13. Kohort manual baru

(1)

REGISTER PUS (KADER)

PUSKESMAS KADER :

:

DESA :

KECAMATAN ALAMAT : BIDAN :

POSYANDU TELP / HP : BULAN : TAHUN :

No Tanggal Nama Lengkap Nama Suami

Alamat

Posyandu Agama Pendidikan Pekerjaan Telp/HP

Ja m k e sm a s G o l. D a ra h Bidan Jalan RT/RW Kampung/Desa 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Tgl Lahir/ umur _Ting g i B a d a n

(2)

Lembar KIA - 1

Kader Dukun

15 16

(3)

PERSALINAN TANGGAL JAM Usia Kehamilan: Minggu minggu Lembar KIA - 2

Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu

KARTU IBU

Kala II Keadaan Ibu : hidup / mati

_____________

Bayi Lahir Keadaan Bayi : hidup / mati Puskesmas

: _____________________________________________________

Plasenta Lahir Berat bayi : gram

Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc

: _____________________________________________________

Presentasi puncak kepala

belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA LENGKAP

: _____________________________________________________

bokong dahi muka kaki campuran _{NAMA SUAMI}

_{: _____________________________________________________}

Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA TANGGAL LAHIR

: _____________________________

UMUR ___________________

Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada ALAMAT DOMISILI

: _____________________________

RT/RW ___________________

Cara Persalinan : Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria DESA

: _____________________________

KEC. ___________________

Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri KABUPATEN

: _____________________________

PROP. ___________________

Pelayanan : IMD : < 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA PENDIDIKAN

: _____________________________

AGAMA ___________________

Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : PEKERJAAN

: _____________________________

TGL REGISTER ____________

Komplikasi : Distosia HDK PPP infeksi lainnya :

Dirujuk ke : puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : Jamkesmas : Ya / Tidak

Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang :hidup / mati Nama Kader : Gol. Darah : A/B/AB/O

Alamat Bersalin : Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanggal

Tanda Vital_T Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan _{Gravida :} _{Tanggal Periksa :} _{BB sblm hamil :} _kg

D (m m H g ) S u h u © V it. A * C D 4 (k o p i/m l) A n ti T B ** * P P P In fe ks i H D K La in n y a P K M RB R S IA /R S B R S La in n y a T ib a (H /M ) Partus : Tanggal HPHT : TB : cm

Abortus : Taksiran Persalinan : Buku KIA : Memiliki

Hidup : Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 _{Riwayat Komplikasi Kebidanan :}

Penyakit kronis dan alergi : RENCANA PERSALINAN

Tanggal Penolong Tempat Pendamping transportasi Pendonor

1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN

25 26 27

* : MAL Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi :

√ Jika ya/dilakukan KONDOM 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami

X Jika tidak PIL 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 1. Suami

** : SUNTIK 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 2. Keluarga

AKDR 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 3. Teman

*** : INPLANT 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 4. Lain-lain

Tulis nama obat yang diberikan MOW 6. Tidak ada 5. Tidak ada

MOP Hal. 3 Hal. 1

NO. IBU

Hari ke/KF C a ta t d i B u ku K IA * Fe (t a b /b o to l) A n ti M a la ria ** * Fo to T h o ra x( + / -) P u la n g (H /M ) KF 1 : 6 Jam - 3 hari KF 2 : 8 - 14 hari KF 3 : 36 - 42 hari Calon donor darah :

(4)

ANTE NATAL CARE

No.

Register

Pemeriksaaan

Pelayanan

Laboratorium Integrasi Program

Ibu Bayi Periksa Hb P_re

te in U ria (+ /-) T h a la se m ia (+ /-) S ifi lis (+ /-) H B sA g (+ /-) PMTCT MALARIA TB Tanggal Ja m k e sm a s* U sia K lin is T rim e st e r k e Anamnesis B B (k g ) T D (m m H g ) LIL A (c m ) T FU (c m ) D JJ (x /m e n it) T B J ( g ra m ) In je k si T T * Fe (t a b /b o to l) D ila k u k a n * H a sil (g r/d l) A n e m ia (+ /-) V C T * P e rik sa d a ra h * S e ro lo g i ( + /-) P e rik sa d a ra h * M a la ria (+ /-) O b a t* ** T B C (+ /-) O b a t* ** 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * : ** : *** : No. Tanggal

