FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA GERAKAN BUDAYA RAKSA CITARUM 2015
(GEBRAK CITARUM)
I. Data Segmen Sungai
Kabupaten / Kota : . . . .
Kecamatan : . . . .
Desa / Kelurahan : . . . .
Kampung : . . . .
RW / RT yang termasuk : . . . .
Koordinat : . . . .
Data Sungai : Panjang . . . m, Lebar . . . m, Sempadan . . . m
Nama Sungai : . . . .
Wajib dilampirkan Peta Orientasi, Dokumentasi Kondisi Awal dan Kondisi Akhir (foto wajib dilampirkan berbentukhardcopydansoftcopybeserta tanggal pengambilan gambar)
FOTO KONDISI AWAL TANGGAL : . . . .
II. Kelompok Pengelola
Nama Ketua / Koordinator : . . . .
Kelompok yang terlibat : 1 . . . .
(Minimal 1, maksimal 5) 2 . . . .
3 . . . .
4 . . . .
5 . . . .
Pelibatan Masyarakat : Ya, sebanyak . . . . Orang Tidak
Keterlibatan Instansi : 1. BBWS 3. LH Kab/Kota
2. Dinas PSDA 4. Lainnya, . . . .
Aktivitas yang dilakukan : 1 . . . .
2 . . . .
3 . . . .
4 . . . .
5 . . . .
Deskripsi / Penjelasan aktivitas yang dilakukan untuk mewujudkan segmen Sungai Citarum yang Bersih (bila lembar isian kurang, dapat melampirkan kertas tambahan):
...
...
...
...
...
. . . , . . . November 2015 Ketua / Koordinator Kelompok Pengelola
