Survey Ukm

(1)

PUSKESMAS BUMIAYU

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

( Promkes, UKS, Perkesmas, Batra, Lansia )

INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : Halaman : A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8

Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa 2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani

3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Kesehatan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Promosi Kesehatan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Pembinaan Kesehatan Masyarakat dengan tujuan menciptakan kemandirian Masyarakat di Bidang Kesehatan.

Kegiatan Promosi Kesehatan antara lain :

1. Pembinaan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat / UKBM

(contoh UKBM : Posyandu/ Pos Pelayanan Terpadu), PosKestren/ Pos Kesehatan Pesantren) 2. Pendataan UKBM misal : strata posyandu, industri rumah tangga

3. Penyuluhan Kesehatan ( misal : di Posyandu, Sekolah, pertemuan Kader, lansia )

4. Pendataan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat / PHBS ( Rumah Tangga, Institusi Pendidikan ) 5. Penyebaran Informasi Kesehatan ( missal : Brosur, Poster, Leaflet )

6. Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah / UKS dan UKGS 7. Pembinaan dan Pengembangan Desa Siaga

8. Pelayanan Perkesmas

(2)

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

Dari Uraian singkat Program Promkes tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1 .

Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program promosi kesehatan?

a.Sudah b.Belum

2

. Dari Kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yangbelum optimal pelaksanaannya? a.Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat

b. PHBS c. UKS d. Desa Siaga e. Perkesmas f. Kesehatan haji 3

. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? Dan berikan alasannya?

4 .

Dari berbagai kegiatan program promkes tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

a. Sudah b. Belum

5 .

Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan

anda tentang kesehatan?

6 .

Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini Kritik :

(3)

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Promosi Kesehatan KUESIONER KAJIAN MUTU KEPUASAN PELANGGAN PROMKES

UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TAHUN 2013

Isilah titik – titik dibawah ini dengan sebenar – benarnya :

1. - Sebagai pasien, apakah anda diperlakukan petugas dengan baik?

... - Untuk lebih baik lagi apa yang bisa kami lakukan ?

... 2. - Menurut Anda, apakah petugas sudah memberikan pelayanan sesuai bidangnya?...

... - Untuk mendapatkan pelayanan sesuai bidangnya apa yang harus kami

lakukan ? ...

... 3. - Sebagai pasien apakah anda dilayani dengan cepat? ... ...

... - Untuk mendapatkan pelayanan yang lebih cepat apa yang harus kami

lakukan ? ... 4. - Apakah Anda, merasa puas dengan pelayanan yang diberikan?... - Untuk mendapatkan kepuasan dalam pelayanan apa yang harus kami lakukan?...

... 5. Apa saran dan harapan anda untuk perbaikan pelayanan Promkes ?

……… ….

(4)

……… …. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat : Wonosobo, ………. Petugas Survey ……….... PUSKESMAS WONOSOBO I

Instrumen Kajian Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Program Kesling KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN

PELANGGAN

SASARAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

INSTRUMEN No. Kode : Terbitan : No. Revisi : Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013 Halaman : 3

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :

Umur : Tahun

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1

: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas

: 3 S L T A 7 Tidak sekolah

: 4 D1-D3-D4 8

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Kesehatan lingkungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Kesehatan lingkungan adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Pembinaan kesehatan masyarakat agar masyarakat mengerti dan mau menjaga kesehatan dirinya dan lingkungan, sehingga masyarakat tidak mudah terkena penyakit dan tidak terjadi penyebaran penyakit menular yang di akibatkan dari atau berbasis lingkungan

(5)

Kegiatan Kesehatan lingkungan antara lain : 1. Penyuluhan kesehatan lingkungan 2. Melaksanakan program klinik sanitasi

3. Pembinaan penyehatan lingkungan dan pemukiman

4. Pengawasan sarana air minum dan air bersih, jamban keluarga, sarana pembuangan sampah dan air limbah ( SPAL )

5. Pengawasan tempat – tempat umum

6. Pengawasan tempat pengelolaan makanan dan minuman 7. Pengawasan industri

8. Pengawasan tempat pengelolaan Pestisida B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN KESLING

Dari Uraian singkat Program Kesling tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program Kesling? a. Sudah b. Belum

2. Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut anda, kegiatan mana saja yang belum optimal pelaksanaannya?

