LAMPIRAN
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : RIKA PURWANDARI
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 11 Juni 1995
Alamat : Jl.Abdul Hakim Pasar 1 Per. Classic 2 No.84, Medan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Email : rika.purwandari@gmail.com Orang tua
Ayah : Safruddin
Ibu : Erni Mijayawati
Riwayat Pendidikan :
1. SD Swasta Panglima Polem Rantauprapat (2001-2007)
2. SMP Swasta Panglima Polem Rantauprapat Tahun (2007-2010) 3. SMA Negeri 1 Medan Tahun (2010-2013)
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN PADA SUBJEK PENELITIAN
Saya RIKA PURWANDARI, NIM 130100273 mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Perilaku Ketergantungan Merokok pada Pengendara Becak Bermotor di Kelurahan
Siringo-ringo Rantauprapat”. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada semester ketujuh.
Tujuan penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara tingkat kecemasan dengan perilaku ketergantungan merokok pada pengendara becak bermotor di Kelurahan Siringo-ringo Rantauprapat. Adapun manfaat penelitian ini agar masyarakat mengetahui dampak dan bahaya merokok dan hubungannya dengan tingkat kecemasan dalam kehidupan sehari-hari.
Dalam penelitian ini, saya akan memberikan saudara kuisioner untuk diisi yaitu kuisioner dengan 14 pertanyaan untuk menilai tingkat kecemasan dan 11 pertanyaan untuk menilai perilaku ketergantungan merokok saudara.
Partisipasi anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada paksaan. Pada penelitian ini idenditas anda akan dirahasiakan. Hasil pemeriksaan dan jawaban tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain. Bila data anda dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga.
Atas perhatian dan kesediaan saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan : ( ) Tidak sekolah ( ) Dasar (SD-SMP) ( ) Menengah (SMA) ( ) Perguruan tinggi Telah benar benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai penelitian ini yang berjudul “Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Perilaku Ketergantungan Merokok pada Pengendara Becak Bermotor di Kelurahan Siringo-ringo Rantauprapat” oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini. Demikianlah persetujuan ini
saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
Lampiran 4
KUISIONER DASS (DEPRESSION ANXIETY AND STRESS SCALE)
Keterangan:
0 : Tidak sesuai dengan saya sama sekali atau tidak pernah
1 : Sesuai dengan saya sampai tingkat tertentu, atau kadang-kadang
2 : Sesuai dengan saya sampai batas yang dipertimbangkan, atau lumayan sering 3: Sangat sesuai dengan saya, atau sering sekali
No Aspek Penilaian 0 1 2 3
1 Saya merasa mulut saya kering
2 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya:sering kali terengah-engah atau tidak dapat bernafas padahal tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya)
3 Saya merasa goyah (misalnya: kaki terasa mau copot) 4 Saya menemukan diri saya berada dalam situasi yang
membuat saya merasa sangat cemas dan saya akan merasa sangat lega jika semua ini berakhir
5 Saya merasa lemas seperti mau pingsan
6 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: tangan berkeringat) padahal suhu tidak panas atau tidak melakukan aktivitas fisik sebelumnya
7 Saya merasa ketakutan tanpa alasan yang jelas 8 Saya mengalami kesulitan dalam menelan
9 Saya menyadari kegiatan jantung, walaupun saya tidak melakukan aktivitas fisik. (misalnya: merasa detak jantung meningkat atau melemah)
11 Saya takut bahwa saya akan terhambat oleh tugas tugas sepele yang tidak bisa saya lakukan
12 Saya merasa sangat ketakutan
13 Saya merasa khawatir dengan situasi dimana saya mungkin menjadi panik dan mempermalukan diri sendiri
Lampiran 5
KUISIONER GN SBQ (GLOVER NILSSON SMOKING BEHAVIOR QUESTIONNERE)
Pilih jawaban terbaik anda dengan caramelingkarinya 0 : Tidak sama sekali
1 : Agak
2 : Cukup penting 3 : Penting
4 : Sangat penting
Berapa banyak nilai anda untuk pertanyaan berikut mengikuti ketentuan
diatas (khusus untuk pertanyaan 1-2)
No Aspek Penilaian 0 1 2 3 4
1 Kebiasaan merokok sangat penting bagi saya
2 Saya menangani dan memanipulasi rokok saya sebagai bagian dari kegiatan merokok
Pilih jawaban yang terbaik menurut anda dengan cara melingkarinya (untuk
pertanyaan 3-11)
