LAPORAN KASUS
Erosi Kornea
Pembimbing :
dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M
Disusun Oleh :
Rahel Tjandrawan (11-2015-159)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA PERIODE 4 APRIL 2016 – 7 MEI 2016
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT : FMC
Nama Mahasiswa : Rahel Tjandrawan
NIM : 112015159 Tanda Tangan ... Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Saptoyo Argo Morosidi, Sp.M ...
I. Identitas pasien
Nama : Tn. S Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Status : Menikah
Alamat : Kp. Ciheuleut RT 04/ 06 No.9 Pekerjaan : Wirausaha
Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2016
II. Anamnesis
Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 15 April 2016 di poli Mata RS FMC Sentul pada jam 16.30
Keluhan Utama : Mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu. Keluhan Tambahan : Mata kanan perih dan berair.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS FMC diantar keluarganya karena mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah
pasien kemaren, mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan
terus menerus mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan menggunakan air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur. Pasien mengeluh adanya pusing. Karena khawatir, keluarga pasien memutuskan untuk segera mengantar pasien ke IGD RS FMC. Mata kiri pasien tidak tampak adanya kelainan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Umum
1. Asthma : tidak ada 2. Alergi : tidak ada 3. Diabetes Melitus : tidak ada 4. Hipertensi : ada 5. Dislipidemia : tidak ada Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada 2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada 3. Riwayat operasi mata : tidak ada 4. Riwayat trauma mata sebelumnya : ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit mata serupa : tidak ada Penyakit mata lainnya : presbiopia Riwayat pemakaian kacamata : ada Diabetes melitus : tidak ada Hipertensi : tidak ada Asthma : tidak ada Alergi : tidak ada
Riwayat S osial E konomi
Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alcohol. Biaya pengobatan ditanggung BPJS kesehatan.
III. Pemeriksaan fisik 1.
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 130/80mmHg Nadi : 60x/menit Suhu : Tidak diukur Pernafasan : 20x/menit Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
THT : Membran timpani intak, serumen (-/-), sekret (-/-) Thorak : Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-)
Jantung : BJ I dan BJ II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen : Supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
massa (-)
Ekstremitas : Atas : hangat +/+, Bawah : hangat +/+
KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
2. Status Oftamologis OD OS 1. Visus Visus jauh 0,25 ph 0,4 0,1 Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Visus setelah koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Addisi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kacamata Lama Ada Ada Presepsi warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
2. Bola Mata
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada Enoftalmos Tidak ada Tidak ada Deviasi Tidak ada Tidak ada Gerakan Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. Supersilia
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris
4. Palpebra Superior Dan Inferior
Edema Ada Tidak ada
Nyeri tekan Ada Tidak ada Ektropion Tidak ada Tidak ada Entropion Tidak ada Tidak ada Blefarospasme Tidak ada Tidak ada Trikiasis Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Fissura palpebra Normal Normal Ptosis Tidak ada Tidak ada Hordeolum Tidak ada Tidak ada Kalazion Tidak ada Tidak ada
5. Konjungtiva Tarsalis Superior Dan Inferior
Hiperemis Ada Tidak ada Folikel Tidak ada Tidak ada Papil Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Anemis Tidak ada Tidak ada
6. Konjungtiva Bulbi
Sekret Ada Tidak ada Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada Injeksi Siliar Ada Tidak ada
Injeksi Subkonjugtiva Tidak ada Tidak ada Pterigium Tidak ada Tidak ada Pinguekula Tidak ada Tidak ada Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
7. Apparatus Lakrimalis
Punctum Lakrimalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
8. Sklera
Warna Hiperemis Putih Ikterik Tidak Ada Tidak ada Nyeri Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Infiltrat Tidak ada Tidak ada Sikatriks Tidak ada Tidak ada Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi
Terdapat luka gores pada sentral, 2 luka ukuran jarum
tepi bawah kornea Tidak ada Arkus Senilis Ada Ada Edema Tidak ada Tidak ada Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kedalaman Normal Normal Kejernihan Jernih Jernih Hifema Tidak ada Tidak ada Hipopion Tidak ada Tidak ada Efek Tyndall Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Iris
Warna Coklat Coklat
Sinekia Tidak ada Tidak ada Koloboma Tidak ada Tidak ada Prolaps Tidak ada Tidak ada
12. Pupil
Letak Di tengah Di tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran ± 3 mm ± 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Positif Refleks Cahaya Tak Langsung Positif Positif
13. Lensa
Kejernihan Jernih Jernih Shadow Test Negatif Negatif
14. Badan Kaca
Kejernihan Jernih Jernih
15. Fundus Okuli
Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Arteri : Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan Makula Lutea Tidak dilakukan Tidak dilakukan Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
16. Palpasi
Nyeri Tekan Ada Tidak ada Massa Tumor Tidak ada Tidak ada Tonometr Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
17. Palpasi
Tes Konforontasi Sesuai pemeriksa Sesuai pemeriksa
3.