a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

d. Pengawasan Sarana Air Minum Dan Air Bersih, Jamban Keluarga, Sarana Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL)

e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

3. Kegiatan mana saja yang menurut anda sudah berjalan dengan baik ( berhasil )? a. Penyuluhan Kesehatan Lingkungan

b. Melaksanakan Program Klinik Sanitasi

c. Pembinaan Penyehatan Lingkungan Dan Pemukiman

(6)

Pembuangan Sampah Dan Air Limbah (SPAL) e. Pengawasan Tempat-Tempat Umum

f. Pengawasan Tempat Pengelolaan Makanan Dan Minuman g. Pengawasan Industri

h. Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida

4. Dari berbagai kegiatan program kesling tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan anda tentang informasi kesehatan?

c. Sudah b. Belum

5. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan anda tentang kesehatan?

PUSKESMAS WONOSOBO I

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM GIZI PUSKESMAS

(7)

Nama Responden :

Umur : Tahun

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1

: 2 S L T P 6 S 2 Ke atas

: 4 D1-D3-D4 8

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Gizi ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Gizi adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Peningkatan dan Perbaikan Gizi Masyarakat dengan tujuan menanggulangi masalah dan meningkatkan status gizi Masyarakat.

Kegiatan Program gizi antara lain : 1. Penyuluhan gizi masyarakat

2. Usaha Peningkatan Gizi Keluarga ( UPGK ), antara lain : pemantauan penimbangan di posyandu Pemantauan garam berzodium, Deteksi dini GAKY dengan palpasi bumil dan Neonatus, Pemberian PMT pada Balita gizi Buruk, Pemberian PMT pemulihan pada Bumil KEK, pendistribusi Fe pada Ibu hamil dan ibu nifas, distribusi vit A pada balita dan Bufas )

3. Usaha Perbaikan Gizi Institusi ( UPGI ) ( pemberian obat cacing dalam rangka PMT – AS )

4. Sistem Kewaspadan Pangan dan Gizi ( SKPG ) antara lain pemantauan status gizi balita posyandu, pemantauan konsumsi gizi, pemantauan tinggi badan anak baru masuk sekolah ( PSG – AS ), pendataan kadarzi.

5. Pelayanan konseling gizi dan klinik gizi.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

Nama :

NIP / Data Lain :

C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(8)

1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan

1. Bagaimana proses pelayanan di klinik gizi yang anda inginkan ? b. Tidak Mudah

c. Mudah

d. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ? 1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

2. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit ) 3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas klinik gizi ?

a. Tidak Ramah b. Kurang Ramah c. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan klinik gizi ? a. Tidak tepat waktu

b. Kadang – kadang tepat waktu c. Tepat waktu

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan 5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas klinik gizi ?

1. Tidak trampil 2. Kurang trampil 3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas klinik gizi ? a. Tidak jelas

b. Kurang jelas c. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan di klinik gizi ? a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami c. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 8. Menurut anda, apakah perlu melakukan konsultasi gizi di klinik gizi ?

a. Tidak perlu b. Kurang perlu c. Sangat perlu

9. Bagaimana pelayanan klinik gizi yang anda inginkan? a. Tidak memuaskan

b. Kurang memuaskan c. Memuaskan

10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan di klinik gizi ? a. Tidak lengkap

(9)

c. Lengkap

11. Bagaimana tempat pelayanan klinik gizi yang anda harapkan ? a. Tidak nyaman

b. Kurang nyaman c. Nyaman

12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil konsultasi di klinik gizi ? a. Tidak jelas

(10)

PUSKESMAS WONOSOBO I

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN

KESEHATAN REPRODUKSI REMAJA

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK / KB

PUSKESMAS WONOSOBO 01 DINAS KESEHATAN KAB. WONOSOBO A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nama Responden :

Umur : Tahun

Jenis Kelamin : 1 Laki – laki 2 Perempuan

Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S 1

Terakhir : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas

: 4 D1-D3-D4

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ingin mengetahui harapan anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyan yang ada di bawahnya diisi sesuai

(11)

pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada pemberian pelayanan kesehatan pada Kesehatan Ibu, Kesehatan anak,Kesehatan Reproduksi Remaja dan pelayanan KB.

