Intensitas Nyeri Luka Sectio Caesarea dan Kualitas Tidur Pasien Pasca Salin Hari ke-2 di RSUP H.Adam Malik Medan

INFORMED CONSENT

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Intensitas Nyeri Luka Sectio Caesarea _{dan Kualitas Tidur Pasien Pasca Salin}

hari ke-2 di RSUP H.Adam Malik Medan

OLEH

Melisa Naratilova Nainggolan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Kode :

Umur : tahun

Alamat :

Setelah membaca dan mendengarkan penjelasan penelitian dari peneliti tentang tujuan, manfaat dan prosedur penelitian dan saya memahami penjelasan tersebut. Saya mengetahui saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi jika suatu saat saya merasa keberatan atau ada hal yang membuat saya tidak nyaman atau tidak dapat melakukannya. Maka dengan ini saya memutuskan secara sukarela tanpa adanya paksaan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan dengan semestinya

Responden No. Kode responden

___________________

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Saya Melisa Naratilova Nainggolan adalah mahasiswa tingkat akhir Program Reguler 2011 Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara, yang sedang melakukan penelitian mengenai Intensitas Nyeri Luka Sectio Caesaraea dan Kualitas Tidur Pasien Pasca Salin hari ke-2 di RSUP H.Adam Malik Medan sebagai syarat tugas akhir pendidikan sarjana keperawatan. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi intensitas nyeri luka Sectio Caesarea dan kualitas tidur pasien pasca salin hari ke-2 di RSUP H.Adam Malik Medan. Kegiatan yang dilakukan selama penelitian adalah:

1. Saudara bebas bersedia atau tidak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa ada sanksi apapun.

2. Jika saudara bersedia, peneliti akan memberikan lembar persetujuan menjadi responden (inform consent), untuk selanjutnya diisi dan ditandatangani.

3. Peneliti akan memberikan instrumen pengukur intensitas nyeri, selanjutnya saudara memberi tanda pada/batas pada garis yang telah diberikan dengan ketentuan, semakin ke kanan nyeri semakin hebat dan semakin ke kiri nyeri semakin ke kiri nyeri semakin tidak terasa. Kemudian peneliti menjelaskan cara pengisian lembar kualitas pengukuran tidur. Saudara diminta untuk mengisi kuisoner dengan benar dan jujur. Jika saudara mengalami kesulitan dalam memahami pertanyaan, menjawab, dan cara pengisian, peneliti bersedia untuk memberi penjelasan lebih lanjut.

pada peneliti.

5. Kerahasiaan identitas dan jawaban saudara dijamin sesuai dengan kode etik penelitian dan data tersebut digunakan untuk kepentingan penelitian saja.

Demikian penjelasan singkat tentang pelaksanaan penelitian ini, jika saudara sudah memahami dan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, maka saudara dapat menandatangani lembar persetujuan menjadi responden. Peneliti mengucapkan terimakasih kepada saudara atas kesediaan dan partisipasinya.

Medan, Februari 2015

Peneliti,

KUESIONER PENELITIAN

Intensitas Nyeri

Intensitas Nyeri:

Kualitas tidur

Petunjuk pengisian :

A. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dan berilah tanda centang (√) pada kotak

yang tersedia

No. Responden : (diisi oleh peneliti) Nama (Inisial) :

Umur : ... Tahun

Suku :

1. Berapa lama waktu yang Ibu butuhkan untuk tidur di malam hari? a. <5 jam

b. 5-6 jam c. 6-7 jam d. > 7 jam

2. Berapa lama waktu yang Ibu butuhkan untuk dapat tertidur di malam hari? a. >60 menit

b. 31-60 menit c. 16-30 menit d. <15 menit

b. 3-4 kali c. 1-2 kali d. Tidak ada

4. Bagaimanakah perasaan Ibu ketika bangun tidur di pagi hari? a. Sangat mengantuk

b. Mengantuk

c. Sedikit mengantuk d. Segar

5. Seberapa nyenyak tidur Ibu di malam hari? a. Sebentar-bentar terbangun

b. Tidur dan kemudian terbangun c. Tidur tetapi tidak nyenyak d. Tidur sangat nyenyak