Pemeriksaan Penunjang
Fluoresent Test (+)
Fistel Test / Seidel Test (-)
IV.
Resume
Laki-laki 57 tahun dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan bahwa kemaren saat bekerja bakti di daerah sekitar rumah pasien, mata kanannya terkena pentalan batu. Mata kanan terasa pedih dan terus menerus mengeluarkan air. Pasien telah membersihkan mata kanannya dengan menggunakan air hangat, namun terasa semakin sakit dan pandangan menjadi kabur. Pasien mengeluh adanya pusing. Mata kiri pasien tidak tampak adanya kelainan. Pada
pemeriksaan fisik tampak adanya edema dan nyeri tekan pada palpebral superior OD, injeksi silier OD, perforasi kornea OD (terdapat luka gores pada sentral, 2 luka ukuran jarum tepi bawah kornea), serta secret.
V.
Diagnosis Banding
1. Edema Kornea
Keluhan yang timbul penglihatan kabur dan terlihatnya pelangisekitar lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasido positif. 2. Ulkus Kornea
Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma.
VI.
Diagnosis Kerja
1. Erosi kornea OD
Dasar diagnosa
1. Erosi kornea OD
Dalam kasus ini mata kanan pasien terkena pentalan batu saat penderita sedang bekerja bakti di sekitar rumahnya satu hari yang lalu. Pasien mengeluhkan mata kanannya yang terasa pedih, merah, dan berair terus menerus. Trauma pada mata dapat mengakibatkan berbagai macam gangguan penglihatan, hal tersebut antara lain dapat disebabkan karena terjadinya erosi kornea.
Erosi kornea merupakan keadaan terlepasnya epitel kornea yang disebabkan trauma tumpul ataupun tajam pada kornea. Defek pada epitel kornea memudahkan kuman menyerang kornea sehingga mengakibatkan terjadinya infeksi sekunder. Segera sesudah trauma atau masuknya benda asing, penderita akan merasa sakit sekali, akibat erosi merusak kornea yang mempunyai serat sensibel yang banyak, mata berair, fotofobia dan penglihatan akan terganggu oleh media yang keruh. Dapat pula disertai dengan blefarospasme, yaitu kelopak mata menjadi kaku dan sulit dibuka.
VII.
Terapi
Medikamentosa
1. Siklopegik aksi pendek : Tropikamida.
Untuk mengurangi rasa sakit dan mengistirahatkan mata.
2. Antibiotik topical berupa tetes mata: Neosporin, Kloramfenikol dan Sulfasetamid, Floxa.
Untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder, mata ditutup, agar pertumbuhan epitel tidak terganggu oleh kedipan, mencari kemungkinan adanya benda asing yang masih terdapat di mata dengan membalik palpebra superior ke arah atas.
Pada erosi kornea, tidak boleh diberikan steroid, karena steroid dapat menghambat penyembuhan epitel, menambah aktifnya kolagenase, selain itu juga dapat memudahkan terjadinya infeksi jamur maupun virus karena daya tahan kornea menurun akibat steroid.
3. Analgetik berupa Asam Mefenamat
4. Vitamin C dan B komplek untuk memacu sintesis kolagen. Non Medikamentosa
1. Pemberian salem mata Gentamicin dan tutup mata dengan kasa steril 2. Rujuk ke bagian spesialis mata
Edukasi
1. Pembersihan secret dengan baik 2. Kompres hangat pada mata
3. Tutup mata dengan kasa steril dan hindari untuk terpapar air
VIII.
Prognosis
Okuli dekstra
Okuli sinistra
Ad vitam Dubia Ad Bonam Dubia Ad bonam Ad functionam Dubia Ad bonam Dubia Ad bonam Ad sanationam Dubia Ad Bonam Dubia Ad Bonam
