KUISIONER
GAMBARAN PERILAKU IBU TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI PADA ANAK DI SD NEGERI 064023
KEMENANGAN TANI TAHUN 2015
Petunjuk : Isilah Pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (x) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
A. Karakteristik
1. Umur ibu saat ini : ... tahun 2. Pendidikan terakhir diselesaikan
1. SD/ sederajat 2. SMP/ sederajat 3. SMA
4. D3-S3
3. Sumber pendapatan
1. PNS (PegawaiNegeriSipil) 2. Ibu rumah tangga
3. Gaji karyawan
B. Pengetahuan
Pengetahuan terhadap kerentanan dan keseriusan yang dirasakan. Berilah tanda (X) pada jawaban yang benar.
1. apa yang dimaksud dengan gigi sehat ? a. Gigi bersih
b. Gigi yang tidak terdapat sisa-sisa makanan dan tanpa ada keluhan sakit gigi serta tidak menimbulkan bau mulut
c. Gigi rapi d. Gigi ompong
2. Apa alasan ibu memelihara kesehatan gigi pada anak? a. Agar lebih percaya diri
b. Agar gigi sehat/ tidak berlubang c. Agar gigi kelihatan putih
d. Agar tidak sariawan
3. Apa akibat jika anak malas memelihara kesehatan gigi? a. Gigi menjadi berlubang
b. Sariawan c. Gigi ompong d. Gigi rapi
4. Makanan apa yang sering ibu disediakan untuk menjaga pemeliharaan kesehatan gigi dirumah?
a. roti b. coklat c. permen. d. buah-buahan
5. Apa penyebab gigi berlubang pada anak? a. kurang rajin menyikat gigi
b. sering makan es c. gigit kuku
6. Pada saat kapan ibu membawa anak ke petugas kesehatan ? a. bila sakit gigi saja
b. tidak ada keluhan sakit
c. hanya memeriksakan gigi saja d. mencabut gigi saja
7. Pada saat anak sakit gigi, kemana ibu membawa anak untuk memeriksakan gigi?
a. Puskesmas/klinik gigi b. Tukang gigi
c. Apotik d. Praktek bidan
8. Agar terhindar dari gigi berlubang berapa kali ibu menyuruh anak untuk menyikat gigi dalam sehari?
a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali
9. Pada saat kapan saja ibu menyuruh anak untuk menyikat gigi ?
a. Pagi hari saat mandi saja b. Malam hari
c. Sesudah sarapan dan malam sebelum tidur d. Sesudah makan
Pengetahuan terhadap ancaman yang dirasakan.
Petunjuk : Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda silang (x) pada jawaban yang benar.
i. Memakan makanan yang mengandung banyak gula seperti cokelat dan permen jika tidak dijaga kebersihan gigi dan mulut akan mudah mengakibatkan....
a. Gigi berlubang dan akan merasakan sakit gigi b. Gigi akan baik-baik saja
c. Tidak ada masalah
ii. Jika tidak rajin menggosok gigi akan menyebabkan... a. Gigi berlubang dan bau mulut
c. Tidak ada masalah
12.Menurut ibu, mengapa gigi yang berlubang perlu ditambal?
a. Sebab gigi berlubang akan menyebabkan penyakit lain dan menimbulkan sakit gigi
b. Agar tidak merusak estetika pada gigi c. Agar tidak bau mulut
13.Menggosok gigi dilakukan 2x sehari yaitu pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur, jika tidak dilakukan maka akan mudah menimbulkan?
a. Karang gigi
b. Rasa ngilu pada gigi c. Gigi berubah warna
14.Anak-anak sangat suka makanan yang manis-manis seperti cokelat dan permen. Jika tidak diberi arahan untuk rajin membersihkan gigi 2 x sehari yaitu pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur akan mengakibatkan...
a. Lubang gigi dan menimbulkan sakit gigi pada anak b. Anak-anak jadi malas untuk membersihkan gigi c. Tidak ada masalah pada gigi anak
C. Sikap
Isilah Pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda checklist (√) pada
kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
1. Persepsi Manfaat Dan Hambatan
a. Persepsi Manfaat
No. Pertanyaan STS TS S SS
1. Jika anak saya rajin menyikat gigi, maka gigi anak saya tidak akan berlubang.
2. Saya akan membawa anak saya ke petugas kesehatan jika ia mengalami keluhan sakit gigi. 3. Jika anak saya rajin berkumur-kumur maka tidak
akan menimbulkan bau mulut.
