LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN
(INFROMED CONSENT)
Nama
: Sharly Adetia
Judul Penelitian
: Pengetahuan Ibu Hamil Tentang Bahaya Rokok Terhadap
Kehamilan dan Janin di Desa Siumbut Baru Kecamatan Kota
Kisaran Timur Kabupaten Asahan 2012
Saya adalah Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan
ibu hamil tentang bahaya rokok terhadap kehamilan dan janin di Desa Siumbut Baru
Kecamatan Kota Kisaran Timur Kabupaten Asahan 2012. Penelitian ini dilaksanakan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kesediaan ibu untuk memberikan jawaban sesuai dengan
pendapat ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan
identitas dan jawaban ibu. Informasi yang ibu berikan hanya akan digunakan untuk
pengembangan Ilmu Keperawatan dan tidak akan digunakan untuk maksud yang lain.
Partisipasi ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, karena ibu bebas menerima
menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika ibu bersedia
menjadi responden penelitian, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada
kolom yang telah disediakan sebagai bukti kesukarelaan ibu . Terima kasih
Medan, 2012
Lampiran 2
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG BAHAYA ROKOK TERHADAP
KEHAMILAN DAN JANIN TAHUN 2012
1.
Kuisioner data demografi
Umur
:
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
2.
Petunjuk pengisian
a.
Semua pernyataan harus diberi jawaban
b.
Isilah pertanyaan dengan benar dengan memberikan tanda silang (x)
c.
Setiap pernyataan dijawab dengan satu jawaban yang sesuai menurut anda
d.
Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti
LEMBAR KUISIONER PENELITIAN
PENGETAHUAN IBU HAMIL TENTANG BAHAYA ROKOK
TERHADAP KEHAMILAN DAN JANIN
PETUNJUK PENGISIAN
Bacalah pertanyaan-pertanyaan di bawah ini dengan baik, kemudian jawaban yang
menurut anda benar dengan pemberian tanda silang (x).
1.
Apa dampak merokok pada ibu hamil?
a.
Hipertensi
b.
Hipotensi
c.
Tidak tahu
2.
Apa dampak rokok pada janin?
a.
Lahir mati (Sudden infant death syndrome)
b.
Cacat mental
c.
Tidak tahu
3.
Apa resiko penyakit pada bayi dari ibu perokok?
a.
Asma
b.
Diare
c.
Tidak tahu
4.
Apa kemungkinan yang terjadi pada bayi baru lahir dengan ibu perokok?
a.
Gangguan pernafasan / asfiksia
b.
Gangguan perkembangan dan pertumbuhan
c.
Tidak tahu
5.
Apa dampak penurunan nafsu makan pada ibu hamil yang merokok?
a.
Penurunan berat badan
b.
Peningkatan berat badan
c.
Tidak tahu
6.
Apa resiko yang terjadi pada ibu hamil merokok yang mengalami penurunan
nafsu makan?
b.
Ibu hamil akan mengalami lemah dan lesu
c.
Tidak tahu
7.
Apa dampak pada janin yang terkena paparan asap rokok?
a.
Prematur
b.
Kejang-kejang
c.
Tidak tahu
8.
Apa efek asap rokok yang dihirup ibu hamil terhadap janinnya?
a.
Gangguan abnormal pada janin (DJJ menurun /DJJ meningkat)
b.
Bayi terkena toksik / keracunan
c.
Tidak tahu
9.
Apakah yang dimaksud dengan perokok aktif?
a.
Menghisap rokok dan menghirup asap rokok secara langsung
b.
Menghisap secara tidak langsung asap rokok
c.
Tidak tahu
10.
Apakah yang dimaksud dengan perokok pasif?
a.
Asap rokok yang dihirup secara tidak langsung
b.
Menghisap rokok secara langsung
c.
Tidak tahu
Reliability
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 10 100,0
Excludeda 0 ,0
Total 10 100,0
Item-Total Statistics
Scale Mean if Item Deleted
Scale Variance if Item Deleted
Corrected
Data Penelitian
Frequencies
Statistics
Umur Pendidikan Pekerjaan
N Valid 40 40 40
Missing 0 0 0
Umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
VARIABLE LABELS katagori '3'.
EXECUTE.
FREQUENCIES VARIABLES=katagori
/STATISTICS=MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Frequencies
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
FILE='D:\skripsi sharly adetia\data penelian yg benar.sav'.
DATASET NAME DataSet1 WINDOW=FRONT.
FREQUENCIES VARIABLES=Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Q6 Q7 Q8 Q9 Q10
/STATISTICS=MINIMUM MAXIMUM MEAN MEDIAN
/ORDER=ANALYSIS.
Statistics
Frequencies Table
Q1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Q5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Frequency Percent Valid Percent
