Lampiran 1
Status Penelitian
No. Penelitian : ...
Nama : ...
Tanggal : ...
Harap Bapak/Ibu/Sdr./i menjawab pertanyaan di bawah ini. Kami membutuhkan informasi yang dapat membantu kami dalam pemeriksaan pendengaran.
Harap formulir yang telah Bapak/Ibu/Sdr./i isi ini dibawa ke ruang pemeriksaan pendengaran.
Nama Lengkap : _____________________________
Identitas
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (Pilih salah satu)
Tanggal Lahir/ Usia : ____________/___ tahun
Pekerjaan : _______________
Pendidikan Terakhir : _______________
Alamat : _______________________________
No. Telp/HP : _______________________________
Lama Menderita Penyakit DM : _______________ tahun
Harap dilingkari jawaban pertanyaan berikut, Ya atau Tidak
1 Apakah anda bekerja ditempat yang terpapar
kebisingan?
Ya Tidak
2 Apakah anda pernah menjalani operasi pada telinga anda?
3 Apakah anda pernah menderita sakit keluar cairan dari telinga?
Ya Tidak
4 Apakah anda pernah menderita sakit darah tinggi? Ya Tidak 5 Apakah anda pernah menderita kolesterol tinggi Ya Tidak 6 Apakah anda pernah menkonsumsi obat-obatan
yang menurut dokter berpengaruh terhadap
pendengaran anda?
Ya Tidak
7 Apakah anda pernah menderita penyakit seperti TBC, malaria, ataupun radang otak/ meningitis?
Ya Tidak
8 Apakah anda pernah mengalami kecelakaan lalu lintas/ tamparan di telinga / terbentur dan luka di kepala yang mengakibatkan keluar darah dari telinga?
Ya Tidak
Berat Badan : ___________ kg Tinggi Badan : _____ cm
Data berikut diisi oleh petugas
Tekanan Darah : ____ /____ mmHg Nadi : ____ x/i
1
Anamnesis
Apakah anda pernah berobat ke dokter dengan keluhan pendengaran yang menurun?
Ya Tidak
2 Apakah menurut anda pendengaran anda baik? Ya Tidak
3 Apakah anda menderita ketulian sejak dilahirkan? Ya Tidak
4 Apakah di keluarga anda ada yang menderita
ketulian?
Ya Tidak
5 Apakah anda pernah menjalani pengobatan TBC atau malaria?
Ya Tidak
6 Apakah telinga anda berdengung? Ya Tidak
7 Apakah ada rasa sakit pada telinga anda? Ya Tidak
Hasil Pemeriksaan
Kanan : _________________________________
Kiri : _________________________________ 8 Apakah ada keluar cairan pada telinga anda? Ya Tidak
9 Apakah ada rasa penuh pada telinga anda? Ya Tidak
10 Apakah anda terpapar bising tanpa alat pelindung telinga dalam waktu 16 jam ini?
Ya Tidak
11 Apakah anda mengalami batuk pilek atau flu dalam 3 hari ini?
Ya Tidak
12 Apakah saudar teratur dalam berobat untuk penyakit diabetes yang saudara derita?
Pemeriksaan THT Rutin
Pemeriksaan Audiometri
Derajat Gangguan Pendengaran Interpretasi Audiometri
menurut ISO
Lampiran 2
Lembar Penjelasan Subjek Penelitian
Hubungan Diabetes Melitus Dengan Gangguan Pendengaran Pada Pasien DI RSUP. H. Adam Malik Medan
Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Lilia
Yarisman, Residen Departemen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah
Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini
saya sedang melakukan penelitian untuk tesis magister yang berjudul
“Hubungan Kejadian Diabetes Melitus Tipe-2 Dengan Gangguan Pendengaran Pada Pasien di RSUP. H. Adam Malik Medan”.
Untuk melengkapi penelitian ini, maka saya harus melakukan
wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya
jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk
keperluan penyusunan tesis magister saya dan tidak untuk keperluan
lainnya.
Setelah penyakit Diabetes Melitus Bapak/Ibu diperiksa di
Sub-Departemen Endokrinologi Ilmu Kesehatan Penyakit Dalam, Bapak/Ibu
juga akan mendapatkan pemeriksaan THT-KL di Departemen THT-KL FK
USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Setelah itu, akan dilakukan
Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka
saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan
keterangan yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang
Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul
penelitian saya.
Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan,
namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian
ini hingga tuntas. Sebagai rasa terima kasih, saya akan memberikan
konsumsi untuk Bapak/Ibu/Sdr./i.
Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup
jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan
tanda tangan pada bagian bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan
sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Lampiran 3
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Umur : ...
Jenis Kelamin : ...
Alamat : ...
Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran
mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia
untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari
penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila
diperlukan.
Medan, 2013
Saksi Peserta penelitian
Lampiran 4
No Nama
Menderita Telinga
Data Audiogram Derajat
No Nama
Jenis
Kelamin Umur Telinga
19 SI L 36 Kanan 15 20 20 20 20 15
Kiri 20 15 20 25 25 20
20 UK P 55 Kanan 15 20 25 20 20 20
Kiri 20 20 25 25 20 15
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003
Within Groups 2495.833 16 155.990
Total 5725.000 19
kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242 3 1067.747 4.862 .014
Within Groups 3513.958 16 219.622
Total 6717.200 19
kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667 3 1153.889 6.754 .004
Within Groups 2733.333 16 170.833
Total 6195.000 19
kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167 3 976.389 5.395 .009
Within Groups 2895.833 16 180.990
Total 5825.000 19
kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917 3 955.972 5.181 .011
Within Groups 2952.083 16 184.505
Total 5820.000 19
kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167 3 891.389 4.543 .017
Within Groups 3139.583 16 196.224
Total 5813.750 19
kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875 3 867.292 5.006 .012
Within Groups 2771.875 16 173.242
Total 5373.750 19
kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917 3 872.639 4.510 .018
Within Groups 3095.833 16 193.490
Total 5713.750 19
kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042 3 893.681 4.505 .018
Within Groups 3173.958 16 198.372
Total 5855.000 19
kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917 3 900.972 3.456 .042
Within Groups 4170.833 16 260.677
Total 6873.750 19
kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667 3 1195.556 4.600 .017
Within Groups 4158.333 16 259.896
Total 7745.000 19
kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875 3 1163.958 5.442 .009
Within Groups 3421.875 16 213.867
Total 6913.750 19
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003
Within Groups 2495.833 16 155.990
Total 5725.000 19
kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242 3 1067.747 4.862 .014
Within Groups 3513.958 16 219.622
Total 6717.200 19
kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667 3 1153.889 6.754 .004
Within Groups 2733.333 16 170.833
Total 6195.000 19
kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167 3 976.389 5.395 .009
Within Groups 2895.833 16 180.990
Total 5825.000 19
kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917 3 955.972 5.181 .011
Within Groups 2952.083 16 184.505
Total 5820.000 19
kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167 3 891.389 4.543 .017
Within Groups 3139.583 16 196.224
Total 5813.750 19
kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875 3 867.292 5.006 .012
Within Groups 2771.875 16 173.242
Total 5373.750 19
kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917 3 872.639 4.510 .018
Within Groups 3095.833 16 193.490
Total 5713.750 19
kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042 3 893.681 4.505 .018
Within Groups 3173.958 16 198.372
Total 5855.000 19
kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917 3 900.972 3.456 .042
Within Groups 4170.833 16 260.677
Total 6873.750 19
kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667 3 1195.556 4.600 .017
Within Groups 4158.333 16 259.896
Total 7745.000 19
kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875 3 1163.958 5.442 .009
Within Groups 3421.875 16 213.867
Output Anova
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
kanan_kontrol_250 Between Groups 100.417 3 33.472 1.449 .266
Within Groups 369.583 16 23.099
Total 470.000 19
kanan_kontrol_500 Between Groups 46.667 3 15.556 .625 .609
Within Groups 398.333 16 24.896
Total 445.000 19
kanan_kontrol_1000 Between Groups 63.750 3 21.250 1.097 .379
Within Groups 310.000 16 19.375
Total 373.750 19
kanan_kontrol_2000 Between Groups 202.500 3 67.500 4.854 .014
Within Groups 222.500 16 13.906
Total 425.000 19
kanan_kontrol_4000 Between Groups 24.167 3 8.056 .338 .798
Within Groups 380.833 16 23.802
Total 405.000 19
kanan_kontrol_8000 Between Groups 69.167 3 23.056 .982 .426
Within Groups 375.833 16 23.490
Total 445.000 19
kiri_kontrol_250 Between Groups 61.667 3 20.556 2.014 .153
Within Groups 163.333 16 10.208
Total 225.000 19
kiri_kontrol_500 Between Groups 41.667 3 13.889 .882 .471
Within Groups 252.083 16 15.755
Total 293.750 19
kiri_kontrol_1000 Between Groups 27.917 3 9.306 .591 .630
Within Groups 252.083 16 15.755
Total 280.000 19
kiri_kontrol_2000 Between Groups 55.000 3 18.333 1.341 .296
Within Groups 218.750 16 13.672
Total 273.750 19
kiri_kontrol_4000 Between Groups 37.500 3 12.500 1.135 .365
Within Groups 176.250 16 11.016
Total 213.750 19
kiri_kontrol_8000 Between Groups 85.417 3 28.472 .862 .481
Within Groups 528.333 16 33.021
Total 613.750 19
ANOVA
Sum of Squares df Mean Square F Sig.
