloxacin dan antimikroba golongan kuinolon lainnya. - Seseorang yang
mempunyai penyakit epilepsi.
- Pasien dengan riwayat gangguan tendon terkait
Diare dan Insomnia.
Efek samping yang jarang terjadi :
Kram perut atau nyeri (berat) Agitasi Kebingungan Diare (berair dan berat) dan mungkin juga berdarah Demam Nyeri, peradangan, atau pembengkakan di betis
Memantau adanya demam,
- Eksaserbasi akut pada bronkitis kronik Penyakit Antraks.
pemberian fluorokuinolon. - Anak atau remaja.
- Wanita hamil dan menyusui.
kaki, bahu, atau tangan, termasuk tendon pecah atau pembengkakan tendon (tendinitis) Kemerahan dan pembengkakan kulit Merasa melihat, mendengar, atau merasakan hal-hal yang tidak ada (Halusinasi) Sensasi terbakar pada kulit Suasana hati yang parah atau perubahan mental Ruam kulit, gatal-gatal, atau kemerahan Gemetaran 6. Methyl prednisolon
2 x 1
Abnormalitas fungsi adrenokortikal, penyakit kolagen, keadaan alergi dan peradangan pada kulit dan saluran pernafaan kontraindikasi pada ulkus duodenum dan peptikum, osteoporosis berat, penderita dengan riwayat penyakit jiwa,
gangguan elektrolit dan cairan tubuh, kelemahan otot, retensi terhadap infeksi menurun, gangguan penyembuhan luka,
meningkatnya tekanan darah, katarak, gangguan
pertumbuhan pada anak –
sehubungan denga kanker.
herpes.
Pasien sedang diimunisasi.
anak, insufisiensi adrenal, Cushing’s Syndrome, osteoporosis, tukak lambung. 7. Salbutamol
2 x 2 mg
meredakan gejala asma ringan, sedang atau berat dan digunakan untuk pencegahan serangan asma.
tidak boleh digunakan untuk penderita gangguan jantung dengan nadi cepat. Selain itu, salbutamol tidak boleh digunakan pada penderita abortus yang mengancam selama kehamilan trimester 1 dan 2 serta penanganan persalinan prematur.
tremor (getaran pada jari – jari yang tidak dapat dikendalikan), rasa gugup, dan kesulitan tidur. Efek samping yang lebih jarang antara lain mual, demam, muntah, sakit kepala, pusing, batuk, keram otot, reaksi alergi, mimisan, peningkatan napsu makan, mulut kering, dan berkeringat.
Memantau
adanyan demam, mual muntah
8. Combiven 3 x 1
Pengobatan
bronkhospasme yang berhubungan dengan penyakit penyumbatan paru kronis sedang sampai berat pada pasien yang memerlukan lebih
Kardiomiopati obstruktif hipertrofik, takhiaritmia
Sakit kepala, pusing, gugup, takikardia, tremor ringan, palpitasi, hipokalemia, mulut kering, disfonia, komplikasi okular, alergi.
dari satu bronkhodilator. 9. Ventolin
3 x 1
Sebagai pelega pada keadaan bronkospasme akut. Sebagai pencegahan pada keadaan
bronkospasme yang dipicu allergen atau latihan fisik.
Pasien yang diketahui memiliki riwayat alergi terhadap Ventolin inhaler atau komponen obatnya Pasien yang diketahui memiliki alergi terhadap obat yang memiliki struktur kimia menyerupai Ventolin Inhaler seperti levalbuterol, metaproterenol, terbutalin Pasien yang
memiliki kadar Kalium dalam darah yang rendah Pasien yang memiliki penyakit, penyakit jantung, penyakit darah tinggi, gangguan iram jantung, diabetes, hipertiroid, dan epilepsi
sakit kepala, pusing, gangguan tidur (insomnia) nyeri otot hidung meler atau tersumbat mulut kering, tenggorokan kering batuk, suara serak, sakit
tenggorokan mual ringan, muntah, diare
Memantau adanya sakit kepala, pusing, gangguan tidur (insomnia) nyeri otot hidung meler atau tersumbat mulut kering, tenggorokan kering batuk, suara serak, sakit
tenggorokan mual ringan, muntah, diare
10. Channa plus
3 x 1 c - luka
Riwayat alergi terhadap ophiocephalus striatus
- diare - Memantau
- rasa sakit
B. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS: pasien mengatakan “Sesak Napas ditambah ketika beraktivitas, badan bergetar, dahak terasa lengket pada tenggorokan, batuk kadang-kadang”
DO:
Pasien tampak sesak dan, sputum kental dan berwarna kekuningan.