0 : Tidak pernah 1 : Jarang
2 : Kadang-kadang 3 : Sering
No Aspek Penilaian 0 1 2 3 4 3 Apakah anda meletakkan atau mengunyah sesuatu
dimulut anda untuk mengalihkan perhatian anda dari merokok
4 Apakah anda merokok setelah menyelesaikan sesuatu atau pekerjaan
5 Jika anda tidak merokok, akankah anda kesulitan sebelum mengerjakan sesuatu
6 Jika anda tidak diizinkan merokok di tempat tertentu, apakah kemudian anda akan memainkan bungkus rokok atau rokok?
7 Apa tempat tertentu atau hal tertentu dapat memicu anda untuk merokok, contohnya tempat duduk, sofa, ruangan, atau meminum alkohol?
8 Apakah anda menyalakan rokok secara rutin (tanpa keinginan)
9 Apakah anda mendapati diri anda meletakkan sesuatu seperti rokok dan objek lainnya (pena, tusuk gigi, mengunyah permen karet) kedalam mulut anda dan meghisapnya untuk membantu menghilangkan stress, ketegangan, kecemasan, dsb
10 Apakah bagian yang paling anda nikmati saat merokok, apakah saat menyalakannya?
Lampiran 6
LEMBARPENGUMPULAN DATA
I. Karakteristik Responden 1. Nomor Penelitian :
II. Hasil Wawancara 1. Tingkat Kecemasan
( ) Normal ( ) Berat
( ) Ringan ( ) Sangat Berat ( ) Sedang
2. Perilaku Ketergantungan Merokok ( ) Ringan
( ) Sedang ( ) Berat
Lampiran 8
Uji Validasi dan Realibilitas (n=20, α=5%)
Depression Anxiety and Stress Scale
Variabel
Nomor Pertanyaan
Total Pearson
Correlation Status Alpha Status
Kecemasan 1 0,557 Valid 0,885 Reliabel
Glover Nilsson Smoking Behaviour Questionnaire
Variabel
Nomor Pertanyaan
Total Pearson
Lampiran 9
Distribusi Frekuensi Krakterisitik Responden
kelompokusia
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Distribusi Frekuensi Tingkat Kecemasan
kelompoktingkatkecemasan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
tingkatkecemasan
N Valid 100
Missing 0
Mean 13,79
Std. Deviation 7,831
Minimum 1
Maximum 38
Distribusi Frekuensi Perilaku Ketergantungan Merokok
tingkatketergantungan
Frequency Percent Valid Percent
Statistics
perilakuketergantunganmerokok
N Valid 100
Missing 0
Mean 29,75
Std. Deviation 8,746
Minimum 10
Maximum 44
Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Perilaku Ketergantungan Merokok
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
tingkatkecemasan ,109 100 ,005 ,958 100 ,003
perilakuketergantunganmero
kok ,131 100 ,000 ,939 100 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Correlations
Spearman's rho tingkatkecemasan Correlation Coefficient 1,000 ,536**
Sig. (2-tailed) . ,000
N 100 100
Perilakuketergantunganmero
kok
Correlation Coefficient ,536** 1,000
Sig. (2-tailed) ,000 .
N 100 100
kelompokusia * tingkatketergantungan Crosstabulation
Count
tingkatketergantungan
Total
ringan sedang berat sangat berat
kelompokusia 17-25 tahun 2 4 4 1 11
pendidikan * tingkatketergantungan Crosstabulation
Count
tingkatketergantungan
Total
ringan sedang berat sangat berat
pendidikan tidak sekolah 0 0 1 0 1 2
dasar 1 0 0 2 11 14
menengah 0 2 17 28 34 81
perguruan tinggi 0 1 1 0 1 3
Total 1 3 19 30 47 100
kelompoktingkatkecemasan * tingkatketergantungan Crosstabulation
Count
tingkatketergantungan
Total
ringan sedang berat sangat berat
Lampiran 10
