Kuesioner ini diisi oleh Responden
Kuisioner tentang harga diri
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah
disediakan. Pilihan jawaban adalah sebagai berikut: 1: STS (Sangat Tidak Setuju)
2: TS (Tidak Setuju) 3: S (Setuju)
4. SS (Sangat Setuju) Harga Diri
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya puas terhadap diri saya sendiri.
2. Saya cepat menanggapi ketika orang lain membutuhkan bantuan saya tanpa diminta.
3. Saya merasa dibutuhkan oleh lingkungan disekitar saya.
4. Saya peduli dengan lingkungan disekitar saya. 5. Saya bisa dijadikan contoh yang baik bagi orang
lain.
6. Saya mampu mengontrol diri saya kearah yang baik. 7. Saya merasa bahwa saya orang yang berharga,
setidaknya pada pekerjaan yang sama dengan orang lain.
8. Saya memiliki rasa percaya diri dalam bekerja sama dengan orang lain.
9. Saya disenangi dan diharapkan oleh lingkungan saya
Kuesioner ini diisi oleh Responden
Kuisioner tentang motivasi ekstrinsik
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah
disediakan. Pilihan jawaban adalah sebagai berikut: 1: STS (Sangat Tidak Setuju)
2: TS (Tidak Setuju) 3: S (Setuju)
4. SS (Sangat Setuju) Motivasi Ekstrinsik
A. Kebijaksanaan dan Administrasi
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Karu menetapkan kebijaksanaan dalam membuat keputusan di ruangan.
2. Seluruh kegiatan administrasi di ruangan wajib diketahui oleh kepala ruangan.
3. Karu cukup bijaksana dalam mengorganisir perawat di ruangan dan pasien.
B. Hubungan Antar Pribadi
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Hubungan kerja dengan sesama perawat menyenangkan
2. Pekerjaan diselesaikan dengan cara diskusi antar perawat
C. Kondisi Kerja
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Kondisi lingkungan tempat kerja perawat baik dan nyaman.
2. Peraturan, fasilitas dan tenaga perawat yang ada di rumah sakit ini mendukung dalam pelayanan pada pasien.
3. Ada prosedur kerja yang jelas dalam
melaksanakan setiap pekerjaan oleh perawat.
D. Supervisi
No. Pertanyaan STS TS S SS
1. Karu melaksanakan kontrol dan evaluasi pekerjaan perawat untuk kemajuan dalam melakukan pekerjaan
2. Karu memberikan bimbingan dan arahan kepada perawat dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan 3. Karu membantu perawat dalam memecahkan
masalah yang dialami
E. Insetif / Jasa
No. Pertanyaan STS TS S SS
1. Jasa yang diterima perawat sudah sesuai dengan kinerja yang dilakukan perawat 2. Jasa perawat yang kinerjanya baik dibedakan
dengan perawat yang kinerjanya buruk 3. Perlu ada uang tambahan (insentif) lainnya
Kuesioner ini diisi oleh Responden
Kuisioner tentang Kinerja Perawat
Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan yang telah disediakan
1: STS (Sangat Tidak Setuju) 2: TS (Tidak Setuju)
3: S (Setuju)
4. SS (Sangat Setuju)
Standar I: Pengkajian Perawat
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya melakukan pemeriksaan fisik pada pasien. 2. Saya melakukan anamnese pada pasien.
3. Saya menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium untuk data dasar pengkajian pasien.
4. Saya memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga agar mengikuti prosedur
5. Saya mengkaji status psikososial-spritual pasien 6. Saya melakukan pengkajian secara lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk.
7. Saya mengkaji dengan cara mengobservasi kondisi pasiensecara terus menerus
8. Saya mendokumentasikan hasil pengkajian keperawatan pasien
A.Standar II: Diagnosa Keperawatan
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada data pasien yang telah dikaji.
2. Diagnosa keperawatan yang saya tentukan berfokus pada respon aktual atau resiko.
3. Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah pasien pada saat itu.
4. Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada masalah kebutuhan pasien saat itu
B.Standar III: Perencanaan Keperawatan
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya menetapkan prioritas masalah keperawatan dengan melibatkan pasien
2. Saya merencanakan tindakan keperawatan
berdasarkan evaluasi diagnosa keperawatan pasien 3. Saya merencanakan tindakan keperawatan
berdasarkan kegawatan masalah pasien. 4. Saya melibatkan pasien dan keluarganya saat
menetapkan tujuan rencana keperawatan. 5. Saya menetapkankan tujuan jangka pendek dan
jangka panjang.
6. Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada tindakan independen. 7. Rencana asuhan keperawatan yang saya buat
berdasarkan pada tindakan dependen.
8. Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada kolaborasi.
9. Rencana asuhan keperawatan yang saya buat berdasarkan pada pendidikan kesehatan.
10. Saya mendokumentasikan rencana keperawatan yang saya tentukan.
C.Standar IV: Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
No. Pernyataan STS TS S SS
1. Saya melakukan tindakan keperawatan berdasarkan pada standar prosedur.
2. Saya menggunakan kemampuan kognitif dalam pengambilan keputusan klinis.
3. Saya membangun hubungan kepercayaan dengan rekan kerja dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
4. Saya berkolaborasi dalam melakukan tindakan keperawatan.
5. Saya melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien. 6. Saya menyampaikan masalah pasien secara jelas
dalam memberikan asuhan keperawatan.
7. Saya menyampaikan kebutuhan pasien secara jelas dalam memberikan asuhan keperawatan
D.Standar V: Evaluasi Keperawatan
No. Pernyataan STS TS S TS
1. Saya mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang telah dilakukan.
2. Evaluasi yang saya lakukankan berdasarkan pada tujuan yang diharapkan/kriteria hasil.
3. Evaluasi yang saya lakukan berdasarkan data subjektif dan objektif.
4. Saya menginterpretasi dan menyimpulkan kondisi pasien berdasarkan pada analisa saya.
5. Saya merencanakan ulang tindakan keperawatan pasien.
