Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden
Saya bernama Fransiska Ompusunggu adalah mahasiswa jurusan S1 keperawatan Universitas Sumatera Utara dan saat ini sedang melakukan penelitian tentang “Karakteristik dan Faktor-faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap Smear di bawah wilayah kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Karakteristik wanita usia subur yang belum pernah melakukan pemeriksaan dini serviks dan Faktor-faktor hambatan wanita usia subur melakukan pemeriksaan Pap smear di wilayah kerja Puskesmas Kedai Durian. Saya mengharapkan kesediaan ibu/ saudari untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang saya berikan dengan jujur dan apa adanya tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Semua informasi yang ibu/saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini.
Partisipasi ibu/ saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga ibu/saudari bebas mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Apabila ibu/ saudari bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan ini dengan sukarela. Atas partisipasi yang telah ibu/ saudari berikan dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan,
Peneliti, Responden,
Lampiran 2 Instrumen Penelitian
Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja
Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor
1. Kuesioner Karakteristik Wanita Usia Subur
Nomor Responden : Tanggal Wawancara:
Petunjuk:
Berilah tanda checklist (√) pada setiap jawaban yang tersedia
1. Umur : ( ) < 20 tahun ( ) 20-30 tahun ( ) > 30 tahun
2. Agama : ( ) Islam ( ) Hindu ( ) Konghucu ( ) Kristen ( ) Budha
3. Suku : ( ) Batak ( ) Jawa ( ) dll ( ) Melayu ( ) Minang
4. Pendidikan : ( ) Tidak sekolah ( ) SMP
( ) SD ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi
5. Jumlah Anak : ( ) ≤2 orang ( ) >2 orang
6. Pekerjaan : ( ) Ibu Rumah Tangga ( ) Petani ( ) Pegawai Swasta ( ) Wiraswasta
( ) PNS ( ) dll
2. Kuesioner Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakukan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas Kedai Durian Kecamatan Medan Johor
Petunjuk Pengisian
Jawablah sesuai dengan yang ibu ketahui dengan memberikan tanda checklist (√) pada kolom yang dianggap tepat : Y adalah “Ya” dan T adalah “Tidak”.
No. Pernyataan Ya Tidak
1. kanker serviks dapat dicegah dengan
melakukan pemeriksaan klinis secara dini
2. Pap smear bertujuan untuk mendeteksi
terjadinya resiko kanker serviks
3. pemeriksaan pap smear dapat dilakukan setiap tahun
4. Pap smear tidak penting dilakukan pada setiap wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual
5 . Saya merasa berdosa melakukan Pap smear karena menurut pandangan agama yang saya yakini, tidak menyarankan saya untuk melakukan pemeriksaan organ reproduksi.
6. Adat dan kebiasaan yang saya yakini tidak menyarankan saya untuk melakukan tes Pap smear
7. keluarga saya dari dulu secara turun-temurun tidak ada yang pernah memeriksa organ reproduksi serviksnya
