1 | P a g e
LAPORAN TUTORIAL SKENARIO B BLOK 14
Disusun Oleh: Kelompok A2
Tutor: dr. Subandrate, M.Biomed. Moulya Halisyah Cempaka (04011381320053)
Dwina Yunita Marsha (04011381320051) Ummi Rahmah (04011181320073) Nigaot Nur Madya (04011181320073)
Stefanie Angeline (04011381320005) Yuventius Odie Devanda (04011381320055)
Hasna Mujahidah (04011381320025) Nina Vella Rizky (04011181320051) Nurul Rizki Syafarina (04011181320105)
Fellani (04011181320061) M. Rizky Rasyadi (04011381320023)
Jason Liando (04011381320013) Nina Mariana (04011381320059)
PENDIDIKAN DOKTER UMUM
2 | P a g e
TUTORIAL BLOK 14 SKENARIO A Kelompok 2
Petugas Kelompok
Tutor : dr. Subandrate, M.Biomed.
Moderator : Stefanie Angeline (04011381320005)
Sekretaris : Jason Liando (04011381320013)
Anggota : Moulya Halisyah Cempaka (04011381320053)
Dwina Yunita Marsha (04011381320051)
Ummi Rahmah (04011181320073)
Nigaot Nur Madya (04011181320073)
Stefanie Angeline (04011381320005)
Yuventius Odie Devanda (04011381320055)
Hasna Mujahidah (04011381320025)
Nina Vella Rizky (04011181320051)
Nurul Rizki Syafarina (04011181320105)
Fellani (04011181320061)
M. Rizky Rasyadi (04011381320023)
Jason Liando (04011381320013)
3 | P a g e
KATA PENGANTAR
Pertama-tama marilah kita mengucapkan puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas berkat, rahmat, dan karunia-Nya lah kami dapat meyusun laporan tutorial ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
Laporan ini merupakan tugas hasil kegiatan tutorial skenario A dalam blok 14 Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya tahun 2014. Di sini kami membahas sebuah kasus kemudian dipecahkan secara kelompok berdasarkan sistematikanya mulai dari klarifikasi istilah, identifikasi masalah, menganalisis, meninjau ulang dan menyusun keterkaitan antar masalah, serta mengidentifikasi topik pembelajaran.
Bahan laporan ini kami dapatkan dari hasil diskusi antar anggota kelompok dan bahan ajar dari dosen-dosen pembimbing.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya kepada Tuhan Yang Maha Kuasa, orang tua, tutor dan para anggota kelompok yang telah mendukung baik moril maupun materil dalam pembuatan laporan ini. Kami mengakui dalam penulisan laporan ini terdapat banyak kekurangan. Oleh karena itu, kami memohon maaf dan mengharapkan kritik serta saran dari pembaca demi kesempurnaan laporan kami di kesempatan mendatang. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi para pembaca. Terima kasih.
Palembang, 21 Desember 2014
4 | P a g e DAFTAR ISI
Daftar Isi………... ... 4
Skenario ... 5
I.
Klarifikasi Istilah ... 6
II.
Identifikasi Masalah ... 7
III. Analisis Masalah ... 8
V.
Hipotesis ... 42
VI. Learning Issue ... 43
VII. Kerangka Konsep ... 69
VIII. Kesimpulan ... 70
5 | P a g e
SKENARIO B BLOK 14 2014
Nn. SS, 22 tahun, karyawan honorer disebuah perusahaan swasta, diantar ke IGD sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu. Dari alloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan, sering mengalami diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : delirium; TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39C. Kepala : exophthalmos (+), Mulut : faring hiperemis, oral hygiene buruk. Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-). Jantung : Takikardia; paru : bunyi nafas normal. Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas : telapak tangan lebab, tremor (+), reflex patologis (-)
Pemeriksaan Lab
Darah rutin : Hb; 12g%; WBC : 17.000/mm3
Kimia darah : Glukosa darah, test fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L (menurun), T4 bebas 7,77 ng/dL (meningkat)
6 | P a g e
I. KLARIFIKASI ISTILAH
1) Diare : Pengeluaran tinja berair berkali-kali yang tidak normal
2) Delirium : Gangguan mental yang berlangsung singkat biasanya mencerminkan keadaan keracunan, yang biasanya ditandai ilusi, halusinasi, delusi, kegirangan, kegelisahan, gangguan memori dan inkoheren.
3) Exophthalmus : Penonjolan bola mata ke arah depan
4) Faring Hiperemis : Pelebaran pembuluh darah disekitar faring sebagai respon terhadap inflamasi akibat infeksi local pada faring atau penyebaran infeksi dari daerah disekitarnya
5) Struma Diffusa : Pembesaran yang menyebar ke seluruh tiroid tanpa batasan tegas
6) Takikardia : Denyut jantung yang lebih cepat daripada denyut jantung normal
7) Tremor : Gerakan otot ritmis bolak-balik yang tidak disengaja pada satu atau lebih bagian tubuh.
7 | P a g e
II. IDENTIFIKASI MASALAH
1. Nn. SS, 22 tahun, diantar ke IGD sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu.
2. Dari alloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan, sering mengalami diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir.
3. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru.
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : delirium; TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39C. Kepala : exophthalmos (+), Mulut : faring hiperemis, oral hygiene buruk. Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-). Jantung : Takikardia; paru : bunyi nafas normal. Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas : telapak tangan lebab, tremor (+), reflex patologis (-).
5. Pemeriksaan Lab
Darah rutin : Hb; 12g%; WBC : 17.000/mm3
Kimia darah : Glukosa darah, test fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L (menurun), T4 bebas 7,77 ng/dL (meningkat)
8 | P a g e
III. ANALISIS MASALAH
1. Nn. SS, 22 tahun, diantar ke IGD sebuah RS karena penurunan kesadaran sejak 4 jam yang lalu.
a. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme penurunan kesadaran ?
Penurunan keasadaran yang dialami Nn. SS diawali dari hipertiroidisme yang dialami sebulan yang lalu. Kemudian, terjadi komplikasi menjadi krisis tiroid. Krisis tiroid ini menyebabkan dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormone tiroid. Ini menyebabkan hipermetabolisme berat yang diantaranya meningkatkan kepadatan reseptor beta, cyclic adenosine monophosphate dan juga penurunan kepadatan dari reseptor alfa.
Mekanisme : krisis tiroid ini merangsang saraf simpatik. Berikutnya , peningkatan hormon tiroid meningkatkan keadaan reseptor beta-adrenergik sehingga menambah efek katekolamin . Pelepasan neutransmiter katekolamin yang berlebihan itu menyebabkan depolarisasi Na dan K yang cepat, kemudian terjadi disosiasi pikiran sehingga terjadi delirium.
Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel – sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel – sel tubuh. Pada derajat tertentu , respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi sehingga menyebabkan penurunan kesadaran (delirium).
Hormon tiroid menyebabkan peningkatan Na chanel , K chanel dan ATP fase chanel. Dan juga efinefrin yang berkaitan dengan reseptor alfa 2 di otak sehingga konduksi yang cepat pada sistem saraf pusat yang berlebihan sehingga timbul disosiasi pikiran dan penuruna kesadaran.
b. Apa dampak dari penurunan kesadaran ? 1. Edema otak
9 | P a g e
3. Kelainan asam basa 4. Hipoksia
5. Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan
6. Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit atau hipokalsemia.
7. Kerentanan terhadap infeksi 8. Gangguan sirkulasi
c. Bagaimana penatalaksanaan dari penurunan kesadaran ?
Langkah pertama pada tata laksana pasien dengan delirium adalah melakukan pemeriksaan yang hati-hati terhadap riwayat penderita, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium. Informasi dari pasien tentang riwayat pasien terdahulu maupun status penderita sekarang sangat membantu para praktisi medis untuk melakukan tata laksana yang baik untuk mengobati delirium. Anamnesa terbaik dari pasien delirium dapat menyingkirkan differensial diagnose lain terutama hasil laboratorium juga dapat memperjelas etiologi dari delirium.
