PEMERIKSAAN FISIK
Nama :
Umur/tgl lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin : L/P
Lokasi Rumah : Status Perkawinan :
Nama Perusahaan : Departemen/Bagian Kerja : Bahan Produksi : Lama Kerja :
Berapa Anak anda ?...Apakah lahir normal? Ya/tidak bila tidak berikan rinciannya... Apakah Anda atau pasangan anda pernah mengalami keguguran? Ya/tidak, jika Ya berikan rinciannya...
I. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA KETERANGAN - Bapak
- Ibu
II. RIWAYAT PENYAKIT YA TIDAK KETERANGAN
1. Epilepsi : [ ] [ ]
2. Asma : [ ] [ ]
3. Diabetes Melitus : [ ] [ ]
4. Hipertensi : [ ] [ ]
5. Sakit jantung : [ ] [ ]
6. Tuberkulosis : [ ] [ ]
7. Tumor : [ ] [ ]
8. Malaria : [ ] [ ]
9. Anemia : [ ] [ ]
10. Hepatitis : [ ] [ ]
11. Operasi : [ ] [ ]
12. Tifua : [ ] [ ]
13. Alergi : [ ] [ ]
14. Maag (gastritis) : [ ] [ ]
15. Wasir : [ ] [ ]
16. HIV/AIDS : [ ] [ ]
17. Leprae/kusta : [ ] [ ]
18. Penyakit kelamin : [ ] [ ]
19. Gangguan kejiwaan : [ ] [ ]
20. Sakit ginjal : [ ] [ ]
21. Gangguan Pendengaran : [ ] [ ]
22. Gangguan mata : [ ] [ ]
23. Lain-lain : [ ] [ ]
III. KELUHAN SEKARANG
1. Keluhan :
IV. KEBIASAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Minum beralkohol : [ ] [ ]
2. Merokok : [ ] [ ]
3. Olah raga : [ ] [ ]
4. Narkoba : [ ] [ ]
V. FISIK
1. TANDA VITAL/UMUM - Tekanan darah : - Sistolik : - Diastolik :
- Nadi :
- Tinggi badan : - Berat badan :
- IMT : IMT=BB (kg)/TB (M)² atau digital - Lingkar perut :
2. MATA NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
- Fisik mata : [ ] [ ]
- Virus OD : [ ] [ ]
- Virus OS : [ ] [ ]
YA TIDAK KETERANGAN
- Buta warna : [ ] [ ]
3. MUKA
- Anemis : [ ] [ ]
- Cyanosis : [ ] [ ]
- Dyspneu : [ ] [ ]
YA TIDAK KETERANGAN 4. THT
- Gngg Pendengaran : [ ] [ ]
- Serumen : [ ] [ ]
- Peforasi : [ ] [ ]
- Epistaksis : [ ] [ ]
- Polyp Nasi : [ ] [ ]
- Hipertrofi tonsil : [ ] [ ] - Hyperemi Pharing : [ ] [ ] 5. GIGI/MULUT
- Stomatitis : [ ] [ ]
- Caries Dentis : [ ] [ ]
6. KEPALA/LEHER
- Pemb. Kjr. Parotis : [ ] [ ] - Pemb. Kjr. Thyroid : [ ] [ ]
7. DADA NORMAL ABNORMAL KETERANGAN
- Bentuk dada : [ ] [ ]
8. CAIRAN BEBAS : [ ] [ ]
9. KELENJAR YA TIDAK KETERANGAN
- Pemb. Getah bening : [ ] [ ] 10. KULIT
- Peny. kulit kronis : [ ] [ ] - Mati rasa pada kulit : [ ] [ ]
- TATO : [ ] [ ]
NORMAL ABNORMAL KETERANGAN 11. SISTEM GASTROINTESTINAL (PERUT)
- Bising usus : [ ] [ ]
- Ascites : [ ] [ ]
- Hati : [ ] [ ]
- Limpa : [ ] [ ]
- Ginjal : [ ] [ ]
- Rectal : [ ] [ ]
12. SISTEM CARDIOVASKULER (JANTUNG)
- Denyut Jantung : [ ] [ ]
- Suara Jantung : [ ] [ ]
- Lain-lain : [ ] [ ]
13. SISTEM RESPIRASI (PARU-PARU)
- Suara napas : [ ] [ ]
14. SISTEM SARAF PUSAT
- Status mental : [ ] [ ]
- Stroke : [ ] [ ]
15. EKSTREMITAS
- Lengan : [ ] [ ]
- Tungkai : [ ] [ ]
- Refleks : [ ] [ ]
- Tremor : [ ] [ ]
- Bengkak : [ ] [ ]
KEIMPULAN DAN REKOMENDASI
Berdasarkan pendapat saya, saya menyatakan bahwa tenaga kerja : a. Cocok untuk semua jenis pekerjaan
b. Tidak cocok untuk dipekerjakan
c. Tidak cocok untuk sementara. Diperiksa ulang dalam jangka ... bulan Kesimpulan
a. FIT b. UNFIT
c. Dipertimbangkan
Tanggal
..., ...
