FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2013
NAMA : _________________________________________ ALAMAT : _________________________________________ PEKERJAAN : _________________________________________ NO.TELP/HP : ________________________________________ ALAMAT EMAIL : ________________________________________
KATEGORI PESERTA: MAHASISWA / PRAKTISI / AKADEMISI
TANGGAL ____________ PESERTA
______________________
KELENGKAPAN TERLAMPIR : 1. FOTOCOPY KTP
2. SURAT PERNYATAAN
3. DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
NAMA : _________________________________________ ALAMAT : _________________________________________ NO KTP : _________________________________________ Menyatakan bahwa Desain Kawasan Pintu Masuk Kabupaten Sleman adalah karya saya sendiri, belum pernah dipublikasikan dan belum pernah dilombakan.
Jika karya saya ini menjadi pemenang, dan ternyata dikemudian hari diketahui bahwa karya saya tidak orisinil, maka Pemerintah Kabupaten Sleman dipersilahkan membatalkan hasil karya saya sebagai pemenang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan penuh kesadaran dan tidak di bawah tekanan.
_________, ____________ PESERTA
Materai 6000
_____________________
Lembar 1 (Peserta) TANDA TERIMA
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2013
NAMA Perorangan / TIM (*) : ________________________________ ALAMAT : ________________________________ NO.TELP/HP : ________________________________
Tanggal _____________________
Lembar 2 (Panitia) TANDA TERIMA
LOMBA DESAIN KAWASAN PINTU MASUK KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2013
NAMA Perorangan / TIM (*) : ________________________________ ALAMAT : ________________________________ NO.TELP/HP : ________________________________
Tanggal _____________________
Panitia
Nama
Peserta