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain :
1. Darah rutin ; untuk mendiagnosa infeksi dan anemia
2. Elektrolit ; untuk mendiagnosa low atau high elektrolit level
3. Glukosa ; untuk mendiagnosa hipoglikemi,ketoasidosis diabetikum, atau keadaan hiperosmolar non ketotic
4. Test hati dan ginjal ; untuk mendiagnosa gagal ginjal atau hati 5. Analisis urine ; untuk mendiagnosa URTI
6. Test penggunaan pada urin dan darah 7. HIV test
8. Thiamine dan vit B12 level 9. Sedimentasi urine
2. Dari alloanamnesis, sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi, batuk pilek, dan sakit tenggorokan, sering mengalami diare, frekuensi 3-4 kali/hari, tanpa disertai darah dan lendir.
10 | P a g e
– Demam Tinggi
a. Demam akibat infeksi, bisa disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, jamur, ataupun parasit.
b. Demam akibat faktor non infeksi, dapat disebabkan oleh beberapa hal antara lain faktor lingkungan (suhu lingkungan yang eksternal yang terlalu tinggi, keadaan tumbuh gigi, dll), penyakit autoimun (arthritis, systemic lupus erythematosus, vaskulitis, dll), keganasan (Penyakit Hodgkin, Limfoma nonhodgkin, leukemia, dll), dan pemakaian obat-obatan (antibiotik, difenilhidantoin, dan antihistamin) (Kaneshiro & Zieve, 2010)
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN. Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).
.Dalam hal ini oral hygine yang buruk menunjukkan adanya suatu infeksi yang terjadi. Proses terjadinya demam dimulai dari stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN). Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005).
Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan set point termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu set point yang baru sehingga ini memicu
mekanisme-11 | P a g e
mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke set point yang baru tersebut (Sherwood, 2001). - batuk pilek :
batuk :
Pada jaringan epitel tenggorokkan terdapat reseptor batuk yang peka terhadap rangsangan. Saat benda asing masuk ke saluran pernafasan akan menempel di mucus selanjutnya akan terjadi iritasi pada reseptor tersebut dan mengaktifasi reseptor batuk dan medulla spinalis yang dihubungkan oleh serat aferen non myelin. Medulla spinalis kemudian akan perintah balik berupa kontraksi pada otot abductor, kartilago aritnoidea yang menyebabkan glottis terbuka karena medulla spinalis juga merespon terjadinya inspirasi.
Pilek
Alergen yang masuk tubuh melalui saluran pernafasan, kulit, saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofag yang bekerja sebagai antigen presenting cells (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut, alergen dipresentasikan ke sel Th. Sel APC melalui penglepasan interleukin I (II-1) mengaktifkan sel Th. Melalui penglepasan Interleukin 2 (II-2) oleh sel Th yang diaktifkan, kepada sel B diberikan signal untuk berproliferasi menjadi sel plasthma dan membentuk IgE.
IgE yang terbentuk akan segera diikat oleh mastosit yang ada dalam jaringan dan basofil yang ada dalam sirkulasi. Hal ini dimungkinkan oleh karena kedua sel tersebut pada permukaannya memiliki reseptor untuk IgE. Sel eosinofil, makrofag dan trombosit juga memiliki reseptor untuk IgE tetapi dengan afinitas yang lemah.
Bila orang yang sudah rentan itu terpapar kedua kali atau lebih dengan alergen yang sama, alergen yang masuk tubuh akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan mastofit dan basofil. Ikatan tersebut akan menimbulkan influk Ca++ ke dalam sel dan terjadi perubahan dalam sel yang menurunkan kadar cAMP.
12 | P a g e
Kadar cAMP yang menurun itu akan menimbulkan degranulasi sel. Dalam proses degranulasi sel ini yang pertama kali dikeluarkan adalah mediator yang sudah terkandung dalam granul-granul (preformed) di dalam sitoplasma yang mempunyai sifat biologik, yaitu histamin, Eosinophil Chemotactic Factor-A (ECF-A), Neutrophil Chemotactic Factor (NCF), trypase dan kinin. Efek yang segera terlihat oleh mediator tersebut ialah obstruksi oleh histamin.
Histamin menyebabkan Vasodilatasi, penurunan tekanan kapiler & permeabilitas, sekresi mucus. Sekresi mukus yang berlebih itulah yang menghasilkan pilek.
- Sakit tenggorokan
Sepertinya hal ini tidak ada kaitannya dengan hipertiroid Ny. SS. Melainkan ini merupakan gejala tersendiri yang mengisyartkan bahwa Ny. SS sedang dalam keadaan infeksi. Keadaan infeksi ini mungkin saja ini disebabkan oleh oral hygiene yang buruk dari Ny. SS, sehingga mekanisme pertahanan tubuh untuk melawan bakteri yang masuk adalah inflamasi sehingga terjadi sakit tenggorokan. Penurunan daya tahan tubuh secara sistemik atau gangguan mikrobial lokal, misalnya kebersihan mulut buruk, maka bakteri dan produknya yang merupakan faktor virulen (lipopolisakaraida=LPS) akan melakukan interaksi dengan sel-sel tertentu di rongga mulut. Pertama-tama Tonsil yang bertindak sebagai mekanisme pertahanan tubuh di mulut akan berespons terhadap stimulasi bakteri dan tubuh melakukan respons imunologis dengan mengaktivasi sel-sel mediator inflamasi yang dapat menyebabkan gangguan metabolism jaringan ikat sebagai tanda klinis awal radang pada tonsil.
Fungsi tonsil adalah sebagai pertahanan terhadap masuknya kuman ke tubuh baik melalui hidung atau mulut. Kuman yang masuk disitu akan dihancurkan oleh makrofag yang merupakan sel-sel polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi akibat dari penjagaan higiene mulut yang tidak memadai serta adanya faktor-faktor lain, maka pada suatu waktu tonsil tidak bisa membunuh kuman-kuman semuanya, akibat kuman yang bersarang di tonsil dan akan menimbulkan peradangan tonsil yang kronik. Tonsilitis kronik dapat menimbulkan gejala lokal ataupun sistemik. Gejala yang bisa terjadi adalah mulut berbau, badan lesu, sering
13 | P a g e
mengantuk, nafsu makan menurun, sakit kepala dan badan terasa meriang akibat daripada gejala sistemik tonsilitis kronik. Gejala lokal pula termasuklah nyeri tenggorok atau merasa tidak enak di tenggorok, nyeri telan ringan kadang-kadang seperti benda asing (pancingan) di tenggorok.
Intinya: Sakit tenggorokan biasanya disebabkan adanya infeksi yang menyebabkan iritasi atau inflamasi pada tenggorokan. Biasanya disebabkan oleh agen mikroorganisme ataupun polutan seperti debu dan sebagainya. Hal ini megakibatkan respon nyeri pada ujung saraf bebas pada tenggorokan sehingga terasa sakit.
- Diare tanpa darah dan lendir : nurul, dwina
Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare. Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme. Diare tanpa darah dan lendir karena bukan disebabkan oleh virus.
b. Apa dampak dari keluhan yang dialami Nn. SS selama seminggu terakhir ? nina mariana, nina vela, fellani
Diare Dehidrasi
Demam tinggi Kejang dan penurunan kesadaran
Batuk Pilek Sumbatan jalan nafas, pneumonia, bronchitis.
c. Bagaimana hubungan keluhan satu minggu yang lalu dengan penurunan kesadaran? Hyperthiroidisme yang dialami Nn.SS menyebabkan terjadinya hipermetabolisme, dan juga proliferasi reseptor katekolamin. Akibat dari hiperaktivitas dari reseptor adrenergic dan juga peningkatan hormone thyroid menyebabkan peningkatan kecepatan reaksi kimia sehingga konsumsi nutrient dan O2 oleh jaringan tubuh pun akan meningkat. Apabila tidak di tatalaksana secara cepat, stok konsumsi nutrisi dan oksigen oleh jaringan tubuh akan berkurang, dan dapat menyebabkan penurunan kesadaran.