Pernafasan cuping hidung
Ekspansi dinding dada simetris
Bantuan otot bantu nafas (+) retraksi intercosta
Batuk (+)
Fremitus vocal : paru sinistra getaran teraba lebih jauh
Rokok dan polusi
Terjadinya inflamasi
Sputum meningkat
Batuk
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Ketidakefektifa n bersihan jalan
napas.
DS : Pasien mengakatan sesak masih terus menerus, badan
Ekspansi paru menurun
terasa lemes, kringat dingin dan selalu menanyakan kenapa sesaknya tidak hilang-hilang.
DO :
Pasien tanpak sesak nafas
Pasien tanpak cemas
Pasien tanpak gelisah
Pasien berkeringat dingin
Orthopnea (+)
Bibir pucat
Suplai oksigen tidak adekuat ke seluruh
tubuh
Hipoksia
Sesak
Cemas
Diagnosa Prioritas
Domain 11 keamanan / perlindungan kelas 2 cidera fisik, Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)
Domain 9 koping/ toleransi stres kelas 2 respon koping, Ansietas (00146)
Tujuan dan Katakteristik teratasi dengan kriteria hasil;
Secara verbal pasien mengatakan sesak berkurang
Menunjukkan jalan napas yang paten
(irama nafas,
frekuensi pernafasan
dalam rentang
Tanda-tanda vital dalam batas normal:
5. Anjurkan pasien untuk minum air hangat
6. Libatkan
keluarga dalam melakukan
1. Hasil tanda-tanda vital menentukan tindakan
selanjutnya dan
mengetahui frekuensi pernafasan sebagi tanda adanya dispnea & dimanifestasikan dengan adanya bunyi nafas abnormal.
3. Mempermudah
melakukan ekspansi paru
4. Membantu
mengencerkan dahak setelah di nebulisasi
5. Mengencerkan dahak
dan melegakan
tenggorokan
8. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
Implemantasi Pukul Evaluasi Paraf
1. Mengkaji tanda-tambahan, suara napas vesikuler
3. Mengajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam, pasien masih belum bisa melakukan batuk efektif
5. Memberikan obat antibiotik batuk tapi dahak sulit keluar O:
Pasien tampak sesak (orthopnea)
Pernafasan cuping hidung
Bantuan otot bantu nafas (+)
Diagnosa 2 : Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan di tandai dengan pasien sering bertanya “kenapa sesaknya tidak hilang-hilang”
Tujuan dan Kriteria
hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakuakan
tindakan keperawatan ± 3 x 24 jam masalah ansietas dapat teratasi dengan kriteria hasil NOC :
Kemampuan mengontrol cemas
Koping NIC :
1. Kaji tingkat
kecemasan pasien 1. Cemasmeningkatkan ringan kemampuan pasien dalam
mengidentifikasi dan mengatasi masalah .
cemas sedang
membatasi kesadaran
akan stimulus
Cemas Berkurang
Pasien mengatakan
bahwa cemasnya
berkurang.
2. Tentukan bagaimana
koping pasien dalam mengatasi masalah
3. Yakinkan kembali
pada pasien
bahwa ia aman dan di tangani oleh professional. Tetap temani
pasien jika
memungkinkan 4. Orientasikan
pasien pada
lingkungan dan teman-teman satu kamarnya
5. Ajarkan pasien teknik-teknik relaksasi seperti latihan napas dalam. Ajarkan
pasien untuk
selalu berpikir positif
6. Kolaborasi
pemberian anti anxietas
Penyelesaian masalah akan lebih sulit
kemampuan pasien menyerap informasi
dan mengurangi
kemampuan mengatasi masalah
2. Pengkajian ini dapat membantu
menentukan koping yang paling efektif yang dapat dilakukan oleh pasien saat ini 3. Kehadiran orang yang
dipercayai mungkin
sangat membantu
disaat kecemasan datang menyerang
4. Orientasi dan diskusi dengan pasien-pasien lain mungkin dapat
kemampuan pasien mengatasi kecemasan dan meningkatkan kepercayaan diri pasien
6. Pengobatan mungkin
diperlukan bila
kecemasan terus
berlanjut dan
Implemantasi Pukul Evaluasi Paraf 1. Mengkaji tingkat
kecemasan pasien 2. Menentukan
bagaimana koping
pasien dalam
professional. Tetap temani pasien jika memungkinkan 4. Meorientasikan
pasien pada
lingkungan dan teman-teman satu kamarnya
5. Mengajarkan pasien teknik-teknik relaksasi seperti latihan
napas dalam.