4. Makan buah-buahan yang berserat seperti mangga akan menjaga kebersihan gigi.
5. Anak saya akan mendapatkan manfaat dengan melakukan pemeliharaan kesehatan gigi.
b. Persepsi Hambatan
No. Pertanyaan STS TS S SS
1. Anak saya takut memeriksakan giginya karena bentuk alatnya yang seram dan melihat dokter. 2. Karena biaya mahal, saya tidak rutin membawa
3. Anak saya tidak mau memeriksakan gigi karena trauma mencabut gigi.
4. Saya jarang membawa anak saya memeriksakan giginya karena lokasi klinik atau puskesmas yang jauh.
5. Saya merasa tidak penting datang ke klinik gigi atau puskesmas karena menurut saya gigi itu tidak penting.
D.Tindakan
Isilah Pertanyaan dibawah ini dengan memberi tanda silang (x) pada kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban anda
1. Apakah anak ibu melakukan tindakan menyikat gigi 2 kali sehari? a. ya
b. tidak
2. Apakah ibu selalu memotivasi anak untuk tetap memelihara giginya? a. ya
b. tidak
3. Apakah ibu rutin memeriksakan gigi anak setiap 6 bulan sekali ke petugas kesehatan?
a. ya b.tidak
4. Apakah ibu mendapat informasi tentang pemeliharaan kesehatan gigi dari media massa?
a. Ya b. Tidak
5 Apakah ibu membawa anak ibu ke petugas kesehatan bila ada keluhan sakit gigi saja?
a. Ya b. tidak
6. Apakah anak ibu menyikat gigi setelah dipaksa terlebih dahulu? a.Ya
b. tidak
7. Apakah ibu memanfaatkan pelayanan kesehatan untuk mencegah sakit gigi? a. Ya
9. Apakah ibu memberi obat warung jika anak mengalami keluhan sakit gigi? a. ya
b. tidak
10. Apakah ibu segera membawa anak jika sedang mengalami sakit gigi ? a. Ya
E. Sumber Informasi
Beri tanda ( V ) pada kotak yang anda pilih.
1. Dari mana ibu mendapatkan informasi tentang pemeliharaan kesehatan gigi...
□ Keluarga □ Poster
□ Petugas kesehatan □ Majalah
□ Teman □ TV
□ Brosur □ Radio
2. Yang mendorong ibu untuk melakukan pemeliharaan kesehatan gigi pada anak adalah...
□ Keluarga
□ petugas kesehatan □ teman
3. Yang mendorong ibu datang ke klinik gigi untuk meriksakan gigi anak adalah ...
46 2 3 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 13 1
47 1 1 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 1
48 2 2 2 0 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 11 1
49 2 3 2 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 13 1
50 2 3 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 14 1
51 2 4 1 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 11 1
52 1 3 3 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 12 1
53 2 4 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1
54 2 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 12 1
55 2 4 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 1
41 2 3 4 4 3 3 3 3 2 2 3 2 3 28 2
42 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 40 1
43 2 3 4 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 26 2
44 2 3 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 30 1
45 2 4 2 3 3 2 3 3 3 2 3 3 3 28 2
46 2 3 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 28 2
47 1 1 4 3 3 2 3 3 3 3 2 3 3 28 2
48 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 29 2
49 2 3 2 4 3 3 3 3 3 3 2 3 3 30 1
50 2 3 2 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 29 2
51 2 4 1 4 3 3 3 3 3 3 2 3 3 30 1
52 1 3 3 4 3 3 3 3 1 4 1 4 3 29 2
53 2 4 1 4 3 3 3 3 1 4 1 4 3 29 2
54 2 4 1 4 3 3 3 3 2 2 2 3 2 27 2
55 2 4 1 4 2 3 3 3 3 3 2 3 3 29 2
MASTER DATA TINDAKAN IBU TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI PADA ANAK DI SD NEGERI 064023 KEMENANGAN TANI MEDAN TAHUN 2015
42 2 3 4 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 4 2
43 2 3 4 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 7 1
44 2 3 4 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 5 2
45 2 4 2 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 7 1
46 2 3 2 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 7 1
47 1 1 4 0 1 0 0 0 1 1 1 1 0 5 2
48 2 2 2 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 6 2
49 2 3 2 0 1 0 1 1 1 1 0 1 1 7 1
50 2 3 2 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8 1
51 2 4 1 1 1 0 1 0 0 1 1 0 1 6 2
52 1 3 3 0 1 0 1 1 1 1 0 0 1 6 2
53 2 4 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 8 1
54 2 4 1 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 6 2
55 2 4 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 7 1
MASTER DATA SUMBER INFORMASI IBU TERHADAP PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI PADA ANAK DI SD NEGERI 064023 KEMENANGAN TANI MEDAN TAHUN 2015
43 2 3 4 1 3 2
44 2 3 4 1 3 2
45 2 4 2 1 2 2
46 2 3 2 2 3 1
47 1 1 4 2 3 2
48 2 2 2 2 2 2
49 2 3 2 2 2 2
50 2 3 2 2 2 2
51 2 4 1 3 3 2
52 1 3 3 1 2 2
53 2 4 1 3 3 2
54 2 4 1 3 3 2
55 2 4 1 2 3 2
