1 KEMENTERIAN KOORDINATOR BIDANG PEREKONOMIAN
REPUBLIK INDONESIA
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR
PELAPORAN EITI INDONESIA
UNTUK LAPORAN TAHUN 2014
DIISI OLEH KONTRAKTOR DAN MITRA KKS MINYAK DAN GAS BUMI
PANDUAN INI BERISI: I. PENJELASAN FORMULIR
II.PROSEDUR PENGIRIMAN LAPORAN II.TABEL KODE NAMA FILE.
I. PENJELASAN FORMULIR
Formulir pelaporan ini terdiri dari 6 (enam) halaman dan 4 (empat) bagian / bab , yaitu:
Halaman 1 dan 2 :
I. Identitas dan Informasi Perusahaan.
Bagian ini berisi informasi tentang Kontraktor KKS, yaitu nama Kontraktor KKS,
wilayah kerja, alamat, penanggung jawab teknis serta contact person. Pada halaman
terdapat informasi persentase kepemilikan yaitu perorangan/perusahaan yang mempunyai kepemilikan saham pada KKS. Bagian ini diisi dengan lengkap sesuai dengan informasi yang masih berlaku.
Halaman 2 :
II. Bagian Untuk Direkonsiliasi
Bagian ini berisi tabel tentang jumlah kontribusi perusahaan kepada negara yang akan direkonsiliasi. Tabel ini diisi dengan angka, baik dalam satuan volume (untuk
bentuk natura / in-kind) dan satuan dolar Amerika (untuk bentuk tunai). Angka yang
ditulis adalah dalam angka penuh, yaitu tidak disingkat dalam ribuan atau jutaan.
Contoh :
1.000.000 ( benar ) 1 juta ( salah )
2 Halaman 3 :
III. Bagian yang Tidak Direkonsiliasi
Berisi tabel tentang jumlah setoran perusahaan kepada negara, dan hanya akan dilaporkan dari sisi perusahaan. Tabel ini diisi dengan angka baik dalam rupiah atau dollar US. Angka yang ditulis adalah dalam angka penuh, yaitu tidak disingkat dalam ribuan atau jutaan.
IV. Pernyataan Kesesuaian
Bagian ini berisi pernyataan persetujuan bahwa informasi yang diisi telah sesuai dengan ketentuan sesuai pernyataan tersebut. Penandatanganan dilengkapi dengan
tanggal, nama serta jabatan pejabat penanggung jawab. Dalam bagian ini sangat
disarankan untuk dibubuhi cap perusahaan.
Halaman 4 s.d 6
V. Lampiran
Bagian ini berisi lampiran untuk diisi dengan rincian atas angka yang dilaporkan untuk
item DMO Fee (Lampiran II.A.6), Signature Bonus (Lampiran II.B.1), Production
Bonus (Lampiran II.B.2), dan Corporate and Dividend Tax (Lampiran II.B.3).
Lampiran-lampiran ini diisi dengan rinci sesuai dengan invoice pembayaran, tanggal transfer, dan jumlah pembayaran. Total pada masing-masing lampiran harus sesuai
dengan item-item tersebut pada tabel Bagian II. Jika terdapat pembayaran atau
penerimaan lainnya yang tidak dimasukkan dalam format laporan dapat dilambahkan baris sesuai dengan kebutuhan.
II. PROSEDUR PENGIRIMAN LAPORAN
Pengiriman formulir laporan dilakukan dengan dua tahap yaitu pengiriman file digital
(softcopy) melalui email, dan pengiriman file fisik ( hardcopy ) melalui pos.
Untuk file digital (softcopy), Sekretariat menyediakan 2 format formulir pengisian yaitu dalam
bentuk word atau excel untuk dapat dipilih salah satu jenis formulir pengisian yang akan
diisi.
Dalam mempermudah administrasi file, maka file formulir pengisian harap diberi nama sesuai kode nama file. Kode nama file dapat dilihat pada daftar tabel di bawah.
