KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Telepon. 3522871, 3811772JAKARTA
Nomor : 2459/Dj.I/Dt.I.IV/Hm.01.1/09/2017 22 September 2017 Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Hasil Seleksi Peserta Program Bina Kawasan Tahun 2017-2018
Yth.
Peserta seleksi Program Bina Kawasan Sebagaimana terlampir
Di tempat
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Menindaklanjuti Surat Keputusan Direktur Pendidikan Agama Islam Nomor 5166 Tahun 2017 tentang Penetapan Peserta Program Bina Kawasan (Bantuan Insentif dan Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di Wilayah Perbatasan) Tahun Anggaran 2017-2018, bersama ini disampaikan sebagai berikut:
1. Kami menyampaikan selamat kepada peserta yang dinyatakan sebagai Peserta Lulus dan Peserta Cadangan Program Bina Kawasan Tahun 2017-2018, sebagaimana dimaksud dalam Surat Keputusan Direktur. Kepada peserta yang belum mendapatkan kesempatan disampaikan terima kasih dan diharap tetap semangat untuk mengikuti program lainnya. 2. Khusus kepada Peserta Lulus dan Peserta Cadangan diwajibkan untuk mengisi formulir
dan surat pernyataan sebagaimana terlampir dan fotokopinya disampaikan kepada kami selambat-lambatkan pada hari Jumat, 6 Oktober 2017 melalui saudara Miftahul Abshar: WA: 0822.4739.7144, Email: [email protected]. Untuk formulir dan surat pernyataan asli diserahkan pada saat kegiatan pre-Departure.
3. Bagi Peserta Lulus yang tidak mengisi dan mengembalikan formulir dan surat pernyataan sebagaimana dimaksud hingga batas yang telah ditentukan maka dinyatakan mengundurkan diri dan digantikan oleh Peserta Cadangan. Daftar peserta program secara definitif akan kami undang untuk mengikuti kegiatan Pre-Departure yang direncanakan akan diselenggarakan pada minggu akhir bulan Oktober 2017 di Bogor Jawa Barat.
4. Pelaksanaan Program Bina Kawasan akan disampaikan pada saat Pre-Departure.
Demikian surat ini dibuat. Atas perhatian Saudara, disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
a.n. Direktur Jenderal
Direktur Pendidikan Agama Islam,
Ttd
BIODATA PESERTA PROGRAM BINA KAWASAN
(Bantuan Insentif dan Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di
Wilayah Perbatasan)
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2017
A. Data Personal:
Nama Lengkap (Sesuai KTP) : ____________________________________________
Tempat Lahir : ____________________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________
Kecamatan : ___________________ Provinsi : _________________________ Kabupaten : ___________________ Kode Pos : _________________________
Nomor Kontak : ____________________________________________
Email : ____________________________________________
B. Data Dokumen:
Nomor KTP/NIK : ____________________________________________
Nomor NPWP : ____________________________________________
Nomor Kartu BPJS : ____________________________________________
Nomor Rekening : ____________________________________________
Nama Pemilik Rekening : ____________________________________________
Bank : ____________________________________________
Cabang : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
C. Data Keluarga:
Nama Ayah : ____________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Nama Ibu : ____________________________________________
Alamat (jika berbeda) : ____________________________________________
____________________________________________ Anggota Keluarga yang mudah dihubungi:
Nama : ____________________________________________
Hubungan dalam keluarga : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
____________________________________________
Nomor kontak : ____________________________________________
_________________________, _____ September 2017
Peserta
SURAT PERNYATAAN
PESERTA PROGRAM BINA KAWASAN KEMENTERIAN AGAMA RI TAHUN 2017-2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta Program Bina Kawasan:
Nama : ___________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________
No KTP/NIK : ___________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia menyelesaikan program Bina Kawasan selama satu tahun
penuh, terhitung sejak tanggal keberangkatan;
2. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau
mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
3. Selalu mengabdi untuk kepentingan Bangsa Indonesia;
4. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
5. Sanggup memenuhi ketentuan yang ditetapkan;
6. Tidak mengajukan perpindahan daerah;
7. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai aslinya, apabila