14 | P a g e
3. Dalam beberapa bulan terakhir pasien juga sering gugup, keluar keringat banyak, mudah cemas, sulit tidur dan bila mengerjakan sesuatu selalu terburu-buru.
a. Bagaimana mekanisme dari
Sering gugup , mudah cemas dan bila mengerjakan sesuatu sering terburu-buru
Hypertiroid T3 dan T4 akan meningkatkan kepadatan B andregenik, yg selanjutnya akan mengaktifkan reseptor B adregenik yg merangsang kelenjar adrenal dan ujung syaraf melepas katekolamine (epinephrine, norepinephrine) yg membuat syaraf simpatik lebih peka. Syaraf yg lebih peka menyebabkan hyperaktivitas syaraf anxious (meningkatnya tonus otot) yg berdampak pada tremor, selalu terburu-buru dan mudah cemas.
Keluar keringat banyak :
Tingginya hormon tiroid menyebabkan terjadinya hipermetabolisme pada pasien yang menyebabkan produksi panas yang berlebihan sehingga pasien mengeluarkan banyak keringat.
Hipertiroid metabolisme meningkat peningkatan jumlah reseptor adrenergik beta otot skelet vasodilatasi perifer keluar keringat banyak Sulit tidur :
Sulit tidur yang dialami Nn.SS terjadi karena terjadinya hipersekresi dari hormone tiroid yang akibtanya adalah meningkatnya metabolism seluler sehingga tubuh menjadi panas. Thermoregulator di hipotalamus merespon dengan berusaha menurunkan suhu dengan mengeluarkan keringat. Selain itu, hipersekresi dari hormone tiroid ini juga meningkatkan katekolamin dan aktivitas dari CNS sehingga menyebabkan gugup dan mudah cemas.
Jantung yang berdebar dan pernafasan yang meningkat juga menyebabkan gangguan sirkulasi . Hal-hal inilah yang menyebabkan Nn.SS suah untuk tidur.
15 | P a g e
b. Apa hormone yang berperan dalam keluhan Nn. SS dan bagaimana cara kerja hormone tersebut?
Kelenjar tiroid memproduksi dua jenis hormon aktif, yaitu levotiroksin (T4) and triiodotironin (T3). Kedua hormon tiroid tersebut disintesis oleh kelenjar tiroid akibat stimulasi hormon penstimulasi tiroid (TSH). Sebagian besar (±85%) hormon tiroid yang disekresikan dalam peredaran darah oleh kelenjar tiroid adalah T4, selebihnya (±15%) adalah T3. Di dalam hepar, ginjal dan otot rangka, T4 diubah oleh 5’-monodeiodinase menjadi T3. Selain T4 dan T3, baru-baru ini diidentifikasi adanya derivat hormon tiroid yang disebut tironamin (TAM) yang juga mempunyai aktivitas fisiologis. TAM merupakan hormon tiroid hasil proses dekarboksilasi T4 yang berlangsung dalam sitoplasma. Hormon tiroid memengaruhi irama jantung melalui efeknya pada saluran-saluran ion kardiomiosit. (Anggoro Budi Hartopo, 2013)
Peran hormone tiroksin (T4):
1. Pengaturan metabolism tubuh
2. Regulasi pertumbuhan fisik maupun mental
3. Perkembangan organ reproduksi dan pertahanan terhadap infeksi
Peran hormone triiodotironin (T3):
Pematangan dan pertumbuhan jaringan dengan cara meningkatkan metabolism protein, lemak, dan glukosa, selain itu juga mensintesis protein kontraktil seperti myosin dan membran reseptor. Fungsi tiroid diatur oleh hormone perangsang tiroid (TSH) yang disekresikan oleh hipofisis, dibawah kendali hormon-hormon pelepasan tirotropin (TRH) yang disekresikan oleh hypothalamus melalui sistem umpan balik dari hipofisis ke hypothalamus. Faktor utama yang memengaruhi laju sekresi TRH dan TSH adalah kadar hormon tiroid yanga bersikulasi dan laju metabolik tubuh.(Bloom dan Fawcett, 2002)
c. Bagaimana korelasi antar gejala ?
Sulit tidur yang dialami Nn.SS terjadi karena terjadinya hipersekresi dari hormone tiroid yang akibatnya adalah meningkatnya metabolism seluler sehingga tubuh menjadi
16 | P a g e
panas. Thermoregulator di hipotalamus merespon dengan berusaha menurunkan suhu dengan mengeluarkan keringat.
Selain itu, hipersekresi dari hormone tiroid ini juga meningkatkan katekolamin dan aktivitas dari CNS sehingga menyebabkan gugup dan mudah cemas dan suka terburu-buru.
Jantung yang berdebar dan pernafasan yang meningkat juga menyebabkan gangguan sirkulasi . Hal-hal inilah yang menyebabkan Nn.SS suah untuk tidur.
4. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : delirium; TD 100/80 mmHg, Nadi 140x menit/regular, RR 24x/menit, suhu 39C. Kepala : exophthalmos (+), Mulut : faring hiperemis, oral hygiene buruk. Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-). Jantung : Takikardia; paru : bunyi nafas normal. Abdomen : dinding perut lemas; hati dan limpa tidak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas : telapak tangan lebab, tremor (+), reflex patologis (-).
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik ?
Kesadaran : Delirium → gangguan fungsi otak yang menyebabkan kebingungan dan perubahan dalam kewaspadaan, perhatian, pikiran dan penalaran, ingatan, emosi, pola tidur dan koordinasi ( tidak normal ).
TD 100/80 : tidak normal ( normal 120/80mmHg)
Nadi 140x menit/regular : Takikardi (tidak normal) normal 60-80x/menit
RR 24x/menit : Normal (16-24 x/menit)
Suhu 39◦C : Tidak normal ( normal 36,6 – 37,2 ◦C)
Kepala exophthalmus (+) : Tidak normal ( Normal (-))
Mulut : Faring hiperemis : Tidak normal ( Normal : tidak hiperemis )
Leher : Struma diffusa (+) : Tidak normal (Normal : (-) )
Jantung : Takikardi : tidak normal ( Normal : 60-80x/menit)
Abdomen : Dinding perut lemas : Tidak normal
Bising usus meningkat : Tidak normal ( Normal : 3x terdengar dalam 1 menit)
Ekstremitas : telapak tangan lembab : Tidak normal
17 | P a g e
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari : Delirium
Hipertiroidisme→krisis tiroid→dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormone tiroid→ hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak system organ→meningkatkan kepadatan reseptor beta + cyclic adenoisme monophospate + penurunan kepadatan reseptor alfa → hipotensi disertai syok →penurunan kesadaran
Tekanan darah
Dalam kondisi hipermetabolisme seperti yang dialami Nn. SS, maka tubuh akan beradaptasi dengan cara mengeluarkan panas tubuh dengan cara mengeluarkan keringat yang banyak. Untuk mengeluarkan keringat maka pembuluh darah perifer akan vasodilatasi agar aliran darah ke kulit meningkat. Hal ini lah yang akan menyebabkan tekanan darah Nn. SS jadi menurun walaupun takikardia.