Risiko Terdeteksi Pertama Kali Oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Keterangan

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

P a sie n K e lu a rg a M a sy a ra k a t D u k u n K a d e r B id a n P e ra w a t D o k te r D S O G H D K A b o rt u s P e rd a ra h a n In fe k si K P D La in -la in P u sk e sm a s R B R S IA /R S B R S La in -la in T ib a (H /M ) P u la n g (H /M )

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Dr : Rujukan dokter _{Belum Masuk : BM} 1

Bd : Rujukan bidan _{4) Presentasi :} 2

Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3

Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4

Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Obligue 5

Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jumlah Janin : 6

RB _{: Rujukan Rumah Bersalian T/G : Tunggal/Ganda} 7

RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Imunisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV : Obat MALARIA : Hal. 2

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : TC : ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Etahmbutol NVP : AMO : Amodiakuin

S ta tu s I m u n is a is i T T₆ ) G u la D a ra h 7 ) C a ra M a su k 1 ) S ta tu s G iz i2₎ R e fle k s P a te lla (+ /-) K e p a la th d P A P₃ ) P re se n ta si4₎ Ju m la h Ja n in 5 ) C a ta t d i B u ku K IA * A R V P ro fil a ks is ** * K e la m b u b e rin se kt is id a * P e rik sa D a h a k* √ : Jika ya/ dilakukan x : Jika tidak Tulis √ pada salah satu kolom

Tulis nama obat yang diberikan

(5)

(6)

KARTU BAYI

Lembar KIA - 3

PEMERIKSAAN NEONATUS (6 Jam - 28 Hari) KN-1 : 6-24 Jam KN-2 : 3 -7 Hari KN-3 : 8-14 Hari

No Tanggal

Pemeriksaan Pencegahan Diagnosis Klasifikasi MTBM Dirujuk ke

U m u r ( h a ri)

K

N

N a ke s ( D /B /P ) A si E ks klu sif V it. K 1 H e p . B B C G La in -la in P n e u m o n i H ip o te rm i Ik te ru s T e ta n u s In fe ks i D ia re H e m a to lo g i La in -la in K P S B / IB K B B R & / M P A S I T d k d ite m u ka D ia re Ik te ru s T d k d ip e rik sa H id u p M a ti D iru ju k P u sk e sm a s R .B e rs a lin R S IA /R S B R S La in -la in T ib a (H /M ) P u la n g (H /M ) Puskesmas : ________________________________________________ Bidan : ________________________________________________ 1 2 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

NO. BAYI

: __________ - -

1 2 NAMA : ________________________________________________ 3 NAMA IBU : ________________________________________________ 4 NAMA AYAH : ________________________________________________ 5 ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______ 6 DESA : ________________________________________________ 7 KECAMATAN : ________________________________________________ 8

KABUPATEN : ________________________________________________ D/B/P : Dokter/Bidan/Perawat KPSB/IB : Kemungkinan penyakit sangat berat atau infkesi bakteri

PROPINSI : ________________________________________________ KBBR &/ MP ASI : Kemungkinan berat badan rendah dan atau masalah pemberian air susu ibu

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ j. Komplikasi : 1. Asfiksi PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi

No Tanggal

Pemeriksaan Gizi Pencegahan Integrasi Program

Keterangan 3. Infeksi Um u r ( T h ) U m u r ( B l) U m u r ( H e ) A si E ks lu sif M P A S I S D I D T K B e ra t B a d a n T in g g i B a d a n Status B C G D P T H B 1 D P T H B 2 D P T H B 3 P o lio 1 P o lio 2 P o lio 3 P o lio 4 C a m p a k V it. A S o ro lo g i H IV C D 4

c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Tetanus

d. Berat Badan : gram 5. BBLR

e. Panjang : cm 6. Lain-lain 1 2 6 6 6 11 12 13 14 15 15 a 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30

