1 Seminar hasil penelitian
Lampiran 2
FORMULIR PERSETUJUAN PENELITIAN (INFORMED CONSENT)
Nama saya Martha/091101063. Saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan Keperawatan di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang
sedang melakukan penelitian dengan judul “Aktivitas Hidup Sehari-hari pada Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan S1 keperawatan di Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran aktivitas
hidup sehari-hari pasien diabetes melitus. Saya sangat mengharapkan kesediaan
Bapak/Ibu untuk mengisi kuisioner ini dengan jujur dan apa adanya. Jika Bapak/Ibu
bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti bahwa anda bersedia
ikut serta dalam penelitian ini.
Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan saya jaga kerahasiannya. Namun
jika Bapak/Ibu tidak bersedia, anda berhak untuk tidak ikut berpartisipasi, karena tidak
ada unsur paksaan dalam pengisian kuisioner ini. jika ada hal yang kurang anda pahami
ketika mengisi kuisioner ini anda dapat bertanya langsung kepada saya.
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu
Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Medan, April 2013
Lampiran 3
LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PARTISIPASI
Dengan ini saya menyatakan persetujuan saya untuk dapat ikut berpartisipasi
sebagai responden dalam penelitian yang berjudul “Aktivitas Hidup Sehari-hari Pasien
Diabetes Melitus di Rumah Sakit Pirngadi Medan”. Saya menyatakan bahwa
keikutsertaan saya dalam penelitian ini saya lakukan secara sukarela atau tanpa paksaan
dari pihak manapun.
Saya juga memperkenankan kepada peneliti untuk menggunakan data-data yang
saya berikan untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan dan tujuan penelitian. Saya
menyadari dan memahami bahwa data yang saya berikan dan yang akan digunakan
memuat informasi-informasi yang jelas tentang diri saya. Walaupun demikian, berbagai
informasi seperti nama jelas, alamat lengkap, normor kontak dan informasi lengkap
lainnya, hanya saya izinkan untuk diketahui oleh peneliti atau pihak rumah sakit tempat
saya menjalani berbagai pengobatan berkaitan dengan penyakit yang saya derita.
Sebagai responden dalam penelitian ini, saya menyetujui untuk mengisi kuisioner.
Medan, April 2013
Peneliti Partisipan
( Martha ) ( )
Petunjuk Pengisian
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda checklist () pada kotak untuk pilihan jawaban yang tepat
1. Bapak/Ibu/saudara diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada
dengan jujur
2. Berilah tanda silang(x) pada pilihan jawaban yang tepat
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
2. Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang
air besar?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan
keinginan untuk buang air
c. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
c. Harus diawasi
10.Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda?
a. Ya
12.Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
d. Dibantu orang lain
18.Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
kendaraan?
b. Ya, Namun lambat
b. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
24.Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan?
26.Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
30.Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah
yang tepat?
a. Ya, Saya mampu
b. Ya, Namun lambat
c. Harus diawasi
HASIL UJI VALIDITAS
4. Apakah anda mampu mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau buang air besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun saya harus segera ke kamar mandi ketika saya merasakan keinginan untuk buang air
g. Air seni atau kotoran kadang keluar sebelum saya sampai ke kamar mandi
h. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
5. Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah buang air kecil atau
besar?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat dan canggung
g. Harus diawasi
b. Ya. Namun terkadang harus diawasi orang lain
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
7. Apakah anda mampu mengenakan kembali pakaian setelah buang air kecil atau besar?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat dan canggung
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
8. Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai waktu yang tepat?
a. Ya, saya mampu
11. Apakah anda mampu memilih pakaian dan aksesoris sesuai dengan acara khusus?
e. Ya, saya mampu
18. Apakah anda mampu menyuapkan makanan atau cairan dari piring atau cangkir ke mulut anda?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat
c. Harus diawasi
d. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
c. Harus diawasi
29. Apakah anda mampu menggunakan barang-barang pribadi seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata atau gigi palsu?
30. Apakah anda mampu membersihkan benda-benda seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata atau gigi palsu?
31. Apakah anda mampu merawat barang-barang seperti alat bantu dengar, lensa kontak, kacamata atau gigi palsu?
33. Apakah anda mampu bergerak dari satu posisi ke posisi lain?
34. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya, tapi lambat
g. Harus diawasi
h. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
c. Hanya sebagian
44. Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi umum seperti angkot, bus, ojek, becak, taksi atau alat trasnportasi lain?
45. Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi pribadi seperti mobil, motor, atau sepeda
a. Ya. Saya mampu
b. Ya, tapi lambat dan lebih hati-hati
a. Ya. Saya mampu
49. Apakah anda mampu menengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau pendek?
e. Ya. Saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
h. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
50. Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi , rumah tangga dan lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan kendaraan?
53. Apakah anda mampu mencari dan menghubungi orang lain ketika memerlukan bantuan?
a. Ya. Saya mampu
b. Ya. Namun lambat
c. Sering lupa siapa yang harus dihubungi
d. Dibantu orang lain
4 4 8/8 = 1
55. Apakah anda mampu menghentikan sikap yang meningkatkan risiko terjadinya penyakit seperi
f. Ya, jika obat itu diletakkan di tempat yang sering saya lihat
g. Perlu diingatkan
59. Apakah anda mampu memperhitungkan nutrisi makanan yang hendak anda konsumsi?
d. Dibantu orang lain
63. Apakah anda ikut serta dalam acara keagamaan seperti ceramah dimasjid atau acara di gereja?
e. Ya. Saya ikut
f. Ya. Namun tidak sesering dulu
g. Kadang-kadang
h. Tidak pernah lagi ikut serta
4 4 8/8 = 1
64. Apakah anda mengetahui prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya tahu
b. Hanya sebagian
c. Hanya sedikit
d. Tidak tahu sama sekali
4 4 8/8 = 1
65. Apakah anda mampu melakukan prosedur pencegahan untuk menciptakan lingkungan yang aman?
a. Ya, saya mampu
67. Saya mampu melakukan tindakan darurat untuk mengurangi ancaman terhadap kesehatan dan keselamatan?
e. Ya, saya mampu
f. Ya. Namun lambat
g. Hanya sebagian
b. Ya. Namun lambat
72. Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang tepat?
Scale: ALL VARIABLES
Case Processing Summary
N %
Cases Valid 30 100.0
Excludeda 0 0
Total 30 100.0
a. Listwise deletion based on all variables in the procedure.
Reliability Statistics Cronbach's
Alpha N of Items
.935 30
Item Statistics
Mean
Std.
Deviation N
P1 .4643 .83808 28
P2 .8571 1.88000 28
P4 .2143 .41786 28
P5 .2857 .46004 28
P6 .5357 .99934 28
P7 .2857 .65868 28
P8 .5357 .92224 28
P9 .2857 .65868 28
P10 1.5714 1.19965 28
P11 .7143 .93718 28
P12 1.3571 1.28277 28
P13 .2143 .56811 28
P14 .1786 .47559 28
P15 .8929 1.16553 28
P16 .2143 .49868 28
P17 .2857 .76290 28
P18 1.2857 1.24297 28
P19 1.8571 1.32537 28
P20 .8571 .84828 28
P21 .2143 .78680 28
P22 .9643 1.20130 28
P23 1.1071 .95604 28
P24 1.0714 1.38587 28
P25 .5357 .99934 28
P14 20.6429 293.646 .485 .934
P15 19.9286 273.995 .685 .931
P16 20.6071 292.840 .509 .933
P17 20.5357 289.813 .438 .934
P18 19.5357 270.258 .734 .930
P19 18.9643 269.443 .703 .930
P20 19.9643 283.147 .628 .932
P21 20.6071 297.877 .121 .936
P22 19.8571 270.349 .759 .930
P23 19.7143 296.212 .141 .937
P24 19.7500 262.565 .830 .928
P25 20.2857 283.323 .519 .933
P26 19.6786 273.411 .655 .931
P27 19.7857 276.767 .626 .931
P28 19.6429 276.608 .740 .930
P29 20.4643 281.739 .599 .932
Lampiran 6
No. Pernyataan
AHS Dasar n % n % n % n %
Mandi
1. Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan mandi? 70 59.3 47 39.8 1 0.8 0 0
Eliminasi dan Toilet Hygiene
2.
Apakah anda mampu mengontrol mengontrol keinginan untuk buang air kecil atau
buang air besar 14 11.9 81 68.6 23 19.5 0 0
3.