ternyata tidak sah, bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku;
8. Bersedia menyampaikan laporan kegiatan secara berkala;
9. Sanggup menuliskan kegiatan yang dilakukan selama di daerah;
10. Bersedia memberikan informasi jika diminta oleh tim bina
kawasan/Kementerian Agama.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi sebagaimana ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
______________, ___________________
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM NOMOR 5166 TAHUN 2017
TENTANG
PENETAPAN PESERTA PROGRAM BINA KAWASAN
(BANTUAN INSENTIF DAN PEMBINAAN AGAMA DAN KEAGAMAAN ISLAM DI WILAYAH PERBATASAN)
TAHUN ANGGARAN 2017-2018
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,
Menimbang : a. bahwa untuk berlangsungnya Program Bina Kawasan
(Bantuan Insentif dan Pembinaan Agama dan
Keagamaan Islam di Wilayah Perbatasan), perlu ditetapkan peserta program dimaksud;
b. bahwa berdasarkan hasil seleksi program yang
dilakukan oleh Tim Direktorat Pendidikan Agama Islam, perlu ditetapkan peserta program Bina Kawasan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam tentang Peserta Program Bina Kawasan (Bantuan Insentif dan Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di Wilayah Perbatasan) Tahun Anggaran 2017-2018.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
5. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran 2017 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 240, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5948);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2007 tentang
Pendidikan Agama dan Pendidikan Keagamaan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4769);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 103, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5423);
8. Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang
Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8);
9. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang
Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 168);
10. Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 851);
11. Peraturan Menteri Agama Nomor 16 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan Pendidikan Agama Pada Sekolah (Berita Negara Republik Indonesia 2010 Nomor 596);
12. Peraturan Menteri Agama Nomor 42 Tahun 2016 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
TENTANG PENETAPAN PESERTA PROGRAM BINA KAWASAN
(BANTUAN INSENTIF DAN PEMBINAAN AGAMA DAN
KESATU : Menetapkan peserta program Bina Kawasan (Bantuan Insentif dan Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di
Wilayah Perbatasan) Tahun Anggaran 2017-2018
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Peserta Program Bina Kawasan (Bantuan Insentif dan
Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di Wilayah
Perbatasan) Tahun Anggaran 2017-2018 sebagaimana
dimaksud dalam Diktum KESATU berkewajiban untuk melaksanakan pembelajaran Pendidikan Agama Islam di Sekolah dan mendampingi masyarakat setempat dalam pembinaan keagamaan Islam, sesuai ketentuan peratutan perundang-undangan yang berlaku;
KETIGA : Peserta Program Bina Kawasan (Bantuan Insentif dan
Pembinaan Agama dan Keagamaan Islam di Wilayah Perbatasan) sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU berhak untuk menerima fasilitas pembiayaan dan program lainnya sebagaimana ketentuan peratutan perundang-undangan yang berlaku yang dianggarkan pada tahun 2017 dan tahun 2018;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku untuk Tahun Anggaran 2017.
KELIMA : Keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya jika di kemudian hari terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 20 September 2017
An. DIREKTUR JENDERAL,
DIREKTUR PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Ttd
Lampiran:
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NOMOR 5166 TAHUN 2017
TENTANG
PENETAPAN PESERTA PROGRAM BINA KAWASAN
(BANTUAN INSENTIF DAN PEMBINAAN AGAMA DAN KEAGAMAAN ISLAM DI WILAYAH PERBATASAN)
TAHUN ANGGARAN 2017-2018
A. PESERTA LULUS
NO NAMA TEMPAT,
TANGGAL LAHIR ALAMAT
1 Anjar
Munawaroh
Sridadi, 18 Februari 1995
Tebing Suluh, Lempuing, Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan
2 Asroriyatul
Fikriyah
Serang, 29 September 1993
Kp. Tunjung Pasar Rt.003/001 Tunjung Teja Serang, Banten
3 Dinda Eka
Savitri
Bandung, 13 Juni 1995
Rangkasbitung, Kec. Cijoro Lebak, Kab. Lebak , Banten 42313
4 Ahmad Izi
Attaksim
Tangerang, 26 November 1991
Jl. Irigasi, Kp. Gunung Rt.02/04, Kec. Cipondoh, Kab. Tangerang, Banten 14158
5 Siti Nur
Samsiyah
Margasari, 28 Faebruari 1993
Margasari Rt013/007, Kec.
