Klarifikasi - Wawancara.pdf

(1)

SEMINAR SEHARI AK

SEMINAR SEHARI AKREDITASI VERSI 201REDITASI VERSI 20122 UNTU

UNTUK DIREKSIK DIREKSI RS DAN KETRS DAN KETUA TIM AKUA TIM AKREDITREDITASI RUMAHASI RUMAHSAKITSAKIT

WS DIREKTUR – PIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI WS DIREKTUR – PIMPINAN RS, KETUA TIM AKREDITASI

DALAM STANDAR AKREDITASI RS DALAM STANDAR AKREDITASI RS

4 – 5 AGUSTUS 2015 4 – 5 AGUSTUS 2015

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

(2)

PELAKSANAAN SURVEI

1.

1. PRPRESESENENTATASI SI DIDIREREKTKTUR UR TTG TTG PEPENININGNGKAKATATAN MN MUTUTU ,U ,

KESELAMATAN PASIEN, DAN MDGs

2 2.. TTEELLAAAAH H DDOOKKUUMMEENN 3 3.. TETELALAAAH RH REKEKAAM MM MEEDDIK IK TETERRTUTUTUTUPP 4 4.. TTEELLUUSSUUR R PPAASSIIEENN 5

5.. TTEELLUUSSUUR R LLIINNGGKKUUNNGGAANN PERIKSA FASILITASPERIKSA FASILITAS

6

6.. TTEELLUUSSUUR R KKPPSS

7.

7. PREPRESESENTANTASI SI FMEFMEA, A, PEPEDOMDOMAN AN PRPRAKAKTIK TIK KLIKLINISNIS/CL/CLINIINICACALL

PATHWAYS,RISK MANAJEMEN DAN IKP (INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN)

8

(3)

Hari Pertam a

Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan 08.00– 8.30 Pembukaan pertemuan

• Perkenalan

• Penjelasan jadwal acara survei (KetuaTimSurveior) Pantun KTS

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior 09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

1.Daftar pasien pulang dua bulanterakhir dan memilihnya, disiapkanutktelaahRMTertutup

2.Daftarpasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,

KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 TelaahRekamMedis Tertutup (Staf terkait , Panitia RekamMedis, DPJP, Keperawatan) PerencanaanTelusur Pasien 12.30 -13.30 ISHOMA 13.30 -15.30 Telusur SistemManajemen Data Telusur MPO Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

(4)

Ha ri Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI 09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA -. . MFK APK, AP, PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Telusur PMKP RSmempresentasikan tentang :

• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen

Risiko, InsidenKeselamatan Pasien, dll

• Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2 sejumlah5 (total 20 file) utk Telusur KPS

(5)

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS

• MJ : KPS teknisian medis & non klinis • MD : KPS Medis • PW : KPS Keperawatan 13.00–14.00 ISHOMA 14.00–15.00 PenyusunanLaporan 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan

(6)

Klarifikasi dan Masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

 Tujuan:

Untuk memahami proses dari survei dan temuannya yang dapat berpengaruh terhadap keputusan survei

 Lokasi : Diserahkan ke RS  Peserta dari rumah sakit :

• re s . • Komite Medis

• Pimpinan medis dan keperawatan

• Koordinator survei rumah sakit/Ketua Tim Akreditasi RS • Pimpinan unit kerja yang di lakukan survei pada sehari

sebelumnya

• Pimpinan lainnya yang ditunjuk pimpinan RS  Surveior : Semua surveior

(7)

 Apa yang akan berlangsung

Acara ini berlangsung singkat selama 30 sampai 60 menit tergantung jumlah surveior dalam tim.

Selama brifingharian para Suveior bertindak sbb :

1. Memberikan rangkuman kegiatan survei yang telah selesai dilakukan kemarin

2. Memberi komentar umumttg masalah penting dari hasil kegiatan survei kemarin

3. Mencatat secara spesifik temuan positif

4. Memperhatikan pola dan kecenderungan yang menjadi masalah penting yang dapat berpengaruh terhadap ketidakpatuhan

terhadap standar. Surveior tidak memberi laporan ttg observasi tunggal yang tidak berpengaruh pada skor.

5. BeritahuRS bhwtemuan akhir dari standar apapun hanya mungkin jika semua kegiatan survei diselesaikan dan dikumpulkan.

(8)

6. Beri kesempatan RS memberi informasi yang belum sempat disampaikan waku survei berlangsung sehari sebelumnya 7. PerhatikanpermintaanRS untuk membahas temuan dan

beritahukan kapan diskusi ini dapat dilakukan

8. Sediakan waktu untuk mengadakan diskusi mendalam atau membuat telaah dari bukti kepatuhan tentang masalah yang timbul

9. Bahas acara survei utk hari berikutnya (termasuk penunjukkan telusur pasien) dan buat penyesuaian seperlunya sesuai

kebutuhanRS atau kebutuhanutk melakukan asesmenthdsebuah masalahpdacara “kegiatan survei terfokus”.

