ANAK LAMPI RAN 1-c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAI AN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
DAFTAR RI WAYAT HI DUP
I . KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap Hitam Putih
I I . PENDI DI KAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO. TI NGKAT
NAMA
PENDI DI KAN JURUSAN
STTB/ TANDA LULUS/ I JAZAH
2. Kursus/ Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO. NAMA
KURSUS/ LATI HAN
LAMANYA/ TGL BLN/ THN/ S/ D TGL/ BLN/ THN
I JAZAH/ TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
I I I . RI WAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO. PANGKAT
GOL BERLAKU
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN RUANG
PENGGAJI AN
TERHI TUNG MULAI
2. Pengalaman jabatan/ Pekerjaan
NO
JABATAN/ PEKERJAAN
MULAI
SURAT KEPUTUSAN
DAN GOL. RUANG GAJI
SAMPAI PENGGAJI AN POKOK
JABATAN NOMOR TANGGAL
I V. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
NO NAMA BI NTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/ I NSTANSI YANG MEMBERI KAN
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBI AYAI
1 2 3 4 5
VI . KETERANGAN KELUARGA
1. I stri/ Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHI R
TANGGAL LAHI R
TANGGAL NI KAH
PEKERJAAN KET.
2. Anak
NO NAMA JENI S
KELAMI N
TEMPAT LAHI R
TANGGAL LAHI R
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan I bu kandung
NO NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan I bu mertua
NO NAMA TGL. LAHIR/ UMUR PKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENI S
KELAMI N
TGL. LAHIR/ UMUR PKERJAAN KETERANGAN
VI I . KETERANGAN ORGANI SASI
1. Semua mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/ D TH
TEMPAT NAMA PI MPI NAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semua mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/ D TH
TEMPAT NAMA PI MPI NAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH S/ D TH
TEMPAT NAMA PI MPI NAN ORGANISASI
VI I I . KETERANGAN LAI N- LAI N
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAI K
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAI N YANG DI ANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
……… Yang membuat,
(………)
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan capital/ balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Agama :
Alamat rumah :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
“Sanggup melaksanakan tugas dan ditempatkan pada Puslitbang Kumdil Balitbang Diklat Kumdil Mahkamah Agung RI ”
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Mahkamah Agung, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………, ……… Yang membuat pernyataan
