Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth,
Saya dr.Maulina Sri Rizky, saat ini sedang menjalani pendidikan
spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang
berjudul:
“
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN
SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA
PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT
”
yang berhubungan dengan insiden infeksi yang terjadi setelah pasien
menderita stroke iskemik akut.
Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar timbulnya kecacatan
dalam kehidupan manusia dan menempati urutan kedua penyebab
kematian setelah penyakut jantung. Akibat yang tidak diinginkan ataupun
komplikasi dari penyakit stroke ini salah satunya adalah infeksi. Infeksi ini
dapat terjadi pada saat fase akut yaitu satu minggu setelah onset
terjadinya stroke.
Beberapa penelitian
retrospektif
telah
melaporkan bahwa
komplikasi medis dan neurologis dapat terjadi pada 59% hingga 95%
pasien stroke iskemik, dan infeksi merupakan salah satu komplikasi medis
yang paling sering ditemukan pada pasien stroke iskemik. Penelitian
pertama setelah terjadinya stroke iskemik dapat ditemukan pada 25-65%
pasien, dimana penumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) merupakan
komplikasi infeksi yang paling sering ditemukan setelah stroke iskemik.
Untuk
mencegah
terjadinya
infeksi
ini,
dapat
dilakukan
pemeriksaan darah untuk melihat apakah ada tanda-tanda resiko
terjadinya infeksi setelah serangan stroke iskemik akut.Pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan leukosit (sel
darah putih), monosit (sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT
yang berguna untuk menentukan seseorang menderita infeksi atau tidak.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan dijadikan sukarelawan dalam
penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan
dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/ Keluarga
Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan klinis dan Ct scan Kepala
untuk menentukan jenis stroke yang diderita dan untuk mengetahui
keparahan stroke. Selain itu juga akan diambil darah venanya
sebanyak 5 ml untuk diperiksa leukosit (sel darah putih), monosit
(sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT pada hari
pertama masuk rumah sakit
2. Pemeriksaan ini diulang pada hari ke-3 rawatan di ruang rawat inap
Neurologi. Darah yang didapat segera dikirim ke Laboratorium SMF
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi
bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin
ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Maulina Sri Rizky (Hp.
08126064511) untuk mendapat pertolongan.
Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun,
karena bagi Bapak/Ibu peserta jamkesmas biaya sepenuhnya ditanggung
oleh pihak RSUP H. Adam Medan dan bagi peserta askes ataupun pasien
umum biaya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan adat
Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Kerjasama Bapak/Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila
masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat
dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Maulina Sri Rizky
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, 2014
Peneliti
Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul
“
PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN
STROKE ISKEMIK AKUT
”
dan setelah mendapat kesempatan
mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan
dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan
tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, ……….2014
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan
persetujuan
LAMPIRAN 4
Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
C. Hasil Foto Thorak
………
………
………
………
D. Hasil Pemeriksaan EKG
………
………
………
………
E. Hasil Kultur Darah/ Sputum/Urin
38 582653 JM Lk 84 Petani Aceh Tidak Ya Ya Tidak Tidak 6830 7120 690 370 20.04 5.27 0.15 0.06 36.50 36.50 Tidak Tidak 39 582831 AZ Lk 57 PNS Aceh Ya Ya Ya Tidak Tidak 8320 7200 630 420 5.30 4.70 0.06 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak 40 582478 AN Lk 62 PNS Batak Ya Tidak Ya Tidak Tidak 6960 10560 560 430 7.76 4.90 0.05 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak 41 581878 HT Lk 53 WS Batak Ya Tidak Tidak Ya Tidak 10840 10530 540 460 4.90 4.30 2.63 1.20 36.70 36.40 Tidak Tidak 42 583384 MA Pr 62 IRT Jawa Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 12230 17400 1120 1380 56.30 215.30 5.30 46.40 37.10 39.40 1 Ya 43 580484 PP Lk 63 Petani Karo Ya Tidak Tidak Ya Tidak 8230 8130 500 320 5.90 1.60 0.05 0.05 36.80 36.50 Tidak Tidak 44 583627 SS Pr 58 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 11150 10980 660 430 18.00 5.30 0.13 0.02 36.90 36.70 Tidak Tidak 45 583725 SB Pr 62 Petani Batak Ya Tidak Tidak Tidak Ya 11340 9830 520 240 3.20 1.20 4.41 2.10 36.70 37.10 Tidak Tidak 46 592310 ER Pr 48 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 9560 11980 470 340 11.57 4.00 0.08 0.24 36.70 36.50 Tidak Tidak 47 538582 TS Pr 68 IRT Batak Ya Ya Tidak Tidak Tidak 10370 11230 510 380 3.20 4.20 1.40 0.32 36.80 36.50 Tidak Tidak 48 594474 AT Lk 60 Petani Karo Ya Tidak Tidak Ya Ya 8400 8230 520 330 2.91 2.10 0.10 0.07 36.50 36.50 Tidak Tidak 49 594457 BE Pr 65 IRT Batak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 9530 9230 490 370 5.54 4.21 1.20 0.50 36.50 36.50 Tidak Tidak 50 594476 OL Lk 64 WS Batak Ya Tidak Tidak Tidak Ya 11630 10570 560 420 7.72 5.37 0.15 0.20 36.80 36.50 Tidak Tidak 51 561029 SB Lk 57 PNS Aceh Ya Tidak Tidak Tidak Tidak 9690 9890 570 430 7.83 4.30 0.03 0.02 36.70 36.40 Tidak Tidak
Keterangan Tabel : Nm : nama, Jk : jenis kelamin, Pkr : pekerjaan, Um : umur, Ht : hipertensi, DM : diabetes mellitus, Rkk : rokok, DLD : dislipidemia, Jtg : jantung, Lk1 : leukosit hari 1, Lk 3 : leukosit hari 3,
Mn 1 : monosit hari 1, Mn 3 : Monosit hari 3, HsCRP 1 : HsCRP hari 1, HsCRP 3 : HsCRP hari 3, PCT 1 : Procalcitonin hari 1, PCT 3 : Procalcitonin hari 3, T 1 : temperature hari 1, T 3 : temperature hari 3.
