RSIA SRIKANDI PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1/2
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan PROSEDUR Kepala RSIA Srikandi OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
Pengertian : Rekam Medis Rawat Jalan merupakan dokumen medis / catatan medis yang berisikan tentang penderita mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan, diagnosa sampai dengan semua catatan tentang pengobatan / tindakan yang dilakukan atas penderita pada saat berobat jalan.
Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah – langkah pengisian lembar – lembar Rekam Medis dengan persepsi yang sama.
Kebijakan : Pengisian lembar – lembar Rekam Medis harus sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit. Prosedur : 1. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Umum :
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll ) oleh petugas TPPRJ.
b. Kolom Tanggal diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pasien periksa.
c. Kolom anamesa dan pemeriksaan diisi oleh dokter yang meliputi riwayat penyakit, pemeriksaan, penentuan diagnosa.
d. Kolom tindakan diisi dengan tindakan / pengobatan yang telah diberikan.
e. Kolom tanda tangan diisi tanda tangan dan nama Dokter yang memeriksa.
No. Dokumen RSIA/RM/....
No. Revisi 00/00
RSIA SRIKANDI PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1/2
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan PROSEDUR Kepala RSIA Srikandi OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
2. Pengisian Rekam Medis UGD:
a. Identitas diisi sesuai dengan data dari pasien (KTP / SIM dll ) oleh petugas UGD.
b. Kolom jam dan tanggal disi oleh petugas UGD sesuai dengan jam dan tanggal pasien datang ke pelayanan UGD.
c. Riwayat penyakit diisi sesuai dengan anamesa yang didapat yang meliputi riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat alergi / riwayat kecelakaan.
d. Kolom pemeriksaan fisik diisi dengan melangkapi dat fisik yang meliputi kesadaran, OCS, tanda vital dan status lokalis dari pasien.
e. Kolom pemeriksaan penunjang diisi apabila pasien dilakukan pemeriksaan dan dicantumkan hasil yang mendukung diagnosa.
f. Kolom diagnosa kerja diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang didapat.
g. Kolom tindakan diisi yang tindakan / pengobatan yang diberikan termasuk mencantumkan surat istirahat apabila diberikan.
No. Dokumen RSIA/RM/....
No. Revisi 00/00
RSIA SRIKANDI PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1/2
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan PROSEDUR Kepala RSIA Srikandi OPERASIONAL
dr.Hj.Oemi Djauhari,M.M
h. Kolom tanda tangan diisi oleh dokter yang memeriksa dan tanda tangan .
i. Lembar balik dokumen Rekam Medis UGD diisi untuk pasien yang kunjungan ulang yang berisikan tanggal, bulan dan tahun periksa, hasil – hasil pemeriksaan (SOAP) dan tindakan yang diberikan serta tanda tangan dan nama terang dokter.
3. Pengisian Rekam Medis Poliklinik Gigi → sesuai Poli Gigi. Unit terkait : 1. Unit Rawat Jalan.
2. Unit Rawat Darurat.
3. Dokumen Medis Rawat Jalan.
No. Dokumen RSIA/RM/...
No. Revisi 00/00