kiri_kasus_250 Between Groups 3229.167 3 1076.389 6.900 .003
Within Groups 2495.833 16 155.990
Total 5725.000 19
kiri_kasus_500 Between Groups 3203.242 3 1067.747 4.862 .014
Within Groups 3513.958 16 219.622
Total 6717.200 19
kiri_kasus_1000 Between Groups 3461.667 3 1153.889 6.754 .004
Within Groups 2733.333 16 170.833
Total 6195.000 19
kiri_kasus_2000 Between Groups 2929.167 3 976.389 5.395 .009
Within Groups 2895.833 16 180.990
Total 5825.000 19
kiri_kasus_4000 Between Groups 2867.917 3 955.972 5.181 .011
Within Groups 2952.083 16 184.505
Total 5820.000 19
kiri_kasus_8000 Between Groups 2674.167 3 891.389 4.543 .017
Total 5813.750 19
kanan_kasus_250 Between Groups 2601.875 3 867.292 5.006 .012
Within Groups 2771.875 16 173.242
Total 5373.750 19
kanan_kasus_500 Between Groups 2617.917 3 872.639 4.510 .018
Within Groups 3095.833 16 193.490
Total 5713.750 19
kanan_kasus_1000 Between Groups 2681.042 3 893.681 4.505 .018
Within Groups 3173.958 16 198.372
Total 5855.000 19
kanan_kasus_2000 Between Groups 2702.917 3 900.972 3.456 .042
Within Groups 4170.833 16 260.677
Total 6873.750 19
kanan_kasus_4000 Between Groups 3586.667 3 1195.556 4.600 .017
Within Groups 4158.333 16 259.896
Total 7745.000 19
kanan_kasus_8000 Between Groups 3491.875 3 1163.958 5.442 .009
Within Groups 3421.875 16 213.867
Total 6913.750 19
Lampiran 8
Personalia Penelitian
1. Peneliti Utama
Nama : dr. Lilia Yarisman
NIM : 117109006
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu disediakan : 12 jam/minggu
2. Anggota Peneliti/Pembimbing
A. Nama : dr. Adlin Adnan, Sp.THT-KL(K)
NIP : 140202219
Gol / Pangkat : IV B/ Pembina Tingkat I
Jabatan : Ketua Divisi Neurootologi Dept/SMF
THT-KL
FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu disediakan : 5 jam/minggu
B. Nama : Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna,
Sp.THT-KL
NIP : 197906202002122003
Gol / Pangkat : IV A/Pembina
Jabatan : Ketua Program Studi Dept. THT-KL
FK USU/RS H. Adam Malik Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Kesehatan THT-KL
Waktu disediakan : 5 jam/minggu
C. Nama : Dr.dr. Dharma Lindarto, Sp. PD-KEMD
NIP : 195512221983021001
Gol / Pangkat : IV C/Pembina
Jabatan : Ketua Divisi Sub-Endokrinologi Dept/SMF
Ilmu
Penyakit Dalam FK USU/RS H. Adam Malik
Medan
Fakultas : Kedokteran
Perguruan tinggi : Universitas Sumatera Utara
Bidang Keahlian : Ilmu Penyakit Dalam