Nadi meningkat
Hormon tiroid merangsang medulla adrenal untuk mensekresikan katekolamin. Jumlah epinefrine normal tetapi ada peningkatan pada noreepinefrine yang bekerja pada sistem saraf simpatis. Saraf simpatis berjalan di dalam traktus saraf spinalis torakalis menuju korteks adrenal dengan melepaskan neurotransmiter noreepinefrine ke sirkulasi untuk membantu aksi regulasi jantung ke nodus SA. Noreefineprine berikatan dengan reseptor spesifik yang disebut reseptor adrenergik B1 yang terdapat di sel-sel nodus SA. Setelah berikatan terjadi pengaktifan sistem perantara kedua menyebabkan peningkatan kecepatan lepas muatan nodus dan peningkatan denyut jantung. Pada hipertiroidisme, perangsangan sekresi katekolamin akan meningkat, sehingga curah jantung meningkat yang mengakibatkan frekuensi nadi juga meninggi. Suhu meningkat
Pada keadaan hipertiroid, terjadi peningkatan metabolism tubuh. Seperti yang kita tau, kegiatan metabolism tubuh adalah sumber utama dari pembentukan/pemberian panas tubuh. Pada kasus ini, metabolism yang berlebih berarti akan meningkatkan suhu tubuh pula.
18 | P a g e
Exophthalmus
Exopthalmus adalah terjadinya pembengkakan jaringan diorbit, memproduksi penonjolan bola mata. Sebuah sub populasi fibroblast diorbit pada akhirnya berkembang menjadi adipocytes dan preadiposit fibroblast ini mengandung protein reseptor TSH. Tentang perkembangan exopthalmus adalah ketika dirangsang oleh TSH reseptor stimulating antibodi dalam sirkulasi, sel-sel ini melepaskan sitokin yang mempromosikan peradangan dan edema.
Faring hiperemis
Oral hygiene yang buruk akan memperbesar peluang terjadinya infeksi rongga mulut, serta penyakit gigi dan mulut lainnya. Hal ini dibuktikan dengan faring yang hiperemis, dimana faring hiperemis menunjukkan terjadinya infeksi. Faring hiperemis terjadi karena vaskularisasi di area faring tinggi untuk memudahkan transpor leukosit untuk melawan infeksi. Infeksi yang terjadi inilah yang memungkinkan terjadinya hipertiroid pada kasus ini.
Oral hygiene
Jawabannya sama dengan mekanisme abnormal faring hiperemi. Pada kasus ini, oral hygiene dilihat sebagai penyebab hipertiroidisme. Oral hygiene akan memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi dalam mulut, yang dapat kita buktikan seperti faring hiperemi.
Struma Diffusa
Struma diffusa yang timbul karena terjadinya morbus graves yang merupakan suatu gangguan autoimun. Pada keadaan tersebut, ditemukan berbagai macam antibody didalam serum. Antibodi yang ditemukan mencakup terhadap reseptor TSH, periksoksom tiroid dan tiroglobulin. Dari ketiganya, reseptor TSH yang paling berperan dari terbentuknya antibody. Thyroid growth stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur adenilat siklase/ AMP siklik yang menyebabkan peningkatan pembebasan dari hormone tiroid. Akibatnya, terjadi proliferasi epitel folikel tiroid yang akan menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang tersebar merata. Keadaan patologis ini disebut sebagai struma difussa +.
19 | P a g e
Takikardia
Dalam keadaan hipertiroid menyebabkan peningkatan pelepasan katekolamin sehingga kadar katekolamin dalam plasma meningkat (merangsang saraf simpatis). Hal ini menyebakan adanya peningkatan stimulasi reseptor beta-adrenergik yang menyebabkan denyut jantung meningkat (takikardi)
Bising usus meningkat
Bising usus merupakan suara yang terjadi saat peristaltic yang disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang mediastinum. Banyak atau sedikitnya bising usus yang didengarkan saat auskultasi tergantung dari pergerakan motalitas usus, normalnya bising usus adalah 5-12 kali per menit Telapak tangan lembab
Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid pada pasien hipertiroid juga mengakibatkan peningkatan jumlah Reseptor adrenergik. Oleh karena itu, terjadi Respon terhadap reseptor adrenergik berlebih saat hormon T3 dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi stimulasi terhadap medula adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh hormon T3 dan saat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka berikut adalah efeknya : Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor α1 dan β2, mengakibatkan telapak tangan lembab : Pada kulit akan terasa hangat dan lembab sebagai hasil dari dilatasi pembuluh darah kulit, dan keringat banyak akibat keadaan hiperdinamik.
Tremor
Hormoni tiroid meningkat peningkatan pelepasan catecolamin kadar catecolamin dalam plasma meningkat (saraf simpatis) sensitifitas β andregenik reseptor meningkat dilatasi arteri ke otot skeletal aliran O2 ke otot meningkat peningkatan Tonus otot + peningkatan Aktivitas medulla spinalis pengatur tonus otot tremor
c. Apa saja klasifikasi dari tingkat kesadaran ? a. Kompos mentis :
Sadar sepenuhnya, baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungan. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik.
20 | P a g e
b. Apatis :
Pasien tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya.
c. Delirium :
Penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik. Gaduh gelisah, kacau, disorientasi, meronta-ronta.
d. Somnolen :
Mengantuk yang masih pulih bila dirangsang. Tidur kembali bila rangsangan berhenti.
e. Sopor (stupor) :
Keadaan mengantuk yang dalam. Dapat bangun dgn rangsangan yg kuat. Tidak dapat memberi jawaban verbal yang baik.
f. Koma :
Penurunan kesadaran berat. Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada respons terhadap rangsangan nyeri.
d. Mengapa TD Nn. SS turun sedangkan ia mengalamai takikardia ?
Tekanan darah sistolik biasanya meningkat sedangkan tekanan darah diastolic menurun sehingga menimbulkan tekanan nadi yang besar (wide pulse pressure.) Pada penderita hipertensi sistolik yang tidak jelas penyebabnya, perlu dicurigai adanya tirotoksikosis. Hipertensi ini terjadi akibat ketidakmampuan jaringan vascular untuk mencukupi peningkatan curah dan volume jantung.
e. Bagaimana cara pemeriksaan dari Leher : struma diffusa
a) Inspeksi
Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.
21 | P a g e
Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut :
Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler Jumlah : uninodusa atau multinodusa
Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal
Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak
Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan b) Palpasi
Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi :
Perluasan dan tepi
Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trachea dan kelenjarnya.
Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan
Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada musculus ini.
Limfonodi dan jaringan sekitar c. Auskultasi
Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya hipertiroid.
Kaku kuduk
Pasien telentang, bila lehernya ditekuk secara pasif terdapat tahanan sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada
22 | P a g e
Refleks patologis
Reflek hoffmann tromer
Tangan pasien ditumpu oleh tangan pemeriksa, kemusian ujung jari tangan pemeriksa yang lain disentilkan ke ujung jari tengah tangan penderita. Kita lihat respon jari tangan penderita, yaitu fleksi jari-jari yang lain, aduksi dari ibu jari. Reflek positif bilateral bisa dijumpai pada 25 % orang normal, sedangkan unilateral hoffmann indikasi untuk suatu lesi UMN .
Grasping reflek
Gores palmar penderita dengan telunjuk jari pemeriksa diantara ibujari dan telunjuk penderita. Maka timbul genggaman dari jari pendeirta, menjepit jari pemeriksa. Jika reflek ini ada maka penderuta tidak dapat membebaskan jari pemeriksa. Normal masih terdapat pada anak kecil. jika positif ada pada dewasa, maka kemungkinan terdapat lesi di area premotorik cortex.
Reflek palmomental
Garukan pada telapak tangan pasien menyebabkan kontraksi muskulus mentali ipsilateral. Reflek patologis ini timbul akibat kerusakan lesi UMN di atas inti saraf VII kontralateral.
Reflek snouting / menyusu
Ketukan hammer pada tendo insertio m. Orbicularos oris, maka akan menimbulkan reflek menyusu. Menggaruk bibir dengan tingue spatel maka akan timbul reflek menyusu. Normal pada bayi, jika positif pada dewasa menandakan lesi UMN bilateral.
Mayer reflek
Fleksikan jari manis di sendi metacarpophalangeal, cecara firmly normal akan timbul adduksi dan aposisi dai ibu jari. Absennya respon ini menandakan lesi di tractus pyramidalis.