1

f. Golongan darah : A / B / AB / O k. Resusitasi : Ya / Tidak 2

g. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memilikil. IMD : <1 Jam / >1 Jam 3

i. Keadaan Lahir : Hidup / Mati m. Pencegahan : Vit. K1 4

Hep. B0 5

Salep mata 6

n. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk 7

Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati 8

2. Rumah Bersalin 9

3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati 10

4. Rumah Sakit 11

5. Lain-lain 12

Integrasi

Program Keadaan Pulang Keadaan

K o n tr im o ks a so l P ro fil a ks is P e m b e ria n S u su F o rm u la M e n d a p a t K e la m b u

(7)

PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

No

Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program

Keterangan T a h u n B u la n H a ri ASI M P A S I S D I D T K V it. A a n a k S e ro lo g i H IV C D 4 1 2 6 7 8 11 12 13 14 15 15a 15b 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Tanggal Periksa Be ra t B a d a n (g ra m ) T in g g i B a d a n (c m ) (L,B,S,K)Status M e n d a p a t K e la m b u

(8)

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar KIA - 4

PUSKESMAS : PROPINSI : DESA :

ALAMAT : KABUPATEN : BIDAN :

TELP/FAX : KECAMATAN : BULAN : TAHUN :

Register Pemeriksaan K o n se lin g * Pelayanan Laboratorium Integrasi Program Komplikasi*** Kegiatan Rujukan

Ibu Bayi PMTCT TB Fasilitas Keshatan*** Ke_a

d a a n T ib a (H /M ) K e a d a a n P u la n g (H /M )

Tanggal No. Ibu Nama Ibu

Ja m k e sm a s* U sia K e h a m ila n T rim e st e r k e Anamnesis B B (k g ) T in g g i B a d a n (c m ) T D (m m H g ) T F U (c m ) LIL A (c m ) S ta tu s G iz i ( M /N ) R e fle k s P a te lla (+ /-) D JJ (x /m e n it) T B J ( g r) Ju m la h Ja n in (T /G ) In je ks i T T * C a ta t d i b u k u K IA * F e (t a b /b o to l) H b (g r/d l) P re te in U rin (+ /-) G u la D a ra h (+ /-) T h a la se m ia (+ /-) S ifi lis (+ /-) H B sA g (+ /-) V C T * S e ro lo g i ( + /-) A R V P ro fif a lk sis ** M a la ria (+ /-) O b a t* * T B (+ /-) O b a t* * N a k e s N o n N a k e s H D K A b o rt u s P e rd a ra h a n In fe k si K P D La in -la in P u sk e sm a s R B R S IA /R S B R S La in -la in 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1) Presentasi : 2) Status Imunisasi : * : ** : *** : Obat TB : Hal. ___

KP : Kepala _{T0, T1, T2, T3, T4, T5} _√ _{: Jika ya/dilakukan} _R _{: Rifampisin} _{Z : Pyrazinamid}

BS : Bokong/Sungsang _X _{: Jika tidak} _H _{: INH} _{E : Etahmbutol}

LLO : Letak Lintang/Obligue

S ta tu s I m u n is a is i T T 2 ) Risiko Terdeteksi Oleh*** K e p a la th d P A P (M /B M ) P re se n ta si1₎ K e la m b u B e rin se k tis id a *

(9)

KOHORT P E R S A L I N A N I B U

Lembar KIA - 5

NO NO.IBU Nama Ibu

Waktu Persalinan

Persalinan

Pelayanan

Keadaan Komplikasi*

Kegiatan Rujukan

Kala I Aktif Kala II Bayi Lahir IMD* Fasilitas Kesehatan Keadaan

T a n g g a l Ja m T a n g g a l Ja m T a n g g l Ja m T a n g g a l Ja m U sia H P H T Alamat < 1 ja m > 1 ja m Ib u (H /M ) B a y i ( H /M ) A R V P ro f. O b a t A n ti T B D is to sia H D K P P P In fe k si La in -la in P u sk e sm a s R . B e rs a lin R S IA /R S B R S La in -la in T ib a (H /M ) P u la n g (H /M ) 1 2 3 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1) PRESENTASI 2) TEMPAT PERSALINAN : 3) PENOLONG : * : ** : *** :

BK : Belakang Kepala 1. Rumah 4. Puskesmas 7. RS 1. Keluarga 4. Dr. Umum 7. Tidak ada Ditulis nama obat