Kegiatan Pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja antara lain : 1. Pemeriksaan Kesehatan Ibu

2. Pemeriksaan kesehatan bayi/anak

3. Pelayanan Kesehatan Reproduksi Remaja 4. Pelayanan KB

Nama :

NIP / Data Lain :

Dari Uraian singkat Program KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

1. Bagaimana proses pelayanan kesehatan yang ada di ruang KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ?

e. Tidak Mudah f. Mudah

g. Sangat Mudah

2. Berapa lama waktu pelayanan yang anda harapkan ? 5. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

6. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit )

7. Lama ( Lebih dari 15 Menit- 20 Menit )

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini... Cepat / sedang / lama

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 3. Apa yang anda harapkan dari sikap Petugas ?

(12)

d. Tidak Ramah e.

f. Kurang Ramah g. Cukup Ramah

4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan ? d. Tidak tepat waktu

e. Kadang – kadang tepat waktu f. Tepat waktu

Sebenarnya berapa lama waktu yang anda inginkan...

III Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas dalam memberikan pelayanan ? 4. Tidak trampil

5. Kurang trampil 6. Trampil

Sebutkan petugas yang melayani anda hari ini?... IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari informasi yan diberikan petugas? d. Tidak jelas

e. Kurang jelas f. Jelas

7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan ? d. Tidak mudah dipahami

e. Kurang mudah dipahami f. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kepuasan Pelayanan Kesehatan

8. Alasan anda datang ke pelayanan KIA, KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja ? 9. Apa yang anda harapkan dari pemeriksaan dan pengobatan terhadap KIA,KB dan Kesehatan Reproduksi Remaja?

a. Tidak tepat b. Kurang tapat c. Tepat

Pelayanan apa yang anda dâpatkan hảri ini...

10. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan ? d. Tidak lengkap

e. Kurang lengkap f. Lengkap

11.Bagaimana tempat pelayanan pemeriksaan yang anda harapkan? d. Tidak nyaman

(13)

f. Nyaman

12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas? a. Tidak jelas

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami.

KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN SASARAN PROGRAM PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR ( KESEHATAN JIWA, KESEHATAN MATA, IVA,

IMS, TB, KESEHATAN GIGI DAN MULUT, IMUNISASI, LABORAT, PELAYANAN DARURAT KECELAKAAN ) INSTRUMEN

No. Kode :

Terbitan :

(14)

PUSKESMAS WONOSOBO I Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013 Halaman : 4

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas Nama Responden :

Umur : Tahun

Pendidikan Terakhir : 1 SD Ke bawah 5 S 1 : 2 S L T P 6 S 2 Ke atas : 3 S L T A 7 Tidak sekolah : 4 D1-D3-D4 8

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Pemberantasan Penyakit Menular ingin mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak terima kasih.

Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin meluasnya penularan penyakit.

Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain : 1. Imunisasi

2. Pemeriksaan IVA

3. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta 4. Surveilence endemic / wabah penyakit 5. Pemeriksaan IMS

6. Pemeriksaan Gigi dan Mulut 7. Pemeriksaan Kesehatan Mata 8. Pemeriksaan Kesehatan Jiwa 9. Pelayanan Darurat Kecelakaan 10. Pemeriksaan Laboratorium

(15)

Nama :

NIP / Data Lain :

Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa pertanyaan di bawah ini

4. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan ?

h. Tidak Mudah i. Mudah

j. Sangat Mudah

5. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ? 8. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )

9. Sedang ( Antara 10 – 15 Menit ) 10. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ? h. Tidak Ramah

i. Kurang Ramah j. Cukup Ramah

7. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ?

g. Tidak tepat waktu

h. Kadang – kadang tepat waktu i. Tepat waktu

II

I Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

7. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan Penyakit Menular ?

7. Tidak trampil 8. Kurang trampil 9. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan 8. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas

(16)

g. Tidak jelas h. Kurang jelas i. Jelas

9. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan Pemberantasan PenyakitMenular ?

g. Tidak mudah dipahami h. Kurang mudah dipahami i. Mudah dipahami

V Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan 10. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?

d. Tidak perlu e. Kurang perlu f. Sangat perlu

11. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan? g. Tidak memuaskan

h. Kurang memuaskan i. Memuaskan

11. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan? g. Tidak lengkap

h. Kurang lengkap i. Lengkap

13. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?

d. Tidak nyaman e. Kurang nyaman f. Nyaman

14. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan PenyakitMenular yang dilakukan petugas?

b. Tidak nyaman d. Kurang nyaman e. Nyaman