Reflek Babinski
Lakukan goresan pada telapak kaki dari arah tumit ke arah jari melalui sisi lateral, orang noramla akan memberikan respon fleksi jari-jari kaki dan penarikan tungkai. Pada lesi UMN maka akan timbul respon jempol kaki akan dorsofleksi, sedangkan jari-jari lain akan menyebar atau membuka. Normal pada bayi masih ada.
23 | P a g e
Reflek Oppenheim
Lakukan goresan pada sepanjang tepi depan tuilang tibia dari atas ke bawah, dengan kedua jari telunjuk dan tengah., jika posistidf maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek gordon
Lakukan goresan / memencet otot gastrocnemius. Jika posistif maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek schaefer
Lakukan pemencetan pada tendo achiles. Jika positif maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek chaddock
Lakukan goresan sepanjang tepi lateral punggung kaki di luar telapak kaki, dari tumit ke depan. Jika posistif maka akan timbul reflek seperti babinski
Reflek Rossolimo
Pukulkan hammer reflek pada dorsal kaki pada tulang cuboid. Reflek akan terjadi fleksi jari-jari kaki.
Reflek Mendel-Bacctrerew
Pukulan telapak kaki bagian depan akan memberikan respon fleksi jari-jari kaki.
f. Bagaimana anatomi dan histologi dari kelenjar tiroid ? Anatomi:
Tiroid berarti organ berbentuk perisai segi empat. Kelenjar tiroid merupakan organ yang bentuknya seperti kupu-kupu dan terletak pada leher bagian bawah di sebelah anterior trakea (Gambar 1). Kelenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak vaskularisasinya, dibungkus oleh kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia profunda. Kapsula ini melekatkan tiroid ke laring dan trakea. Kelenjar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yang dihubungkan oleh suatu jembatan jaringan isthmus tiroid yang tipis dibawah kartilago krikoidea di leher, dan kadang- kadang terdapat lobus piramidalis yang muncul dari isthmus di depan laring.
24 | P a g e
Kelenjar tiroid terletak di leher depan setentang vertebra cervicalis 5 sampai thoracalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan oleh isthmus. Setiap lobus berbentuk seperti buah pear, dengan apeks di atas sejauh linea oblique lamina cartilage thyroidea, dengan basis di bawah cincin trakea 5 atau 6.Kelenjar tiroid mempunyai panjang ± 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10 sampai 20 gram. Aliran darah kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi (± 5 ml/menit/gram tiroid).
25 | P a g e
Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid.
Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid disintesis dan pada akhirnya disimpan. Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.
Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3) mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon yang lebih aktif daripada T4.
Histologi
Unit struktural daripada tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai kolumnar. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidism, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid.
Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen eosinofilik. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam
26 | P a g e
keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik, kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells.
g. Bagaimana histopatologi dari struma diffusa ?
Makroskopis : kelenjar membesar akibat hipertrofi dan hiperplasia difus, biasanya simetris. Kelenjar menjadi lunak dan kapsulnya intak. Pada potongan parenkim kelenjar menjadi padat seperti potongan daging.
Mikroskopis :
Graves’ disease(low magnification)
- Penuh oleh acini yang bervariasi dalam ukuran
- Dilapisi kolumner tinggi,lebih ramai dari pada biasanya,berisi koloid dengan tepi berenda-renda
27 | P a g e
- Jaringan limfoid banyak
- Kadang membentuk papil ke dalam lumen acini , koloid didalam lumen folikel tampak pucat, dengan tepi belekuk-lekuk
- Hipertrofi dan hiperplasia sel – sel epitel folikel tiroid
5. Pemeriksaan Lab
Darah rutin : Hb; 12g%; WBC : 17.000/mm3
Kimia darah : Glukosa darah, test fungsi ginjal dan hati normal, elektrolit serum normal. Test fungsi tiroid : TSH 0,001 mU/L (menurun), T4 bebas 7,77 ng/dL (meningkat)
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan lab ?
NO PEMERIKSAAN KEADAAN NORMAL INTERPRETASI
1. Hb : 12 g% 12-15 g% Normal
2. WBC : 17.000/mm3 5.000-10.000 mm3 Tinggi
3. Glukosa darah - Normal
4. Fungsi ginjal dan hati - Normal
5. Elektrolit serum - Normal
28 | P a g e
7. T4 bebas 7,77 ng/dl 1,0-2,3 ng/dl Tinggi
b. Bagaimana mekanisme abnormal dari : WBC meningkat :
Adanya TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), suatu antibodi perangsang yang secara sembarangan diciptakan oleh tubuh pada keadaan autoimun Grave’s disease, berikatan dengan reseptor TSH di kelenjar tiroid akan membuat tubuh merespon dengan mengaktivasi TBII sehingga terbentuklah kompleks antigen antibodi. Selain itu Nn. SS juga mengalami infeksi akibat oral hygienenya yang buruk, sehingga bakteri yang berhasil masuk ke dalam tubuh akan mengaktifkan makrofag. Kedua hal ini lah yang menyebabkan terjadinya leukositosis pada Nn. SS.
TSH menurun
Hipertirodisme → stimulasi hormon tiroid →peningkatan sekresi hormone tiroid dalam sirkulasi →hormon T4 meningkat dalam darah → konvensasi T4 menjadi T3 oleh enzim 5’-deiodinase → efek regulasi negative T3 pada hypothalamus → inhibisi trankripsi gen subunit alpha dan beta dari TSH→ penurunan kadar TSH
T4 bebas meningkat
Pada penyakit graves, tiroktosikosis karena kelebihan produksi T4
Mekanisme : Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus, sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi.
c. Mengapa Nn.SS elektrolit serumnya normal sedangkan ia mengalami diare ?
Diare Sekretori ditandai oleh volume feses yang besar oleh karena abnormalita cairan dan transport elektrolit yang tidak selalu berhubungan dengan makanan yang dimakan. Diare ini biasanya terjadi bila puasa. Pada keadaan ini tidak ada malabsorbsi larutan. Osmolalitas feses dapat diukur dengan unsure ion normal tanpa adanya osmotic gap pada feses.
29 | P a g e
d. Bagaimana regulasi normal dari hormon tiroid ?
Hormon tiroid, tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dibentuk pada tiroglobulin, suatu glikoprotein besar yang disintesis dalam sel tiroid. Iodida inorganik memasuki sel folikel tiroid dan dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan terikat secara kovalen ke residu tirosin dari tiroglobulin. Residu tiroid teriodinase, monoiodotirosin (MIT) dan diioditirosin (DIT) bergabung membentuk iodotironin dalam reaksi yang dikatalisa oleh tiroid peroksidase. DIT dan DIT membentuk T4, sedang MIT dan DIT membentuk T3.
Hormon tiroid dilepaskan ke aliran darah dengan proteolisis dalam sel tiroid. T4 dan T3 ditranspor ke aliran darah oleh tiga protein: binding globulin (TBG), thyroid-binding prealbumun (TBPA), dan albumin. Hanya hormon tiroid bebas (tak terikat) yang mampu masuk ke sel, menimbulkan efek biologis, dan mengatur sekresi thyroid stimulating hormone (TSH) dari kelenjar pituitari.
T4 disekresi hanya pada kelenjar tiroid, tapi <20% T3 diproduksi disana; mayoritas T3 dibentuk dari pemecahan T4 yang dikatalisa enzim 5’-monodeiodinase yang ditemukan di jaringan perifer. T3 sekitar tiga sampai lima kali lebih aktif dari T4. T4 bisa juga bereaksi dengan 5’-monodeiodinase membentuk reverse T3 yang tidak mempunyai aktifitas biologis yang signifikan.
Produksi hormon tiroid diatur oleh TSH yang disekresi pituitari anterior, yang lalu berada di bawah kontrol negative feedback oleh hormon tiroid bebas di sirkulasi dan pengaruh positif dari hypothalamic thyrotropin-releasing hormone (TRH). Produksi hormon tiroid juga diatur oleh deiodinasi ekstratiroid T4 menjadi T3 yang bisa dipengaruhi nutrisi, hormon non-tiroid, obat-obatan dan penyakit.