Apakah anda mampu menggunakan alat-alat untuk membersihkan diri setelah
buang air kecil atau besar? 84 71.2 33 28 1 0.8 0 0
Berpakaian
4. Apakah anda mampu memakai pakaian? 85 72 33 28 0 0 0 0
5. Apakah anda mampu mengunyah dan menelah makanan secara bergantian? 73 61.9 44 37.3 1 0.8
Perawatan Personal Hygiene
6.
Apakah anda mampu menggunakan perlengkapan seperti pisau cukur, pinset atau
lotion? 63 53.4 51 43.2 4 3.4 0 0
7. Apakah anda mampu mencuci rambut? 75 63.6 43 36.4 0 0 0 0
8. Apakah anda mampu merawat kuku kaki dan tangan? 39 33.1 64 54.2 2 1.7 13 11
9. Apakah anda mampu menyikat gigi? 80 67.8 36 30.5 2 1.7 0 0
Aktivitas Seksual
10. Apakah anda terlibat dalam aktivitas seksual dengan istri atau suami anda? 14 11.9 39 33.1 22 18.6 43 36.4
Mobilitas Fungsional
11. Apakah anda mampu berpindah dari satu tempat ke tempat lain? 63 53.4 44 37.3 10 8.5 1 0.8
12 Apakah anda mampu memindahkan barang dari satu tempat ke tempat lain? 28 23.7 41 34.7 16 13.6 33 28
Manajemen Komunikasi
13 Apakah anda mampu mengirimkan informasi kepada orang lain? 110 93.2 8 6.8 0 0 0 0
14 Apakah anda mampu memahami informasi yang anda terima? 102 86.4 14 11.9 2 1.7 0 0
Akses Komunitas
15
Apakah anda mampu menggunakan alat transportasi seperti angkot, bus, ojek,
becak, taksi atau alat transportasi lain? 57 48.3 33 28 23 19.5 5 4.2
Manajemen Keuangan
16 Apakah anda mampu melakukan transaksi keuangan? 103 87.3 11 9.3 4 3.4 0 0
17
Apakah anda mampu mengelola keuangan anda dalam jangka waktu panjang atau
pendek? 81 68.6 19 16.1 5 4.2 13 11
Manajemen dan Penataan Rumah
18
Apakah anda mampu memelihara barang milik pribadi, rumah tangga dan
lingkungan sekitar seperti rumah, halaman, kebun, alat-alat rumah tangga dan
Manajemen dan Pemeliharaan Kesehatan
19 Apakah anda mampu berolahraga min 3 kali seminggu? 25 21.2 44 37.3 21 17.8 28 23.7
20
Apakah anda mampu mengurangi sikap yang meningkatkan risiko terjadinya
penyakit seperti makan makanan sepat saji, indomie, merokok atau
minum-minuman keras?
56 47.5 39 33.1 17 14.4 6 5.1
21 Apakah anda ingat kapan harus meminum obat? 112 94.9 2 1.7 4 3.4 0 0
Menyiapkan Makanan
22
Apakah anda mampu menyiapkan makanan mengambil piring atau gelas dan
memasukkan makanan atau minuman kedalamnya?
80 67.8 23 19.5 6 5.1 9 7.6
23 Apakah porsi makan anda seimbang? 44 37.3 44 37.3 27 22.9 3 2.5
24 Apakah anda mampu mencuci alat yang digunakan setelah makan? 80 67.8 20 16.9 4 3.4 14 11.9
Kegiatan Keagamaan
25 Apakah anda mampu melakukan ibadah? 91 77.1 22 18.6 4 3.4 1 8
26
gereja?
Pemeliharaan Keselamatan dan Emergensi
27
Apakah anda mampu melakukan tatacara pencegahan untuk menciptakan
lingkungan yang aman seperti mengunci pintu atau mematikan kompor?
87 73.7 9 7.6 15 12.7 7 5.9
28
Apakah anda mampu melakukan pertolongan pertama untuk mengurangi ancaman
terhadap kesehatan dan keselamatan misalnya jika terjadi kebakaran?
25 21.2 27 22.9 31 26.3 35 29.7
Berbelanja
29. Apakah anda mampu memilih barang yang ingin anda beli? 110 93.2 8 6.8 0 0 0 0
30.