6. Apakah Ibu merasa segar saat bangun tidur di pagi hari? a. Tidak sama sekali

b. Cukup Segar c. Sedang d. Sangat Segar

7. Apakah Ibu merasa lemah/lelah saat beraktivitas pada pagi hari? a. Sangat lemah atau sangat lelah

b. Lemah atau lelah c. Sedikit lemah atau lelah

TAKSASI DANA

No Kegiatan Biaya

1 PROPOSAL

 Kertas A4 80 gr 2 rim

 Biaya internet dan pulsa modem

 Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka

 Fotocopy perbanyak skripsi

 Persiapan sidang skripsi

Rp 70.000 Rp 100.000 Rp 30.000 Rp 50.000 Rp 150.000

2 PENGUMPULAN DATA

 Izin penelitian

 Transportasi

 Fotocopy kuesioner dan lembar persetujuan

 Cendramata

Rp 350. 000 Rp 50.000 Rp 20.000 Rp 200.000 3 ANALISA DATA DAN PENYAJAN DATA

 biaya print, kertas A4 80 gr 2 rim

 penjilidan

 fotocopy laporan penelitian

 persiapan sidang skripsi

4 BIAYA TAK TERDUGA Rp 300.000

RIWAYAT HIDUP

Nama : Melisa Naratilova Nainggolan Tempat / Tanggal Lahir : Sibolga / 12 Mei 1993

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Jamin Ginting Gg. Sederhana No.15 Padang Bulan, Medan

Email : melisanaratilovanainggolan@gmail.com

Riwayat Pendidikan

Lamp

ir

an

7 _{Jenis Kegiatan} September 2014

Oktober

Menyerahkan proposal

penelitian

Frequencies

Statistics

Intensitas nyeri

N Valid 10 Missing 0

Mean 2.50

Std. Deviation .707

Intensitas nyeri

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 0-<4 (Nyeri Ringan) 1 10.0 10.0 10.0

Frequencies

Statistics

Total Jam Tidur

Waktu Memulai Tidur

Frekuensi Terbangun

Malam Kepuasan Tidur Kedalaman Tidur

Rasa Segar Bangun Pagi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <5 jam 5 50.0 50.0 50.0

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid <5 jam 5 50.0 50.0 50.0

5-6 jam 3 30.0 30.0 80.0 6-7 jam 2 20.0 20.0 100.0 Total 10 100.0 100.0

Waktu Memulai Tidur

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 31-60 menit 7 70.0 70.0 70.0

16-30 menit 3 30.0 30.0 100.0 Total 10 100.0 100.0

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 3-4 kali 5 50.0 50.0 50.0

1-2 kali 5 50.0 50.0 100.0 Total 10 100.0 100.0

Kepuasan Tidur

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sangat mengantuk 2 20.0 20.0 20.0

mengantuk 5 50.0 50.0 70.0 sedikit mengantuk 3 30.0 30.0 100.0 Total 10 100.0 100.0

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sebentar-bentar terbangun 7 70.0 70.0 70.0

tidur dan kemudian terbangun 1 10.0 10.0 80.0 tidur tetapi tidak nyenyak 2 20.0 20.0 100.0 Total 10 100.0 100.0

Rasa Segar Bangun Pagi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid tidak sama sekali 4 40.0 40.0 40.0

Konsentrasi Beraktivitas

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid sangat lemah atau sangat lelah 2 20.0 20.0 20.0

No

Data

Data

Intensitas Nyeri : 1. Nyeri Ringan

2. Nyeri sedang

3. Nyeri hebat

Kualitas Tidur:

Total jam tidur malam hari: 1.< 5 jam

2.5 – 6 Jam

Total jam tidur malam hari

1.< 5 jam

2.5 – 6 Jam

3.> 6 - 7 jam

4.> 7 jam

Waktu untuk memulai tidur

1.> 60 menit

2.31 - 60 menit

3.16 - 30 menit

4.< 15 menit

Frekuensi terbangun malam

1.> 5 kali

2.3 - 4 kali

3.1 - 2 kali

4.Tidak ada

1.Sangat mengantuk

2.Tidur dan kemudian terbangun

3.Tidur tetapi tidak nyenyak

4.Tidur sangat nyenyak

Rasa segar bangun pagi

1.Tidak sama sekali

2.Cukup segar

3.Sedang

4.Sangat segar

Konsentrasi beraktivitas

1.Sangat lemah atau sangat lelah