30 | P a g e
e. Apa fungsi dari hormon tiroid ?
Meningkatkan metabolisme basal tubuh.
Regulator penting dalam penyediaan O2 dalam tubuh dan enegi dalam keadaan istirahat. Efek kalorigenik timbul karena mempunyai efek meningkatkan aktifitas metabolisme maka menghasilkan peningkatan produksi panas.
Efek terhadap pertumbuhan
Mempunyai efek yang umum dan spesifik untuk pertumbuhan, terutama yaitu meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan otak selama kehidupan janin dan beberapa tahun pasca kelahiran.
Efek cardiovascular
Meningkat denyut jantung dan kontraksi otot jantung sehingga terjadi peningkatan cardiac output.
Efek Respirasi
Meningkatnya kecepatan metabolisme akan meningkatkan pemakaian oksigen dan pembentukan karbondioksida, sehingga meningkatkan kecepatan dan kedalaman pernapasan.
Efek pada saluran cerna
Meningkatkan nafsu makan dan asupan makanan, juga meningkatkan kecepatan sekresi getah pencernaan dan pergerakan saluran cerna. Sehingga sering menimbulkan diare. Bila kekurangan hormon thyroid menyebabkan konstipasi.
Efek pada sistem saraf pusat
Meningkatkan kecepatan berpikir, tetapi juga sering terjadi disosiasi pikiran dan sebaliknya.
Efek terhadap fungsi otot
Menyebabkan otot bereaksi lebih kuat bila sedikit kelebihan hormon thyroid
dan menjadi lemah bila jumlahnya berlebihan karena kelebihan katabolisme protein. Sedangkan bila kekurangan menyebabkan otot sangat lamban dan berelaksasi setelah kontraksi.
31 | P a g e
6. Diagnosis
1. Apa saja diagnosis banding dari penyakit Nn.SS ? TNG (Toxic Nodular Goiter)
TNG merupakan keadaan dimana kelenjar tiroid mengandung nodul tiroid yang berfungsi secara otonom yang mengakibatkan hipertiroidisme atau dengan kata lain terjadi hipersekresi hormon-hormon tiroid yang menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang bernodul-nodul.
Feokromositoma
Feokromositoma adalah suatu tumor yang berasal dari sel-sel kromafin kelenjar adrenal, menyebabkan pembentukan katekolamin yang berlebihan. Katekolamin adalah hormon yang menyebabkan tekanan darah tinggi dan gejala lainnya.
Beberapa penderita memiliki penyakit keturunan yang disebut sindroma endokrin multipel, yang menyebabkan mereka peka terhadap tumor dari berbagai kelenjar endokrin (misalnya kelenjar tiroid, paratiroid dan adrenal). Feokromositoma juga bisa terjadi pada penderita penyakit von Hippel-Lindau, dimana pembuluh darah tumbuh secara abnormal dan membentuk tumor jinak (hemangioma); dan pada penderita penyakit von Recklinghausen (neurofibromatosis, pertumbuhan tumor berdaging pada saraf).
Penyakit Graves
Gangguan pada system kekebalan tubuh dimana zat antibody menyerang kelenjar tiroid sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormone tiroid secara terus menerus. Gejalanya adalah tirotoksikosis, ophthalmopathy, dan dermopathy Thyroid Papillary Carcinoma
Bentuk ganas pada kelenjar tiroid. Sangat jarang terjadi, namun apabila terjadi dapat menyebabkan hiperfungsi hormon-hormon tiroid sehingga sekresinya berlebihan di dalam darah menyebabkan tirotoksikosis dan hipertiroid.
Macro and Micro Pituitary Adenoma
Tumor jinak pada hipofisis. Apabila tumor lebih dari 10 mm disebut sebagai makroadenoma , dan bila kurang dari 10mm disebut mikroadenoma. Epidemiologi adenoma hipofisis lebih sering terjadi dibandingkan karsinoma hipofisis. Baik mikro
32 | P a g e
maupun makro adenoma , keduanya sama-sama menyebabkan hiperfungsi kelenjar hipofisis, seperti :
o Hipersekresi ACTH --> Cushing Syndrome o Hipersekresi GH --> Akromegali
o Hipersekresi TSH --> yang menyebabkan hipertiroid (sebagai diagnosis banding pada penyakit hipertiroid)
o Ketidakseimbangan sekresi Gonadotropin dan Estrogen menyebabkan amenorhea pada wanita.
2. Bagaimana cara menegakkan diagnosis dari penyakit Nn. SS ? Anamnesa pasien dengan hipertiroidisme:
a. Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas peningkatan kadar metabolic dalam badan.
b. Pasien lebih memilih suhu yang dingin karena merasa lebih nyaman. c. Kulit basah akibat keringat yang berlebihan
d. Peristaltic lambung juga meningkat sehingga mengakibatkan terjadinya diare dan steatorrhea yang ringan
e. Perasaan seperti palpitasi gangguan pada system kardiovaskuler atas akibat sinus takikardi (supraventrikular takikaria).
f. Cardiac output yang meningkat nadi yang kuat, memanjang, dan aortic murmur dan dapat mengakibatkan angina maupun gagal jantung yang sudah terdeteksi sebelumnya menjadi lebih parah.
g. Tremor
Pemeriksaan fisik
Palpasi pada kelenjar tiroid dilihat: ukuran, konsistensi, nodul, mobilitas dan fiksasi. Pada keadaan normal, biasanya ukuran tiroid dapat mencapai 12-20g dan hasil dari palpasi dapat dipindahkan kedalam bentuk gambaran secara kasar.
Pemeriksaan USG
33 | P a g e
Auskultasi
Auskultasi dilakukan dengan tujuan mencari adanya bunyi bruit disekitar kelenjar tiroid yang membesar dan hal ini menunjukkan bahwa adanya peningkatan vaskularisasi seperti yang terjadi pada kasus hipertiroidisme.
TSH menjadi marker utama dalam rangka menentukan nilai hormone tiroid yang berkurang, normal, maupun meningkat karena adanya perubahan terhadap kadar T3 dan T4 (Harrison, 2004).
Krisis tyroid
Belum ada satu indikator biokimiawi pun yang mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan yang khas maupun yang tidak khas. Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad yaitu menghebatnya tanda tiroksitosis, kesadaran menurun, dan hipertermia.
3. Bagaimana klasifikasi dari penyakit hipertiroid ?
Dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi 2, yaitu :
a. Hipertiroid Primer : Terjadinya hipertiroid karena berasal dari kelenjar tiroid itu sendiri, contohnya :
- Penyakit grave
- Functioning adenoma
- Toxic multinodular goiter
- Tiroiditis
b. Hipertiroid Sekunder : Jika penyebab hipertiroid berasal dari luar kelenjar tiroid,contohnya :
34 | P a g e
- Pemberian hormone tiroid dalam jumlah besar
- Pemasukan iodium berlebihan
4. Bagaimana etiologi dan factor resiko dari penyakit Nn. SS ?
Berdasarkan etiologinya hipertiroidisme dapat dibagi menjadi beberapa kategori, secara umum hipertiroidisme yang paling banyak ditemukan adalah Graves’ Disease, toxic adenoma, dan multinodular goiter.
a. Graves’ Disease
Graves’ disease merupakan penyebab utama hipertiroidisme karenasekitar 80% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan oleh Graves’ disease. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia 20 – 40 tahun, riwayat gangguan tiroid keluarga, dan adanya penyakit autoimun lainnya misalnya diabetes mellitus tipe 1 (Fumarola et al, 2010). Graves’ disease merupakan gangguan autoimun berupa peningkatan kadar hormon tiroid yang dihasilkan kelenjar tiroid.