Apakah anda mampu memberikan dan menerima kembalian dengan jumlah yang
tepat?
Aktivitas Hidup Sehari-Hari Pasien DM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Jumlah
0 1 0 0 0 1 1 1 1 2 1 3 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 16
1 1 0 0 0 1 1 1 1 2 1 2 0 0 2 0 1 3 3 1 0 1 2 1 1 1 0 3 0 0 30
1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 0 1 2 1 1 1 3 2 0 3 1 3 1 0 1 2 1 1 41
1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 1 3 3 3 3 3 2 0 1 2 3 0 0 2 3 1 1 50
1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 0 1 1 0 0 3 3 0 0 1 0 1 1 0 3 3 1 1 37
1 1 1 1 1 2 1 3 1 3 1 3 0 0 1 0 1 3 3 1 0 3 2 3 0 0 2 3 0 0 41
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 0 1 2 3 3 1 0 2 0 2 1 3 0 1 3 3 0 0 40
1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 2 0 0 2 0 3 3 3 0 0 0 1 1 1 0 2 3 0 0 34
1 1 1 1 0 1 1 1 1 3 1 2 0 1 2 1 3 3 1 1 0 3 1 3 1 1 1 3 0 1 40
1 2 1 1 1 1 1 3 1 3 2 3 1 1 2 1 1 3 3 2 0 3 2 3 1 2 2 3 0 0 50
1 1 1 1 1 1 1 3 1 3 1 3 1 1 2 1 3 3 3 0 0 1 0 1 0 1 0 3 1 1 40
1 2 1 1 1 2 1 3 1 3 1 3 1 0 3 1 3 3 3 0 1 2 0 3 2 3 3 3 1 1 53
1 1 1 1 0 1 1 3 1 3 0 3 0 1 2 0 0 2 3 2 0 1 1 3 1 0 2 3 0 0 37
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3 0 0 2 0 1 3 3 0 0 1 1 0 1 1 0 3 0 0 31
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 2 3 0 0 1 0 1 2 3 1 0 2 1 3 2 2 1 3 0 0 36
1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 3 0 0 1 1 1 3 3 1 0 0 2 0 1 0 2 3 0 1 37
2 2 2 1 1 1 1 3 1 3 2 2 1 1 3 1 2 3 3 1 2 3 1 2 1 2 3 3 1 0 54
1 2 1 1 0 1 1 3 1 3 2 3 0 0 3 0 1 3 3 0 0 2 0 3 1 2 3 3 1 0 44
1 1 0 0 1 1 0 2 0 3 2 3 0 0 3 0 0 2 3 1 2 2 3 0 3 2 3 0 0 2 39
Lampiran 7
DANA PENELITIAN
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,-
b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-
c. Perbanyak proposal : Rp. 100.000,-
d. Biaya internet : Rp. 300.000,-
e. Sidang proposal : Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian di Rumah Sakit Pirngadi : Rp. 400.000,-
b. Transportasi : Rp. 200.000,-
c. Penggandaan Kuisioner : Rp. 150.000,-
d. Cendera Mata : Rp. 150.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 300.000,-
b. Penjilidan : Rp. 100.000,-
c. Penggandaan laporan penelitian : Rp. 150.000,-
d. Bingkisan : Rp. 200.000,-
e. Skripsi : Rp. 450.000,-
Lampiran 9
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama lengkap : Martha
2. NIM : 091101063
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat/tgl. Lahir : Kuala Tungkal, 10 Maret 1990
5. Alamat lengkap : Jl.KH.Dewantara No. 1 Pandan Tapanuli tengah
Telp/Fax : -
Hp. : 085762428055/081265758114
E-mail : moonchildry@yahoo.com
URL/ : facebook Martha Marpaung
6. Status pendidikan :
Semester : 7
Program Studi : S1 Keperawatan
Jurusan : Ilmu Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara
7. Riwayat pendidikan :
a. SD (sederajat) : SD 161 Jambi Timur , lulus tahun 2003
b. SMP (Sederajat) : SMP N 1 Pandan , lulus tahun 2006
c. SMA (sederajat) : SMA N 1 Plus MATAULI , lulus tahun 2009
d. Perguruan Tinggi : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