PK : Puncak Kepala 2. Poskesdes 5. RB 8. RS ODHA 2. Dukun 5. Dr. Spesialis Tulis X bila tidak Obat TB :

DH : Dahi 3. Pustu 6. RSIA 9. Lain-lain 3. Bidan 6. Lain-lain R : RifampisinZ : Pyrazinamid

Manajemen

Aktif Kala III** Program***Integrasi Plasenta Lahir Me_n g g u n a k a n P a rt o g ra f* * C a ta t d i B u k u K IA ** U sia K e h a m ila n P re se n ta si1₎ B e ra t B a y i La h ir C a ra P e rs a lin a n T e m p a t₂ ) P e n o lo n g 3 ) In je k si O k sit o sin P e re g a n g a n T a li P u sa t M a sa se Fu n d u s U te ri O b a t A n ti M a la ria

MK : Muka KK : Kaki Tulis √ jika ya/dilakukan Tulis √ pada salah satu kolom

(10)

(11)

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA - 6

No. Tanggal Periksa NO.IBU Nama Ibu Alamat Dusun/Desa

Registrasi Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Pelayanan KB Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Ket Hr ke T D (m m H g ) S u h u © Fe (t a b /b o to l) V it. A Ib u * O b a t A n ti T B ** Fo to T h o ra x * P P P In fe ks i H D K La in -la in P u sk e sm a s R . B e rs a lin R S IA /R S B R S La in -la in T ib a (H /M ) P u la n g (H /M ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1) KF : 2) : Metode KB * : ** : *** : Obat TB :

KF-1 : 6 jam - 3 hari 1. Pil Kondom Tulis nama obat yang diberikan R : Rifampisin

KF-2 : 8 hari - 14 hari 2. Suntik MOW Tulis X bila tidak H : INH

KF-3 : 35 hari - 42 hari 3. Implant MOP Z : Pyrazynamid

4. IUD Cara Lain E : Ethambutol Hal. ___

Tgl. Persalinan KF1) C a ta t d i B u k u K IA * P e m e rik sa a n C D 4 (k o p i/m l) O b a t A n ti M a la ria ** P e re n ca n a a n 2 ) W a k tu P e la k sa n a a n

(12)

REGISTER KOHORT BAYI Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW : Desa /Kelurahan : Kecamatan :

Masa neonatal Kunjungan Bayi

Imunisasi

Ket. Kunjungan neonatal

Tgl. Lahir L/P

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

Campak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

10 : Diisi klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan komplikasi (Asfiksia, Trauma Lahir, Infeksi, Kelainan Kongenital, Hipotermi, dll) Diisi jenis pelayanan yang diberikan saat lahir ( IMD, injeksivit K1,salep mata)

Diisi ł jika meninggal dan tulis penyebab kematian 11-13 : Diisi tanggal dan bulan pada saat bayi diperiksa

Diisi S jika sehat, diisi klasifikasi/diagnosis penyakit jika sakit Diisi † jika meninggal dan tulis penyebab kematian

14-37 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

Diisi B jika baru pertama kali ditimbang Diisi E1/2/3/4/5/6 jika bayi diberi ASI eksklusif

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan 38-44 : Diisi tanggal dan bulan diberikan pelayanan

45 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) 46 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

Vit. A 6 Bulan Kematian Post neonatal Saat lahir s/d 5 jam No

Urut IndexNo. Nama Bayi Nama Ortu Alamat RT/RW Punya Buku KIA Berat Lahir (Gram) (Pertama) 6 s/d 48 jam (Kedua) hari ke 3 s/d 7 (Ketiga) hari ke 8 s/d 28 HB 0-7 hari BCG... ... Polio 1 DPT/HB (1).. .. ... ...Polio 2 DPT/HB (2) .... ... ...Polio 3 DPT/HB (3)... ... ...Po lio 4

(13)

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

Dusun/RW : Desa /Kelurahan

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

No Urut Nama L/P

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Keterangan Definisi Operasional (di cover)

7 : Diisi dengan tanda rumput (V) jika memiliki buku KIA dan tanda (-) jika tidak memiliki buku KIA

9-56 : Diisi tanggal diperiksa

Diisi N jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan,

Diisi T jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhannya Diisi O jika tidak ditimbang pada bulan lalu

Diisi B jika baru pertama kali ditimbang

Diisi Ds jika dilakukan KPSP dan hasilnya sesuai Diisi Dm jika dilakukan KPSP dan hasilnya meragukan Diisi Dp jika dilakukan KPSP dan hasilnya penyimpangan Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Februari

Diisi A bila diberi Vit. A pada bulan Agustus Diisi M bila balita sakit di MTBS Diisi R bila dirujuk

57 : Diisi tanggal dan penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll) 58 : Diisi keterangan baru atau pindah domisili

No.

