FM-UAD-PBM-06-02/R0
SURAT PERNYATAAN
RALAT NAMA DAN ATAU TEMPAT TANGGAL LAHIR
Dengan ini saya :
Nama : ……….
NIM : ……….
Program Studi : ………. Tanggal Yudisium : ……….
menyatakan bahwa terdapat perbedaan penulisan nama(*) dan atau
tempat tanggal lahir (*) antara Akte Kelahiran dan Ijazah
Coret yang tidak sesuai
Tanggal Pengeluaran Surat Ralat dari Instansi berwenang maksimal tanggal Yudisium
Kelulusan.