Contoh :
MG01_CHEVRON_ROKAN.xlsx ( untuk dokumen excel )
Formulir softcopy yang telah diisi dengan lengkap dapat dikirimkan melalui alamat email :
3
Untuk file fisik ( hardcopy ), dokumen formulir pelaporan yang telah dilengkapi dimasukkan
ke dalam amplop, kemudian ditulis Kode Nama File di pojok kiri atas pada amplop dan dikirim melalui pos ke alamat :
Ketua Tim Pelaksana Transparansi Industri Ekstraktif
Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian
Republik Indonesia
d/a Sekretariat EITI Indonesia
Gedung Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian, Lantai 2.
Jl. Medan Merdeka Barat No. 7, Jakarta 10110.
Telepon: 021-34832642; Fax: 021- 34832658.
Kode Nama File
Kepada:
Ketua Tim Pelaksana Transparansi Industri Ekstraktif Kementerian Koordinator Bidang Perekonomian Republik Indonesia
d/a Sekretariat EITI Indonesia
Gedung Kementerian Koord Bidang Perekonomian, Lt.2 Jl. Medan Merdeka Barat No. 7
III. TABEL KODE NAMA FILE
No Mitra Pelaporan KKS Blok Kode Nama File
01 PT Chevron Pacific Indonesia Rokan MG01_CHEVRON_ROKAN 02 Chevron Indonesia Co. East Kalimantan MG02_CHEVRON_EASTKAL 03 Chevron Makassar Ltd. Makassar Strait MG03_CHEVRON_MKSSTRT
04 Chevron Siak Inc. Siak MG04_CHEVRON_SIAK
05 Total E&P Indonesie Mahakam MG05_TOTAL_MAHAKAM 06 ConocoPhillips Indonesia Inc.
Ltd.
South Natuna Sea
"B" MG06_COPI_SOUTHNATUNA 07 ConocoPhillips (Grissik) Ltd. Corridor MG07_COPI_CORRIDOR 08 ConocoPhillips (South Jambi) South Jambi "B" MG08_COPI_SOUTHJAMBI
09 PT Pertamina EP Indonesia MG09_PERTAMINAEP
10 Virginia Indonesia Co. Sanga-Sanga MG10_VICO_SANGA 11 Virginia Indonesia Co.CBM Ltd CBM Sanga-Sanga MG11_VICO_GMBSANGA
12 Mobil Exploration Indonesia I North Sumatra - Offshore MG12_MOBIL_NORTHSUMATRA 13 Exxon-Mobil Oil Indonesia Inc B Block MG13_EXXON_BBLOCK
14 Mobil Cepu Ltd. Cepu MG14_MOBIL_CEPU
15 CNOOC SES Ltd. South East
Sumatera MG15_CNOOC_SES
16 BP Muturi Holdings B.V. Muturi MG16_BP_MUTURI 17 BOB PT. Bumi Siak Pusako-
Pertamina Hulu Energi ONWJ Ltd.
Offshore North West Java (ONWJ)
