Lampiran 1
INFORMED CONSENT
PENJELASAN PENELITIAN
Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota
Sibolga
Peneliti : Putri Sari Bungsu S
NIM : 111101128
Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Keluarga telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Keluarga boleh memutuskan untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapan pun keluarga inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum keluarga
memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan untuk ikut serta dalam penelitian, sebagai berikut:
2. Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing kota Sibolga. Hasil penelitian sangat bermanfaat untuk pengembangan pelayanan keperawatan keluarga
khususnya pada keluarga yang merawat penderita Tb Paru.
3. Jika keluarga bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan wawancara pada waktu dan tempat sesuai kesepakatan. Jika keluarga mengizinkan, peneliti akan menggunakan alat perekam suara untuk
merekam yang keluarga katakan. Wawancara akan dilakukan minimal satu kali selama lebih kurang 60 menit.
4. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila keluarga merasa tidak aman saat wawancara, keluarga boleh tidak menjawab atau mengundurkan diri dari penelitian ini.
5. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada keluarga, jika keluarga menginginkannya. Hasil penelitian ini akan
diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas.
6. Jika ada yang belum jelas, silahkan keluarga tanyakan kepada peneliti. 7. Jika keluarga sedah memahami dan bersedia ikut berpatisipasi dalam
penelitian ini, silahkan ibu menandatangani lembar persetujuanyang akan dilampirkan.
Peneliti,
Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama (inisial) :
... Umur :
... Alamat :
... Setelah mendengarkan penjelasan dari penelitian dan membaca penjelasan penelitian, saya memahami bahwa penelitian ini tujuan penelitian ini akan
menjunjung tinggi hak-hak saya selaku partisipan. Saya berhak tidak melanjutkan berpartisipan dalam penelitian ini jika suatu saat merugikan saya.
Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi partisipan pada penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan keperawatan keluarga khususnya bagi keluarga yang merawat penderita TB paru. Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, berarti saya telah menyatakan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan dari siapapun.
Sibolga, 2014
Partisipan, Peneliti
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN PENGALAMAN KELUARGA DALAM MERAWAT
PENDERITA TB PARU DI RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING KOTA SIBOLGA
1. Kuesioner Data Demografi (KDD)
Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list ( ) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik – titik sesuai dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut ibu.
1. Nama (Inisial) :
2. Usia : ... tahun
3. Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik
Hindu Buddha Lain-lain,...
4. Suku Batak Toba Batak Karo Batak Mandailing
5. Pendidikan terakhir Tidak Sekolah
SD SLTP/SMP SMA/SMU/SMK Diploma Sarjana Lain – lain,... 6. Pekerjaan PNS Ibu rumah tangga Pegawai
Swasta
Wiraswasta Lain – lain, sebutkan... 7. Pendapatan : Rp...(perbulan)
Lampiran 4
PANDUAN WAWANCARA
PENGALAM KELURAGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU
Di RUMAH WILAYAH KOTA SIBOLGA
Waktu wawancara : Nama partisipan (inisial):
Tanggal : Pewawancara
:
Tempat :
1. Coba anda ceritakan bagaimana pengalaman anda dalam merawat penderita TB Paru?
2. Apa saja yang telah anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru? 3. Apa saja manfaat dari yang anda lakukan dalam merawat penderita TB
Paru ?
4. Apa saja dampak yang nada lihat pada anggota keluarga lainnya dalam merawat penderita TB Paru?
TAKSASI DANA
No Kegiatan Biaya
1. Menyiapkan proposal sampai sidang proposal
Biaya internet dan pulsa modem
Kertas A4 80gr 2 rim
Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka
Fotocopy memperbanyak proposal
Sidang proposal
Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00 Rp. 40.000,00 Rp. 50.000,00 Rp. 150.000,00
2. Pengumpulan data dan analisa data
Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK
USU
Tranportasi
Fotocopy KDD dan informed consent
Cenderamata
Rp. 150.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 200.000,00
3. Pengumpulan laporan skripsi
Kertas A4 2 rim
Penjilidan
Fotocopy laporan penelitian
Sidang Skripsi
Rp. 70.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 150.000,00
4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,00
Daftar Riwayat Hidup
Nama : Putri Sari Bungsu S
Tempat,tanggal lahir : Sibolga, 08 Oktober 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat rumah : Jl. Gambolo No.69 Sibolga
Alamat kos : Jl. Bunga Cempaka no. 8a pasar 3 Padang Bulan
Riwayat pendidikan :
1. 1997– 1998 : TK Raudathul Atfal Sibolga 2. 1998 – 2004 : SDN 081231 Sibolga 3. 2004 – 2007 : SMP Negeri 1 Sibolga 4. 2007 – 2010 : MA Negeri Sibolga