Ajarkan pasien
untuk selalu kenapa sesaknya tidak hilang-hilang.
O:
Pasien tanpak sesak nafas
Pasien tanpak cemas
Pasien tanpak gelisah
Pasien berkeringat dingin
Orthopnea (+)
CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari Tanggal Jam Perkembangan Paraf
1 10 Juli 2017
(Dinas Pagi) 08.00 S : Pasien mengatakan “Sesak nafas masih dan kadang-kadang terasa bergetar, pusing (-), makan dan minum mulai baik, sesak nafas timbul ketika pasien beraktivitas seperti ke WC dan bertanya bagaimana kondisinya saat ini”.
O :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter per menit
Tampak bertanya dan cemas
TTV : T :36,6 oC, P : 116 x / menit, R : 25 x / menit, BP : 110/80 mmHg, SpO2 : 94%
A :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Penyakit paru obstruksi kronik
Ansietas berhubungan dengan status kesehatan
P :
Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas abnormal.
Atur posisi pasien
Ajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Libatkan keluarga dalam melakukan intervensi
nebuliser
Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi
I :
Mengkaji tanda-tanda vital seperti nadi, suhu, tekanan darah, dan pernapasan (09.00 wita)
Mengauskultasi bunyi napas ( tidak terdapat suara napas tambahan, suara napas vesikuler pukul 09.00 wita)
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam, pasien masih belum bisa melakukan batuk efektif (pukul 09.30 wita)
Memberikan Nebulisasi combivent dan pumicot (pukul 10.00 wita dan 13.00)
Memberikan obat antibiotik ceftriaxone 2x1 (1 gr) dan obat lainnya seperti HRZE 1x1 (300mg/ 450mg/ 750mg/ 750mg), codein 3x1 (10mg), lesichole 2x1 ( dan salbutamol 2x1 (2mg) (pukul 10.30 wita dan 13.00 wita)
E :
S: Pasien mengatakan “Sesak nafas masih, sesak jika beraktivitas, batuk (+) dahak (+) berwarna putih, kepala pusing bila beraktivitas seperti ke WC dan masih tampak bertanya-tanya tentang kondisinya”.
O :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter per menit
Masih tampak bertanya dan cemas
SpO2 : 90 %
A :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Penyakit paru obstruksi kronik belum teratasi
Ansietas berhubungan dengan status kesehatan belum teratasi
P :
Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas abnormal.
Atur posisi pasien
Ajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Libatkan keluarga dalam melakukan intervensi
Kolaborasi dalam pemberian nebuliser
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(Dinas Sore) 14.30 S :
Pasien mengatakan “Sesak nafas masih, sesak jika beraktivitas, batuk (+) dahak (+) berwarna putih, kepala pusing bila beraktivitas seperti ke WC”.
O :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter per menit
TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R : 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg, SpO2 : 90 %
A :
berhubungan dengan Penyakit paru obstruksi kronik
P :
Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas abnormal.
Atur posisi pasien
Ajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Libatkan keluarga dalam melakukan intervensi
Kolaborasi dalam pemberian nebuliser
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
I :
Mengkaji tanda-tanda vital seperti nadi, suhu, tekanan darah, dan pernapasan (15.00 wita)
Mengauskultasi bunyi napas ( tidak terdapat suara napas tambahan, suara napas vesikuler pukul 15.10 wita)
Mengajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam, pasien masih belum bisa melakukan batuk efektif (pukul 15.15 wita)
Memberikan Nebulisasi combivent dan pumicot (18.00 wita)
Memberikan obat seperti codein 3x1 (10mg), lesichole 2x1 ( dan salbutamol 2x1 (2mg) (18.00 wita)
E :
kondisinya”. O :
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang
Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter per menit
Masih tampak bertanya dan cemas
TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R : 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg, SpO2 : 90 %
A :
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan Penyakit paru obstruksi kronik belum teratasi
Ansietas berhubungan dengan status kesehatan teratasi sebagian
P :
Kaji tanda-tanda vital dan saturasi oksigen.
Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas abnormal.
Atur posisi pasien
Ajarkan pasien teknik batuk efektif dan nafas dalam
Anjurkan pasien untuk minum air hangat
Libatkan keluarga dalam melakukan intervensi
Kolaborasi dalam pemberian nebuliser
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi
(Dinas Malam) 20.30 S :
Pasien mengatakan “Sesak nafas masih, dan jika beraktivitas makin sesak, batuk (+), dahak berwarna kuning, pusing (+)” O :