Index LAHIRTGL NAMA ORTU ALAMAT RT/RW BUKU KIAPUNYA Jan (Tahun I) Jan (Tahun II) Jan (Tahun III)

(14)

Lembar KIA - 8

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA

:

PELAYANAN ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH

MENINGGAL

Ket.

Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sep Okt Nov Des Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agus Sept Okt Nov Des

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Jan (Tahun IV) Jan (Tahun V) Tgl dan penyebab kematian

(15)

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA-9

No No. Ibu Nama Lengkap Nama Suami

Pemeriksaan Kematian + Tempat Kematian K E T E R A N G A N Tanggal Jam U m u r ( T h n /b l)

Persalinan Saat Nifas

S p o n ta n B u a ta n > 6 m in g g u H D K P e rd a ra h a n In fe k si La in -la in H D K P e rd a ra h a n In fe k si D is to sia La in -la in H D K P e rd a ra h a n In fe k si La in -li a n T a n g g a l Ja m R u m a h Ja la n P o lin d e s P u st u P u sk e sm a s R B R S IA RSU R S O d h a 1 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 ₃₈

LAPORAN KEMATIAN BAYI

No No.Bayi Nama Bayi Nama Ibu/Ayah

Pemeriksaan

Tempat Kematian Penyebab Kematian KE_T

E R A N G A N Kelahiran Kematian

Tanggal Jam Tanggal

< 1 M in g g u > 1 M in g g u > 1 B u la n > 1 T a h u n R u m a h Ja la n P o lin d e s P u st u P u sk e sm a s R B R S IA RSU R S O d h a B B LR A sf ik sia T e ta n u s In fe k si H ip o te rm ia P n e u m o n ia D ia re La in -la in 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Persalinan dimulai (Kala I Aktif) Hamil <20 mg

(Abortus) Hamil > 20 Minggu

P e m b u k a a n S e rv ik s ( cm ) G a n g g u a n p e m b e ria n A S I M a sa la h H e m a to lo g i K e la in a n S a lu ra n C e rn a K e la in a n S y a ra f

13. Kohort manual baru

REGISTER PUS (KADER)

:

KARTU IBU

_____________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________________________________

: _____________________________

: _____________________________

: _____________________________

: _____________________________

: _____________________________

: _____________________________

NO. IBU

ANTE NATAL CARE

KARTU BAYI

K

N

NO. BAYI

: ________________ - __________ - ____

KOHORT ANTE NATAL CARE

KOHORT P E R S A L I N A N I B U

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

LAPORAN KEMATIAN IBU

LAPORAN KEMATIAN BAYI

REKAPITULASI KOHORT BAYI

BULAN ....…..… TAHUN ……...

DUSUN/RW

: ……….

DESA/KELURAHAN

: ……….

JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN

: ...

TEMPAT PELAYANAN

NO

DATA

Rumah Posyandu Polindes Pustu

Pkm

Pkm

BPS/

RB RS Pemerintah/ TOTAL

Pasien

PONED

DPS

Swasta

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1 Jumlah bayi lahir hidup

2 Jumlah bayi lahir mati

3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari)

4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram

5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA

6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1

7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini

8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam)

9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan II )

10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani

11 Jumlah kunjungan bayi (meliputi I, II, III dan IV)

12 Kematian Neonatal 0-28 hari

a. Trauma Lahir

b. Asfiksia

c. BBLR<2500 gram

d. Prematur < 37 minggu (259 hari)

d. Infeksi

e.Tetanus Neonatorum

f. Ikterus/ kelainan darah

g. Kelainan Bawaan

h. ………..

_{: _____________________________________________________}

: __________ - -