Salah satu faktor risiko penyebab timbulnya Graves’ Disease adalah HLA. Pada pasien Graves’ Disease ditemukan adanya perbedaan urutan asam amino ke tujuh puluh empat pada rantai HLA-DRb1. Pada pasien Graves’ Disease asam amino pada urutan ke tujuh puluh empat adalah arginine, sedangkan umumnya pada orang normal, asam amino pada urutan tersebut berupa glutamine (Jacobson et al, 2008).
b. Toxic Adenoma
Pada pasien toxic adenoma ditemukan adanya nodul yang dapat memproduksi hormon tiroid. Nodul didefinisikan sebagai masa berupa folikel tiroid yang memiliki fungsi otonom dan fungsinya tidak terpengaruhi oleh kerja TSH (Sherman dan Talbert, 2008). Sekitar 2 – 9% kasus hipertiroidisme di dunia disebabkan karena hipertiroidisme jenis ini. Menurut Gharib et al (2007), hanya 3–7% pasien dengan nodul tiroid yang tampak dan dapat teraba, dan 20 – 76% pasien memiliki nodul tiroid yang hanya terlihat dengan bantuan ultra sound. Penyakit ini lebih sering muncul pada wanita, pasien berusia lanjut, defisiensi asupan iodine, dan riwayat terpapar radiasi.
35 | P a g e
Pada pasien dengan toxic adenoma sebagian besar tidak muncul gejala atau manifestasi klinik seperti pada pasien dengan Graves’ disease. Pada sebagian besar kasus nodul ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan pemeriksaan kesehatan umum atau oleh pasien sendiri.
Sebagian besar nodul yang ditemukan pada kasus toxic adenoma bersifat benign (bukan kanker), dan kasus kanker tiroid sangat jarang ditemukan. Namun apabila terjadi pembesaran nodul secara progresif disertai rasa sakit perlu dicurigai adanya pertumbuhan kanker. Dengan demikian perlu dilakukan pemeriksaan dan evaluasi terhadap kondisi pasien untuk memberikan tatalaksana terapi yang tepat.
c. Toxic Multinodular Goiter
Selain Grave’s Disease dan toxic adenoma, toxic multinodular goiter merupakan salah satu penyebab hipertiroidisme yang paling umum di dunia.
Secara patologis toxic multinodular goiter mirip dengan toxic adenoma karena ditemukan adanya nodul yang menghasilkan hormon tiroid secara berlebihan, namun pada toxic multinodular goiter ditemukan beberapa nodul yang dapat dideteksi baik secara palpasi maupun ultrasonografi. Penyebab utama dari kondisi ini adalah faktor genetik dan defisiensi iodine.
d. Hipertiroidisme Subklinis
Selain ketiga jenis di atas, sekitar 1% kasus hipertiroidisme disebabkan hipertiroidisme subklinis. Pada hipertiroidisme sub klinis, kadar TSH ditemukan rendah disertai kadar T4 dan T3 bebas atau total yang normal. Menurut Ghandour (2011), 60% kasus hipertiroidisme subklinis disebabkan multinodular goiter. Pada pasien yang menderita hipertiroidisme subklinis dapat ditemukan gejala klinis yang tampak pada pasien overt hyperthyroidism
- Faktor Resiko terjadinya Hipertiroid (krisis tiroid) Turunan/genetik
Gender. Perempuan lebih berisiko terkena hipertiroid dari pada laki – laki Tindakan operatif , baik tiroidektomi maupun operasi pada organ lain . Terapi yodium radioaktif
36 | P a g e
Persalinan pada penderita hamil dengan tirotoksikosis yang tidak diobati secara adekuat.
Stress yang berat akibat penyakit – penyakit seperti diabetes , trauma , infeksi akut , alergi obat yang berat atau infark miokard.
Stop obat anti tiroid pada pemakaian obat antitiroid Infeksi
Stroke
Trauma . pada kasus trauma , dilaporkan bahwa pencekikan pada leher dapat memicu terjadinya krisis tiroid , meskipun tidak ada riwayat hipertiroidisme sebelumnya.
5. Bagaimana epidemiologi dari penyakit Nn. SS ?
Grave disease merupakan penyebab terbanyak kasus hiperthyroid di Amerika dan Eropa, terutama di daerah pegunungan yang kurang mengonsumsi iodium. Di Indonesia sendiri, daerah-daerah yang rentan penyakit ini misalnya Pagaralam. Penyakit ini paling sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki (7:1). Grave disease juga paling sering terjadi pada usia pertengahan, tetapi tidak lazim terjadi saat remaja, ibu hamil, wanita yang sudah menopause atau di atas usia 50 tahun.
6. Bagaimana patofisiologi dari penyakit Nn. SS ?
Pada orang sehat, hipotalamus menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH) yang merangsang kelenjar pituitari anterior untuk menyekresikan thyroid-stimulating hormone (TSH) dan hormon inilah yang memicu kelenjar tiroid melepaskan hormon tiroid. Tepatnya, kelenjar ini menghasilkan prohormone thyroxine (T4) yang mengalami deiodinasi terutama oleh hati dan ginjal menjadi bentuk aktifnya, yaitu triiodothyronine (T3). T4 dan T3 terdapat dalam 2 bentuk: 1) bentuk yang bebas tidak terikat dan aktif secara biologik; dan 2) bentuk yang terikat pada thyroid-binding globulin (TBG). Kadar T4 dan T3 yang bebas tidak terikat sangat berkorelasi dengan gambaran klinis pasien. Bentuk bebas ini mengatur kadar hormon tiroid ketika keduanya beredar di sirkulasi darah yang menyuplai kelenjar pituitari anterior.
37 | P a g e
Krisis tiroid timbul saat terjadi dekompensasi sel-sel tubuh dalam merespon hormon tiroid yang menyebabkan hipermetabolisme berat yang melibatkan banyak sistem organ dan merupakan bentuk paling berat dari tirotoksikosis. Gambaran klinis berkaitan dengan pengaruh hormon tiroid yang semakin menguat seiring meningkatnya pelepasan hormon tiroid (dengan/tanpa peningkatan sintesisnya) atau meningkatnya intake hormon tiroid oleh sel-sel tubuh. Pada derajat tertentu, respon sel terhadap hormon ini sudah terlalu tinggi untuk bertahannya nyawa pasien dan menyebabkan kematian. Dapat disimpulkan bahwa patofisiologi dari krisis tiroid adalah:
Tidak ada bukti bahwa peningkatan produksi T3 dan T4 dapat menyebabkan krisis tiroid
Peningkatan reseptor katekolamin (peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin) memainkan peranan penting
Penurunan ikatan dengan TBG (Thyroid Binding Globulin) sehingga meningkatkan kadar T3 dan T4 bebas.
Pasien yang rentan terhadap krisis tiroid, kemungkinan memiliki peningkatan sensitivitas terhadap katekolamin, sehingga setiap keadaan stes yang dapat menyebabkan peningkatan kadar katekolamin, krisis tiroid dapat muncul.
7. Bagaimana gejala klinis dan mekanisme yang ditimbulkan dari penyakit Nn. SS ? Hormon tiroid memiliki peranan yang vital dalam mengatur metabolisme tubuh. Peningkatan kadar hormon tiroid dalam darah memacu peningkatan kecepatan metabolisme di seluruh tubuh. Salah satu gejala yang umum ditemui pada penderita hipertiroid adalah intoleransi panas dan berkeringat berlebihan karena peningkatan kadar tiroid memacu peningkatan basal metabolic rate. Selain itu hipertiroidisme juga mempengaruhi sistem kardiorespiratori menyebabkan kondisi palpitasi, takikardi dan dyspnea umum ditemukan pada pasien hipertiroidisme.
Akibat stimulasi sistem saraf adrenergik berlebihan, muncul gejala- gejala psikiatrik seperti rasa cemas berlebihan, mudah tersinggung dan insomnia. Peningkatan kecepatan metabolisme menyebabkan pasien hipertiroidisme cepat merasa lapar dan nafsu makan bertambah, namun demikian terjadi penurunan berat badan secara signifikan dan peningkatan frekuensi defekasi.Pada pasien wanita dapat terjadi gangguan menstruasi berupa oligomenorrhea, amenorrhea bahkan penurunan libido.