Labuhan Maringgai, Kab. Lampung Timur, Lampung 34198
6 Arimaya
Sholikhah
Mojokerto, 24 Oktober 1994
Jl. Cakalang No.2B Rt.2/1 Polowijen Kec. Blimbing, Kota Malang, 65126 Jawa Timur
7 Nabiyatul
Fitriyah
Lamongan, 25 Mei 1995
Desa Wanar, Rt.04/03, Desa
Wanar, Kec. Pucuk Kab. Lamongan 62257, Jawa Timur
8 Mahmud Alwi Purworejo, 8
februari 1993
Kec. Grabag, Kab. Purworejo, Jawa Tenggah, 54265
9 Hadi Winarto Brebes, 7 April
1990
Jl. Kyai Ibrahim Rt.03/02 Jatiroluh, kec. Songgon, Kab. Brebes 52266, Jawa Timur
10 Abdul Azis Brebes, 7 April
1990
Sidomulyo, Rt.04/02 , Kec. Jekulo, Kab. Kudus Jawa Tenggah
11 Inayatul Izzah Pati, 7 Oktober
1994
Dukuh Jrahi Ds. Jrahi Rt.01/04 , Kec. Gunung, Kab. Pati, Jawa Tengah
12 Muchlisin Demak, 20
Agustus 1993
Desa Pilangrejo Rt.03/4, Kec. Wonosalam, Kab. Demak, Jawa tengah
13 Fitriani Tangerang, 26
November 1991
Dukuh Balong, Ds. Keputon Rt.03/02 Kec. Blado, Kab. Batang 51255
15 Sarmad Pandeglang,05 November 1992 Kp.Tj Sari Rt 02/04 Sumur Batu Pandeglang Banten
16 Muhammad
Rifki Ilham
Brebes, 6 Oktober 1993
Desa Malahayu Rt 011/05 Kec. Banjarharjo Brebes, Jawa Tengah
17 Ahmad Malik Farhani Magelang, 25 Mei 1994 Dsn.Sudimaoro Rt 03/05 Kec. Windusari Magelang , Jawa Tengah
18 Ahmad
Fatkhialinai
Magelang, 22 November 1992
Ds.Krajan II Rt 02/01 Des.Grabag Magelang, Jawa Tengah
19 Abdul Khoid Jepara, 23 Maret
1989
Jl. Simpang Lima No.5 Ds. Balong Kec. Kembang Jepara, Jawa
Tengah
20 Ridwan Setiawan Sukabumi, 19 Sep 1993 Kp. Lio Rt 01/01 Ds. Ciwaru Kec.Ciemas Sukabumi, Jawa Barat
21 Ilham Pandeglang, 6 September 1993
Kp. Kaducekek Ds, Kadugadung Rt 10/03 Kec. Cipeucang
Pandelgalang Banten
22 Nasihun Amin Jepara, 6
September 1992
Jl.Box Ireng Rt 02/03 Kec. Pakis Aji Jepara, Jawa Tengah
23 Budianto
Haduyang Ratu, 25 September 1992
Ds. Gajah Mati Kp.Haduyang Ratu Dsn III, Kec. Padangratu Lampung
24 Muchamad
Jumali
Magelang, 29 Desember 1992
Dsn. Kemburan Ds. Jumoyo Rt 02/07 Kec. Salam, Magelang, Jawa Tengah
25 Abudin Pandeglang, 1
April 1994 Pulo Sari Pandeglang, Banten
26 Marwan Seburing, 20 Pebruari 1994 Jl. Pendidikan Seburing Rt 04/06 Kec. Semparuk Kalimantan Barat
27 Suhendi Tangerang, 15
Februari 1994
Jl. Cenderawasih VI Kel.Sawah Baru Kec. Ciputat , Banten
28 Zaelani Sawang-balak, 17 Oktober 1991 Sawang-Balak Kab. Tanggamus Kec. Cukuh, Lampung
29 M.Umam
Tamtowi
Purbalingga, 6 July 1993
Ds.Kebunduren Rt 01/01 Purbalingga, Jawa Tengah
30 Muhammad
Sopai Hajan
Cianjur, 15 Juli 1993
Jln.Cilaku Kp.Cipadang kalapa Kec. Warung Kondang, Cianjur , Jawa Barat
31 Mohamad
Fahruroji
Tangerang, 20 Januari 19925
Jln. Raya Kresek Ds. Jengkol Kec. Kresek Banten
32 Muhammad
Amin
Jepara, 24 Juli 1994
Telaga, Rt 03/02 Kec. Karimun Jawa, Jawa Tengah
33 Sopwah Ismail Cianjur, 5
Desember 1993
Kp.Salaeurih Rt 04/03 Ds.