8. Saya malu memeriksa serviks saya kepada dokter atau tenaga kesehatan lain.
9. Saya takut memeriksa serviks saya kepada dokter atau tenaga kesehatan lain.
10. Saya belum pernah mendapatkan informasi tentang pemeriksaan pap smear dari petugas kesehatan
11. Saya tidak pernah membaca informasi tentang pap smear di buku, koran, majalah atau internet
12. Saya tidak pernah mendengar informasi tentang pap smear dari radio atau televisi.
No. Pernyataan Ya Tidak 14. Pemeriksaan pap smear relatif sulit dan
memerlukan biaya yang besar
15. Petugas kesehatan pernah memberikan tawaran pemeriksaan pap smear secara gratis
16. suami saya tidak mengizinkan saya untuk melakukan tes Pap smear
17. Anggota keluarga dan teman saya belum pernah menyarankan saya untuk melakukan pemeriksaan pap smear
18. Di daerah saya, tidak ada tenaga kesehatan yang ahli untuk melakukan pemeriksaan Pap smear
19. Di daerah saya, tidak ada peralatan medis yang memadai untuk melakukan pemeriksaan Pap smear
Lampiran 4
kanker serviks dapat dicegah dengan pemeriksaan klinis secara dini
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak 39 38.6 38.6 38.6
ya 62 61.4 61.4 100.0
Total 101 100.0 100.0
pap smear bertujuan untuk mendeteksi terjadinya resiko kanker serviks
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak 56 55.4 55.4 55.4
ya 45 44.6 44.6 100.0
Total 101 100.0 100.0
pemeriksaan pap smear dapat dilakukan setiap tahun
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak 56 55.4 55.4 55.4
ya 45 44.6 44.6 100.0
pap smear tidak harus dilakukan pada wanita yang sudah melakukan
hubungan seksual
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 64 63.4 63.4 63.4
tidak 37 36.6 36.6 100.0
Total 101 100.0 100.0
pandangan agama yang diyakini tidak menyarankan untuk pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 46 45.5 45.5 45.5
tidak 55 54.5 54.5 100.0
Total 101 100.0 100.0
adat dan kebiasaan yagng diyakini tidak menyarankan untuk pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 40 39.6 39.6 39.6
tidak 61 60.4 60.4 100.0
tidak ada anggota keluarga yang pernah melakukan pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 74 73.3 73.3 73.3
tidak 27 26.7 26.7 100.0
Total 101 100.0 100.0
malu memeriksa pap smear kepada petugas kesehatan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 73 72.3 72.3 72.3
tidak 28 27.7 27.7 100.0
Total 101 100.0 100.0
takut memeriksa pap smear kepada petugas kesehatan
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 73 72.3 72.3 72.3
tidak 28 27.7 27.7 100.0
belum pernah mendapat informasi pap smear dari petugas kesehatan
atau orang lain
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 64 63.4 63.4 63.4
tidak 37 36.6 36.6 100.0
Total 101 100.0 100.0
tidak pernah membaca pap smear dari buku, koran, majalah
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 75 74.3 74.3 74.3
tidak 26 25.7 25.7 100.0
Total 101 100.0 100.0
tidak pernah mendengar pap smear dari radio atau televisi
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 78 77.2 77.2 77.2
tidak 23 22.8 22.8 100.0
tidak mampu pap smear karena biayanya mahal
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 55 54.5 54.5 54.5
tidak 46 45.5 45.5 100.0
Total 101 100.0 100.0
merasa pemeriksaan pap smear sulit dan membutuhkan biaya yang besar
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 50 49.5 49.5 49.5
tidak 51 50.5 50.5 100.0
Total 101 100.0 100.0
petugas kesehatan memberikan tawaran pemeriksaan pap smear gratis
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid tidak 63 62.4 62.4 62.4
ya 38 37.6 37.6 100.0
Total 101 100.0 100.0
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 32 31.7 31.7 31.7
tidak 69 68.3 68.3 100.0
Total 101 100.0 100.0
keluarga dan teman tidak menyarankan untuk melakukan pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 44 43.6 43.6 43.6
tidak 57 56.4 56.4 100.0
Total 101 100.0 100.0
tidak ada tenaga kesehatan yang ahli melakukan pemeriksaan pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 54 53.5 53.5 53.5
tidak 47 46.5 46.5 100.0
tidak ada tenaga kesehatan yang ahli melakukan pemeriksaan pap smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 54 53.5 53.5 53.5
tidak 47 46.5 46.5 100.0
Total 101 100.0 100.0
jarak pelayanan kesehatan jauh sehingga enggan untuk melakukan pap
smear
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid ya 59 58.4 58.4 58.4
tidak 42 41.6 41.6 100.0
Lampiran 5
JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Kegiatan September
2011 2 Menetapkan judul
penelitian
3 Menyiapkan
proposal penelitian 4 Mengajukan sidang
proposal
5 Sidang proposal penelitian 6 Revisi proposal
penelitian 7 Uji Validitas dan
Reliabilitas
8 Pengumpulan data
9 Analisa data 10 Penyusunan
laporan/skripsi 11 Pengajuan sidang
skripsi 12 Ujian sidang 13 Revisi
14 Mengumpulkan
skripsi
Diketahui Oleh,
Dosen Pembimbing
Lampiran 7 TAKSASI DANA
Penelitian Karakteristik dan Faktor-Faktor Hambatan Wanita Usia Subur Melakuan Pemeriksaan Pap smear di Wilayah Kerja Puskesmas
Kedai Durian Kecamatan Medan Johor
No Uraian
Biaya (dalam Rupiah)
1. Foto kopi materi untuk tujuan literatur dan rental internet
200.000
2. Rental computer, print cetak untk proposal dan laporan hasil penelitian
300.000
3. Biaya transportasi penelitian 300.000
4. Pembelian kertas HVS A4 100.000
5. Penggandaan laporan penelitian, Informed
consent, kuesioner
300.000
6. Komunikasi 100.000
7. Biaya tidak terduga 130.000
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Fransiska Ompusunggu
Tempat Tanggal lahir : Pematangsiantar, 05 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Gg. Pelita Jaya No. 17, Padang Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan:
1995-2001 : SD Cinta Rakyat I
2001-2004 : SLTP Negeri 4 Pematangsiantar
2004-2007 : SMA Negeri 4 Pematangsiantar