MG18_PHE_ONWJ
19 JOB Pertamina- PetroChina East Java Ltd.
Tuban MG19_JOBPHE_TUBAN
20 JOB Pertamina- PetroChina Salawati Ltd.
Salawati Island JOB
MG20_JOBPHE_SALAWATI
21 JOB Pertamina-Medco E&P Tomori Sulawesi
Senoro Toli Sulawesi
MG21_JOBPHE_SENOROTOLI
22 JOB Pertamina-Golden Spike Energy Indonesia Ltd.
Pendopo-Raja JOB
MG22_JOBPHE_PENDOPORAJ A
23 Petrochina Int’l Jabung Ltd. Jabung MG23_PETROCHINA_JABUNG 24 Petrochina Int’l Bermuda Ltd. Salawati Basin MG24_PETROCHINA_BERMUD
A
25 Petrochina Int’l Bangko Ltd. Bangko MG25_PETROCHINA_BANGKO
26 BP Berau Ltd. Berau MG26_BP_BERAU
27 BP Wiriagar Ltd. Wiriagar MG27_BP_WIRIAGAR
28 PT. Medco E&P Rimau Rimau MG28_MEDCO_RIMAU
29 PT. Medco E&P Indonesia
South and Central Sumatra (s.d 27
Nopember 2013) MG29_MEDCO_SCSUMATRA
No Mitra Pelaporan KKS Blok Kode Nama File
30 PT. Medco E&P Tarakan Tarakan MG30_MEDCO_TARAKAN 31 PT. Medco E&P Indonesia Kampar (t.m.t. 28
Nopember 2013)
MG31_MEDCO_KAMPAR
32
PT. Medco E&P Indonesia South Sumatra (t.m.t.28
Nopember 2013)
MG32_MEDCO_SSUMATRA
33 PT. Medco E&P Lematang Lematang MG33_MEDCO_LEMATANG 34 Premier Oil Natuna Sea BV Natuna Sea Block
"A"
MG34_PREMIER_NATUNA 35 Pearl Oil (Sebuku) Ltd. Sebuku MG35_PEARL_SEBUKU 36 EMP Malacca Strait S.A. Malacca Strait MG36_EMP_MALACCA 37 Kangean Energy Indonesia Ltd. Kangean MG37_KANGEAN 38 EMP Korinci Baru Ltd. Korinci MG38_EMP_KORINCI 39 Lapindo Brantas Brantas MG39_LAPINDO_BRANTAS 40 EMP Bentu Limited Bentu MG40_EMP_BENTU
41 PT. EMP Tonga Tonga MG41_EMP_TONGA
42 Star Energy (Kakap) Ltd. Kakap MG42_STARENERGY_KAKAP 43 JOB Pertamina -Talisman (Ogan
Komering) Ltd.
Ogan Komering JOB
MG43_JOBTALISMAN_OK 44 Saka Indonesia Pangkah Ltd. Pangkah MG44_SAKA_PANGKAH 45 Santos (Sampang) Pty. Ltd. Sampang MG45_SANTOS_SAMPANG 46 Santos (Madura Offshore) Pty. 48 Citic Seram Energy Ltd. Seram Non Bula MG48_CITIC_SERAM
49 Kalrez Petroleum (Seram) Ltd. Bula MG49_KALREZ_BULA
50 MontD’Or Oil Tungkal Ltd. Tungkal MG50_MONTDOR_TUNGKAL 51 Petroselat Ltd. Selat Panjang MG51_PETROSELAT_SP
52 BUMD Benuo Taka Wailawi MG52_BENUOTAKA_WAILAWI 53 JOB Pertamina-Costa
International Group Ltd.
Gebang MG53_JOBCOSTA_GEBANG 54 PT. SRP Langgak Langgak MG54_SPR_LANGGAK
55 PT. Sele Raya Merangin Dua Merangin II MG55_SELERAYA_MERANGINII 56 Camar Resources Canada Inc. Bawean MG56_CAMAR_BAWEAN 57 Triangle Pase Inc Pase MG57_TRIANGLE_PASE 58 JOB Pertamina - Talisman Jambi
South Jambi "B" MG61_PHE_SOUTHJAMBI
No Mitra Pelaporan KKS Blok Kode Nama File
62 PT. Pertamina Hulu Energi Tuban
East Java
Tuban MG62_PHE_TUBAN
63 PT. Pertamina Hulu Energi
Salawati
Salawati Island JOB MG63_PHE_SALAWATI
64 PT. Pertamina Hulu Energi
Tomori
Senoro Toli Sulawesi
MG64_PHE_TOMORI
65 PT. Pertamina Hulu Energi Raja
Tempirai
Pendopo-Raja JOB MG65_PHE_PENDOPORAJA
66 PT. Pertamina Hulu Energi Ogan
Komering
Ogan Komering JOB MG66_PHE_OK
67 PT. Pertamina Hulu Energi
Gebang
Gebang MG67_PHE_GEBANG
68 PT. Pertamina Hulu Energi Jambi
Merang
Jambi Merang Block, Ons. Jambi
MG68_PHE_JAMBIMERANG
69 PT. Pertamina Hulu Energi West
Madura
West Madura, Off. Est Java
MG69_PHE_WESTMADURA
70 PT. Pertamina Hulu Energi
Tengah Area
Tengah Block, Off. East Kal.
MG70_PHE_TENGAHBLOCK
71 Sumatera Persada Energi Blok West Kampar,
South Sumatera
MG71_SPE_WESTKAMPAR
72 Tately N.V. Palmerah MG72_TATELY_PALMERAH
