BORANG ISIAN DOKUMEN PORTOFOLIO OLAHRAGA
SELEKSI NASIONAL MASUK PERGURUAN TINGGI NEGERI
TAHUN 2016
A. IDENTITAS DIRI
Nama Siswa Rossy Ananda Wiguna
N I S N 9971153196
Nama Sekolah SMA N 12 SEMARANG
B. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN (Diisi oleh tenaga kesehatan/dokter) (1) Data Fisik
Tinggi Badan 173 cm
Berat Badan 65 kg
BMI ...
BMI = Berat Badan : (Tinggi Badan)2
Tekanan Darah Sys ... / ... Dia ... / ... Denyut Nadi Istirahat ... / menit
(2) Data Kesehatan Indera
a. Mata (Penglihatan) b. Telinga (Pendengaran)
√ Normal √ Normal
Buta Warna Tuli
Silindris/Juling/Plus-Minus Serumen Obstruksi
(3) Riwayat Kesehatan (yang pernah diderita)
Apakahandapernahmengalamisakitdan/ataukelainanfisikuntukhal-haldibawahini :
Jantung Epilepsi / Ayan
Asma CederaFisikPermanen
Ginjal Lainnya (sebutkan)... Paru-Paru √ Tidak Ada
* Catatan: Isikansesuaidengankondisisaatpemeriksaan
Demikianinformasiinidisampaikandengansebenar-benarnyaberdasarkanhasilpemeriksaan yang dilakukanterhadap yang bersangkutan.
Pemeriksa,
... (Nama Lengkap dan Cap Institusi Pemeriksa) C. RAIHAN PRESTASI (Cantumkan hanya 1 raihan prestasi yang dianggap terbaik
No Jenis Penghargaan
(Tuliskan jenis dan tingkatan prestasi yang diraih) 1
Isi portofolio yang tercantum (penampilan) adalah benar secara orisinil dikerjakan dan dilaksanakan sendiri oleh siswa yang namanya tercantum dan bertandatangan dibawah ini. Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan akan menerima keputusan apapun yang diberikan oleh pelaksana seleksi SNMPTN 2016 di PTN tujuan.
Yang menyatakan Mengetahui
Siswapeserta SNMPTN 2016 KepalaSekolah
SMA/SMK/MA...
... ... ...
