Persyaratan seleksi penerimaan calon peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS) Fakultas Kedokteran USU :
1. Surat permohonan di atas kertas bermaterai Rp. 6000,- (contoh surat terlampir)
2. Surat pernyataan sudah/belum pernah mengikuti seleksi program pendidikan dokter spesialis dan Magister kedokteran klinik
3. Riwayat hidup/pekerjaan model BAKN
4. Surat izin dari secretariat bersama fakultas kedokteran se-Indonesia di Jakarta 5. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari POLRI yang masih berlaku 6. Foto copy ijazah dan transkrip nilai sarjana kedokteran, Profesi yang dilegalisir
7. IP kumulatif sarjana kedokteran (S.Ked) dan profesi Dokter masing-masing minimal 2,75 dan bagi IP kumulatif 2,50 – 2,74 dapat diberikan rekomendasi atas usul dari departemen yang telah mendapat persetujuan dari dekan, serta IP kumulatif <2,50 tidak dapat diberikan rekomendasi
8. Referensi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) dan foto copy kartu keanggotaan IDI 9. Pas foto ukuran 4x6 cm
10. Foto copy surat tanda registrasi (STR) atau tanda terima pembuatan STR dari konsil kedokteran Indonesia (KKI)
11. TOEFL prediksi minimal ≥ 450 dari pusat bahasa USU
12. Batas usia maksimal 35 tahun sewaktu mengikuti seleksi PPDS 13. Biaya seleksi ditanggung oleh peserta
14. Lulus seleksi masuk (ujian tulis, ujian lisan, wawancara, dan psikologi)
15. Test Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) yang menyatakan direkomendasikan untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS)
16. Jika PTT atau PNS :
- surat pengangkatan dari instansi induk (SK CPNS dan SK pangkat terakhir) -surat izin dari atasan langsung
- surat keputusan selesai PTT dari kepala dinas kesehatan setempat
Hal : Permohonan mengikuti pendidikan spesialisasi
Kepada Yth :
1. Dekan Fakultas Kedokteran USU 2. Ketua TKP-PPDS FK USU
3. Ketua Departemen Ilmu ……….. Fakultas Kedokteran USU
Di Medan Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIP/NRPTT/NRP : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Asal FK/Lulusan thn : Alamat sekarang : No. Telp/HP :
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat kiranya member kesempatan kepada saya mengikuti pendidikan spesialisasi di Bidang Ilmu ………….. pada Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat permohonan ini saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.
Atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Medan,……….. Pemohon,
Materai Rp.6000,-(---)
MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRPTT/NRP :
Pangkat/Gol :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sudah/belum pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis
Bidang Ilmu :
FK :
Bukan/tahun :
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.
Medan,……….. Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,-(---)
Hal : Permohonan rekomendasi untuk mengikuti seleksi PPDS FK USU
Fakultas Kedokteran USU Di
Medan Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIP/NRPTT/NRP : Tempat/tanggal lahir : Pekerjaan : Asal FK/Lulusan thn : Alamat sekarang : No. Telp/HP :
Bersama ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya member Surat Rekomendasi ke departemen ……….. kepada saya dalam mengikuti seleksi PPDS FK USU, berhubung IPK Sarjana Kedokteran (SKed) ………/Profesi ………. Saya tidak mencukupi 2,75 sebagaimana persyaratan yang ditetapkan oleh Fakultas Kedokteran USU. Surat rekomendasikan ditujukan dalam rangka untuk mengikuti seleksi PPDS FK USU.
Atas perhatian dan bantuan bapak, saya ucapkan terima kasih.
Medan,……….. Pemohon,
Materai Rp.6000,-(---)
INFORMASI :
UNTUK PERIODE SEPTEMBER 2013 BATAS AKHIR PENDAFTARAN TANGGAL 14 SEPTEMBER 2013
TEST SELEKSI DILAKSANAKAN PADA SEPTEMBER 2013 TETAPI JADWAL/TANGGAL TEST BELUM ADA
FORMULIR PENDAFTARAN DAPAT DIBELI DI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA DI JAKARTA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap (sesuai dengan SK) 2. N I P
3. Pangkat/Golongan Ruang 4. Tempat, Tanggal Lahir
5. Jenis Kelamin PRIA / WANITA X)
6. A g a m a
7. Status Perkawinan BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA X)
8 Alamat Rumah Jalan Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi 9. Keterangan Badan Tinggi (cm)
Berat Badan (kg) Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri-ciri Khas Cacat Tubuh 10 Kegemaran/Hobby
X) Coret yang tak perlu
II. PENDIDIKAN
No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN Tempat Nama Kepala Sekolah/Direktur/Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1. SD
2. SLTP 3. SLTA 4. D-I 5. D-II 6. D-III 7. D-IV 8. S1 9. S2 10. S3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13. Profesi ... ...
Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
No. Nama Kursus/Latihan
Lamanya/Tgl/Bulan/Thn s.d.Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda Lulus/Surat
Keterangan Tahun Tempat Keterangan
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
No. Pangkat Gol. Ruang Penggajian
Berlaku Terhitung Mulai Tanggal
Gaji Pokok Surat Keputusan Peraturan yang Dijadikan Dasar Pejabat Nomor Tgl.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
No. Jabatan/ Pekerjaan
Mulai dan Sampai Gol Ruang Penggajian
Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tgl.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. Nama Bintan/Satya
Lencana/Penghargaan
Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberi
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai
VI. KETERANGAN KELUARGA
Isteri / Suami
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan
1. 2 3 4 5 6 7
Anak
No. Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Sekolah/ Pekerjaan
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Bapak dan Ibu Kandung
No. Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Sekolah/ Pekerjaan
Keterangan
1 2 3 4 5 6
Bapak dan Ibu Mertua
No. Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir Sekolah/ Pekerjaan
Keterangan
Saudara Kandung
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir/Umur Pekerjaan Keterangan
VII. KETERANGAN ORGANISASI
Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi
Dalam Tahun s/d Tahun Tempat Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6
Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi
No. Nama Organisasi Kedudukan Dalam Organisasi
Dalam Tahun s/d Tahun Tempat Nama Pimpinan Organisasi
1 2 3 4 5 6
Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
Organisasi
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
No. Nama Organisasi
Surat Keputusan
Tanggal Pejabat Nomor
1. Keterangan Kelakuan Baik 2. Keterangan Berbadan
Sehat
3. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
..., ... Yang Membuat,
... PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yangbenar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
ANAK LAMPIRAN I –D KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atau permintaan sendiri atau tidak pernah
diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
..., ... Yang Membuat Pernyataan, ...
