IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama :
NIM :
No Rekening/Bank :
HP :
Email :
Jawablah pertanyaan berikut dengan jujur:
a. Apakah anda asisten kimia?
Ya Tidak Sebutkan:
b. Apakah anda penerima beasiswa?
Ya Tidak Sebutkan:
c. Apakah anda telah pernah menerima bantuan penelitian 2015?
Ya Tidak
d. Apakah anda melakukan analisis instrumen di luar FMIPA ITB?
Ya Tidak Biaya:
e. Apakah anda membeli bahan kimia dengan biaya pribadi?
Ya Tidak Biaya:
Bandung,
( )