Parakahtugu Kec. Cijati Cianjur , Jawa Barat
34 Martin Aripin Bogor, 2 November
1993
Jl. Gotong Royong Kp. Cihowe Kramat Iyok Rt 01/05 Kec. Ciseeng Bogor, Jawa Barat
35 Ahmad Cholil Grobogan, 24
Novembber 1994
36 Slamet Raharjo
Demak, 9 Agustus 1993
Jl. Kauman Masjid No. 16 E Ds. Betahwalong Rt 04/04 Kec. Bonang Jawa Tengah
37 Faqih Nurul
Huda
Jakarta, 2
Desember 1994
Kp. Pondok Soga Ds, Pantai Hurip Babelan,Bekasi Utara Jawa Barat
38 Hermansyah Penepat, 14 Oktober 1995
Jl. PDAM Rt 04/03
Des.Kwalamandor Kubu Raya Kalimantan Barat
39 Ujang Jamaludin Bogor, 14 Agustus 1994
Jl.Kapten Sumantri, Ds
Weninggalih Kec. Jonggol Jawa Barat
40 Candra
Wirawa
Tangerang, 15 Juli 199
Jln. Pelelangan Selatip Rt 12/05 Ds. Lontor Kec.Kemeri Banten, Jawa Barat
41 Ahmad Tabroni Lombok, 4 Maret 1994 Dsn. Jerneng Ds. Terong Tawah Kec. Labapi NTB
42 Opsiana Sidiq Bengkulu Jln. Flamboyan Ds. Muara Santan
Napal Putih Bengkulu
43 Sulaiman Firdaus Jakarta, 7 April 1995 Desa, Jalen Jaya Kec. Tambun Uatara Kab. Bekasi Jawa Barat
44 Zaeni Cirebon, 7 Oktober 1993
Jl.Gatot Subroto Ds. Pasuruan Rt 16/04 Kec. Pradilan Kab. Cirebon Jawa Barat
45 Nur Khasan Cirebon, 25 September 1993
Jl. Suropati Rt 02/06 Ds. Tegal Gubug Kec. Arjawanangun Keb. Cirebon Jawa Barat
46 Sarbini Serang, 28 September 1994 Jl.Warung Selikur KM.09 Kec. Carenang Kab. Serang Banten
47 Hari Hitaqwa
Paganr Ruyung, 26 September 1993
Jln.TS.H.Umar Desa. Pagar Ruyung Kec. Kota Agung Kab. Lahat
Sumatera Selatan
48 Hasan Tangerang, 7 Juni
1989
Ds. Tapos Rt 02/01 kec. Tigaraksa Kab. Tangerang Banten
49 Ahmad
Kastolani
Indramayu, 18 Juni 1994
Ds. Kaplongan Blok Pesantren Rt 07/03 Kec. Kedokan Bunder Kab. Indramayu Jawa Barat
50 Khaerul Lisan Serang, 5 Agustus
1993
B. PESERTA CADANGAN
Peserta cadangan merupakan peserta yang dapat menjadi peserta program jika terdapat peserta lulus yang mengundurkan diri.
NO NAMA
TEMPAT, TANGGAL
LAHIR
ALAMAT
1 M. Buchori Karawang, 29
Desember 1992
Jl. Benngkel Remaja Kp. Kali Asin Rt.02/02 Kota Baru Karawang Jawa Barat
2 Iqbal Fajar Bekasi, 13
September 1994
Kp. Cikoronjo Rt.01/05 Ds. Singdang Mulya Cibarusah Bekasi Jawa Barat
3 Dedi Dores Bekasi, 22
Februari 1990
Jl. Marunda Center Rt.004/012 Ds.
Segera Makmur, Taruma Jaya,
Bekasi Utara, Jawa Barat
4 Naisah Kudus, 25 Juni
1994
Ds. Bulung Cangkring Rt.02/14 Jekulu, Kudus, Jawa Tengah
5 Galih
Rohmatulloh
Batang, 28
Maret 1996
Ds. Tegalombo Rt.03/01 Tersono, Batang, Jawa Tengah
Jakarta, 20 September 2017 An. Direktur Jenderal,
Direktur Pendidikan Agama Islam
Ttd
