KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
Telp/Fax. (0264) 8387136, 316710
Jl. Ir. H. Juanda no. 10 Cikampek e-mail : [email protected]
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN, KESEHATAN DAN KB BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
N om or : LS-06/ULP BKMM/VI/2016 Tanggal : 24 Juni 2016
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh empat bulan Juni tahun Dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah ini Pokja Pengadaan Barang/Jasa Unit Layanan Pengadaan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Cikampek Tahun Anggaran 2016 yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan kementerian Kesehatan Nomor: HK.02.03/I/0108/2016 tanggal 11 Februari 2016, telah melakukan pembuktian dokumen kualifikasi pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Balai Kesehatan Mata Masyarakat Cikampek terhadap PT. Multi Sarana Buana dengan Hasil sebagai berikut :
No. Data Kualifikasi Hasil
1 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pengadaan Alat Kesehatan Sesuai 2 Surat Keterangan Penyalur Alat Kesehatan (PAK)/IPAK yang masih berlaku Sesuai 3 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari instansi terkait Sesuai 4 Akte Pendirian Perusahaan atau perubahannya Sesuai 5 peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
pengadaan alat kesehatan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak
Sesuai
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan Sesuai 7 SPT dan Bukti Pelunasan Pajak Perusahaan tahun 2015 Sesuai 8 Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa Pemilik
perusahaan/Direktur dan pengurusnya bukan Pegawai di Pemerintahaan atau PNS”.
Sesuai
9 Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa kegiatan usahanya “Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut Dan Tidak Sedang Dihentikan Kegiatan Usahanya serta Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam”.
Sesuai
Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi disimpulkan bahwa PT. Multi Sarana Buana Lulus pembuktian kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd.
