PERSONALIA PENELITIAN
1. Peneliti Utama
Nama : dr. Julia Maria Sari
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher
Waktu Disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : Prof.Dr.dr. Delfitri Munir, Sp.T.H.T.K.L(K)
NIP : 195401261984031001
Gol/Pangkat : IV/a, Pembina Utama Madya
Jabatan : Guru Besar, Ketua Staf Divisi Rinologi/ Alergi Imunoliogi Departemen T.H.T.K.L FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan T.H.T.K.L Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama : dr. Andrina YM. Rambe, Sp.T.H.T.K.L
NIP : 197106221997032001
Gol/Pangkat : Pembina Tingkat I/IIIb Jabatan : Staf Divisi Rinologi
T.H.T.K.L FK.USU/RSUP H.AMalik Medan Fakultas : Kedokteran
Waktu Disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama : dr. M. Pahala Hanafi Harahap , Sp.T.H.T.K.L NIP : 197406162009121002
Gol/Pangkat : III/b, Penata Tingkat I
Jabatan : Staf Divisi Otologi Departemen T.H.T. K.L FK USU/RSUP HAM Sekretaris Program Studi T.H.T.K.L FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan.
Fakultas : Kedokteran
Lampiran 1
STATUS PENELITIAN
Nomor penelitian :
MR :
No Slaid :
Ekspresi IL-5 sebelum terapi :
Ekspresi IL-5 setelah terapi :
Dokter Pemeriksa :
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Kepada Calon Subjek Penelitian
Yth. Bapak/Ibu...
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dr. Julia Maria Sari, PPDS Telinga, Hidung, Tenggorokan, Bedah Kepala Leher di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis saya yang berjudul “Pengaruh Kortikosteroid Intranasal (Fluticasone Furoate) Terhadap Interleukin–5 (IL-5) Pada Polip Hidung .”
Jika Bapak/ibu bersedia untuk mendapat pengobatan dan melakukan pemeriksaan sesuai yang saya jelaskan diatas, maka saya mengharapkan Bapak/Ibu menandatangani lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP) dan seluruh biaya ditanggung oleh peneliti. Apabila ada keluhan selama pemakaian obat yang saya berikan, Bapak/Ibu dapat menguhubungi saya ke nomor 081260288866.
Lampiran 3
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
setelah mendapat penjelasan akan perlunya pengobatan tersebut diatas, serta risiko yang akan ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter (peneliti) dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, 2014
Yang memberikan penjelasan Yang membuat
pernyataan persetujuan
( dr.Julia Maria Sari ) (...……….)
Saksi :
Lampiran 5
Lampiran data pasien penelitian
N o
Nama Umur Jenis kela min
Stadium Polip Ekspresi IL-5 sebelum terapi
Lampiran 6 Out put statistik
Frequency Table
Jenis kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Laki-laki 14 77,8 77,8 77,8
Perempuan 4 22,2 22,2 100,0
Total 18 100,0 100,0
Kelompok Usia (thn)
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid < 40 5 27,8 27,8 27,8
>= 40 13 72,2 72,2 100,0
Total 18 100,0 100,0
Pre Ekspresi IL-5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Negatif 8 44,4 44,4 44,4
Positif 10 55,6 55,6 100,0
Total 18 100,0 100,0
Post Ekspresi IL-5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Percent
Valid Negatif 12 66,7 66,7 66,7
Positif 6 33,3 33,3 100,0
Crosstabs
Pre Ekspresi IL-5 * Post Ekspresi IL-5 Crosstabulation
Post Ekspresi IL-5
Total Negatif Positif
Pre Ekspresi IL-5 Negatif Count 7 1 8
Continuity Correctionb 1,378 1 ,240
Likelihood Ratio 3,023 1 ,082
Fisher's Exact Test ,152 ,120
Linear-by-Linear Association 2,656 1 ,103
N of Valid Cases 18
a. 2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,67.
Explore
Descriptives
Statistic Std. Error
Pre Skor Inten Mean 1,78 ,152
95% Confidence Interval for
Mean
Std. Deviation ,647
Minimum 1
Maximum 3
Range 2
Interquartile Range 1
Skewness ,230 ,536
Kurtosis -,411 1,038
Post Skor Inten Mean 1,67 ,181
95% Confidence Interval for
Mean
Std. Deviation ,767
Minimum 1
Maximum 3
Range 2
Interquartile Range 1
Skewness ,685 ,536
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic df Sig.
Pre Skor Inten ,301 18 ,000 ,786 18 ,001
Post Skor Inten ,308 18 ,000 ,767 18 ,001
Lampiran 7
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. 1985 – 1991 : SD Darma Wanita Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
1. 2005 – 2009 : Anggota IDI Cab.Lhokseumawe
Aceh Utara, Nanggroe Aceh
Darussalam
2. 2009 – sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL
Cabang SUMUT
Lampiran 8
Gambar
Gambar. 1 Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 2. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 4. Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
Gambar. 5 Pewarnaan Dengan IL-5 Yang Terekspresi Dengan Warna Coklat Pada Jaringan Polip Hidung ( Pembesaran 400x)