38 | P a g e
Pada pasien Graves’ disease, gejala klinis juga dapat berupa inflamasi dan edema di otot mata (Graves’ ophtalmopathy) dan gangguan kulit lokal (myxedema). Mekanisme terjadinya Graves’ ophtalmopathy dan myxedema belum diketahui secara pasti namun diperkirakan pada keduanya terjadi akumulasi limfosit yang disebabkan oleh aktivasi sitokin pada fibroblast.
8. Apa saja pemeriksaan penunjang yang di perlukan untuk menegakkan diagnosis ?
o Pemeriksaan laboratorium : T4, T3, FT4, FT3 dan TSHs. Pada hipertiroid T4, T3, FT4, FT3 akan meningkat dan TSHs akan menurun.
o Radioactive iodine uptake test. Tingginya uptake menandakan ada hipertiroid. o Radioscan tiroid.
9. Bagaimana penatalaksanaan dari penyakit Nn. SS ?
Hipertiroidisme diterapi dengan prinsip utama yaiutu menurunkan kadar sintesis hormone tiroid, dengan menggunakan obat anti-tiroid, radioiodine, atau dengan tehnik operasi kelenjar tiroid. Belum ada pendekatan tunggal yang dapat mengatasi hipertiroid secara optimal dan pasien mugkin memerlukan multiple terapi dalam mencapai remisi (Harrison, 2004).
Obat anti-tiroid yang sering digunakan adalah dari golongan thionamides, seperti prophylthiouracil (PTU), carbimazole, dan methimazole yang merupakan sejenis metabolit yang aktif. Obat-obat tersebut bekerja dengan menghambat fungsi TPO, megurangi oksidasi dan organifikasi iodida. Obat-obat ini juga derajat aktifitas tiroid dengan mekanisme yang masih belum jelas namun dapat meningkatkan kadar remisi. PTU bekerja dengan menghambat deiodinasi T3 dan T4. Efek obat tersebut hanya memberikan keuntungan yang kecil sekali, melainkan pada kasus seperti tiroitoksikosis, dimana PTU mempunyai paruh hidup yang sangat singkat (90menit) berbanding metrhimazole (6jam) (Harrison, 2004).
Fungsi tiroid dan manifestasi klinis harus diperiksa setelah 3-4 minggu pemberian obat dan dosis awal dilakukan titrasi berdasarkan kadar unbound T4.
39 | P a g e
Kebanyakan pasien tidak mencapai eutiroid setelah 6-8minggu pemberian obat anti tiroid. Kadar TSH masih berkurang dalam jangka waktu beberapa bulan dan oleh karena itu, tidak menunjukan index terapi yang memuaskan. Biasanya, titrasi yang dilakukan pada obat anti-tiroid adalah sebanyak 2.5-10mg (carbimazole atau methimazole) dan 50-1oomg (PTU). Kadar remisi yang maximal ditemukan hamper 30-50% dari populasi dalam kurun waktu 18-24 bulan. Pasien dengan severe hipertiroidisme dan goiter yang besar biasanya akan mengalami relaps apabila terapi diberhentikan. Oleh sebab itu, semua pasien harus dilakukan follow-up setidaknya 1 tahun setelah terapi atau seumur hidup (Harrison, 2004).
Efek samping yang biasanya dialami pasien dengan terapi obat anti-tiroid adalah kemerahan, utrikaria, demam dan atralgia. Hal ini dapat membaik secara spontan atau dengan menggantikan obat alternatif anti-tiroid yang lain. Propanolol dengan dosis 20-40mg tiap 6jam atau penghamat beta yang lebih panjang waktu kerjanya seperti atenolol dapat membantu dalam menagontrol efek adrenergic terutamanya pada tahap awal pemberian obat anti-tiroid (sebelum anti-tiroid dapat memberikan efek yang optimal). Pemberian obat anti-koagulasi harus dipikirkan pada pasien dengan atrial fibrilasi. Jika digoxin akan digunakan sebagai regimen yang dipilih, peningkatan dosis harus dilakukan pada kondisi tirotoksikosis (Harrison, 2004).
Terapi pada pasien ini meliputi pemberian PTU 400 mg dalam jangka waktu tiap 8 jam dan propanolol 10 mg tiap 6 jam. Pengobatan krisis tiroid meliputi pengobatan terhadap hipertiroidisme (menghambat produksi hormone, menghambat pelepasan hormone dan menghambat konversi T4 menjadi T3, pemberian kortikosteroid penyekat beta dan plasmaferesis),dan normalisasi dekompensasi homeostatic (koreksi cairan, elektrolit dan kalori) dan mengatasi factor pemicu. Pengobatan harus segera diberikan rawat diruangan dengan control yang baik.
Pengobatan yang diberikan antara lain adalah membaiki keadaaan umum dengan memberikan cairan NaCl 0.9% utuk koreksi elektrolit. Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat yaitu dengan a) memblok sintesis hormone baru : PTU dosis besar (600-1000 mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total (600-1000-1500 mg; b) memblok keluarnya bakal hormone dengan solusio lugol (10 tetes setiap 6-8 jam) atau larutan kalium iodide jenuh 5 tetes setiap 6 jam. Jika ada, berikan endoyodin (NaI) IV,
40 | P a g e
kalau tidak ada solusio Lugol/ larutan kalium iodide jenuh tidak memadai; c) menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propanolol, ipodat, penghambat beta dan/atau kortikosteroid. Pemberian hidrokortison dosis stess (100mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg tiap 6 jam). Rasional pemberiannya adalah karena defisiensi steroid relative akibat hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4. Untuk antipiretik digunakan asetaminofen, jangan aspirin karena akan melepas ikatan protein-hormon tiroid sehingga freehormon meningkat. Propanolol dapat mengurangi takikardia dan meghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 20-40 mg tiap 6 jam. Dan yang terakhir adalah mengobati factor pencetus misalnya infeksi.
10. Bagaimana komplikasi dari penyakit Nn.SS ? o Hipertiroidisme
Komplikasi hiperiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkernbang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106°F), dan, apabila tidak diobati, kematian.
Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid.
o Krisis Tiroid
Krisis tiroid : mortalitas
11. Bagaimana prognosis dari penyakit Nn. SS ?
Prognosis penyakit-penyakit yang berhubungan dengan keadaan hipertiroid tidak sebaik keadaan hipertiroid. Kemampuan dan pengetahuan seorang pemeriksa sangat dibutuhkan untuk menentukan prognosis penyakit ini. Kegagalan terapi memberikan prognosis yang buruk terhadap penyakit hipertiroidisme.
41 | P a g e
Dubia ad bonam. Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat adalah 10-15% (Rani., et.al.,2006). Individu dengan tes fungsi tiroid normal-tinggi, hipertiroidisme subklinis, dan hipertiroidisme klinis akan meningkatkan risiko atrium fibrilasi. Hipertiroidisme juga berhubungan dengan peningkatan risiko gagal jantung (6% dari pasien), yang mungkin menjadi sekunder untuk atrium fibrilasi atau takikardia yang dimediasi cardiomyopathy.Gagal jantung biasanya reversibel bila hipertiroidisme diterapi. Pasien dengan hipertiroidisme juga berisiko untuk hipertensi paru sekunder peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi vaskuler paru. Pada pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, hipertiroidisme meningkatkan risiko kematian (rasio hazard [HR] = 1,57), dan bahkan mungkin pada pasien tanpa jantung. Hal ini juga meningkatkan risiko stroke iskemik (HR = 1,44) antara dewasa usia 18 sampai 44 years. Hipertiroidisme tidak diobati juga berpengaruh terhadap kepadatan mineral tulang yang rendah
12. Bagaimana kompetensi dokter umum dalam kasus ini ?
3B. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
42 | P a g e