10. Tutup acara brifing harian dan alihkan ke acara berikut sesuai acara.

(9)

 Surveior tidak melakukan hal-hal sbb :

1. Mengulangi pengamatan yang telah disampaikan sehari

sebelumnya kecuali hal itu terkait dengan masalah sistemik yang diketemukan

2. Bahas, secara rinci, setiap kegiatan survei, pencatatan spesifik, dan pembicaraan yang dilakukan selama melakukan kegiatan telusur

3. Menunda kegiatan survei hari itu hanya karena harus membahas masalah yang terjadi sehari sebelumnya.

(10)

 Tujuan :

Tujuan wawancara ini untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di RS dalam rangka menyelesaikan masalah

(problem solving) yang berhubungan dengan kinerja RS.  Peserta :

 Direktur Utama dan Direksi RS.

Wawancara dgn Pimpinan – TKP

.

 Dewan Pengawas RS / yang mewakili pemilik.  Ketua Komite Medik.

 Pimpinan keperawatan RS.  Ketua Komite/Tim Mutu RS.  Pimpinan senior lainnya.

Pertemuan ini tidak dimaksudkan dihadiri olehbanyakpeserta, agar interaksi mudahdilakukan danefektif.

(11)

 Sureveior : semua Surveior  Masalahyang dibahas :

Evaluasi tentang keterlibatan Direksi RS dalammenjalankan pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan RS.

Standar-standar dibawah ini akan dibahas :

 Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP). .

 Hak Pasien dan Keluarga (HPK).

 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB).  Asesmen Pasien (AP)

 Pelayanan Pasien (PP).

 Manajemen dan PenggunaanObat (MPO).  Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI).

(12)

 Bahanyang dibutuhkan :

Selama pertemuan surveior akan melakukan telah dokumen sbb :  Struktur organisasi RS.

 Uraian Visi dan Misi RS.  Anggaran belanja.

 Dokumen rencana strategik.

 Manajemen sumber daya manusia.  Rencana manjemen Informasi.

 Rencana manajemen mutu.

(13)

 Proses

 Surveior mengajukan pertanyaan berkaitan dengan masalah kepemimpinan dan keputusan yang telah diambil menyangkut masalah yang diketemukan dalam survei.

 Setiappeserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan agar

.

 Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar lainnya.

 Dalam wawancara ini, surveior juga akan melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi di kegiatan survei lain yad.

(14)

 PersiapanRumahSakit

 Rumah sakit, menetapkan peserta pertemuan.

 Walaupun pimpinan harus memahami semua standar, namun sebelum survei, pimpinan harus membaca seksama Bab TKP.  a ammempers ap an r n a a a nya mengu a a ma

standar menjadi sebuah pertanyaan.  Lakukan simulasi (Mock) wawancara.

(15)

 Beberapa contoh pertanyaan :

 TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses, anda, sebagai pimpinan menggunakanya untuk memutuskan kebijakan dan rencana untuk mengelola RS.

 TKP.1.2, EP.3 : Strategi dan program apa yang ditetapkan untuk menjalankan pendidkan tenaga profesional dan riset ?

 TKP. 1.5 : Berikan contoh terbaru ba aimana dewan en awas RSmendukungdan meningkatkan manajemen mutu dan

keselamatan paien ?

 TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring pelayanan yang diberikan pihak luar RS yang diadakan berdasar kontrak ?  TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara tertulis, identiifikasi

pelayanan yangdiberikan setiap departemen? Bagaimana anda tahu bahwa dokumenyang ada merupakandokumenterkini.

(16)

 Beberapa contoh pertanyaan utk aspek pelayananmedis:  Std TKP 3.2 : tentang perencanaan jenis pelayanan klinis,

bagaimana prosesnya, juga menentukanunggulan bila ada. Terkait EP 1 sd 4.

 Std TKP 5.3 : tentang seleksi staf, diskusi dapat mencakup Staf Medis, terkait proseskredensial, terkait Std KPS 10.  Std TKP 5.5 : tentang penilaian kinerja staf, d.h.i. Staf Medis,

evaluasi (on going ) terkait Std KPS 11

 Std MKI 18 Mengembangkan danmenjaga kebijakan & prosedur internal, juga eksternal, bagaimana prosesnya, khususnya regulasi di bidangmedis.

(17)

No. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU PIC KET

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RS ...

(18)

Pr o s e s Su r v e i

 Dokumen :

• Telaah dokumen regulasi

• Telaah dokumen implementasi RM

 Observasi :

• Kegiatan proses asuhan pasien

T

e

l

 Wawancara :

• PPA- Profesional Pemberi Asuhan

• Konsep asuhan pasien

• Implementasi

 Penilaian, Skoring, Laporan survei

s

u

r

(19)

Cara Penilaian Skor – Nilai

I. Penilaian Elemen Penilaian

1. TP = Terpenuhi Penuh : 80 - 100 % = 10 2. TS = Terpenuhi Sebagian : 20 - <80 % = 5 3. TT = Tidak Terpenuhi : 0 - <20 % = 0 4. TDD = Tidak Dapat Diberlakukan :

--II. Penilaian Standar = % (Total Skor EP : Total EP X 10) III. Penilaian Bab = % (Total Skor seluruh EP : Total seluruh

EP X 10)

1 0 0 % 8 0 % 2 0 %

Skor

(20)

StandarAPK 1.1.3.

RS memperhatikan kebutuhanklinis pasien pada waktu menunggu ataupenundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.

ElemenpenilaianAPK 1.1.3.

1. Pasien Ranap dan pasien Rajal diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.

20

2. Pasien diberi informasi alasan penundaan ataumenunggu dan memberikan informasi ttg alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluanklinik mereka.

3. Informasi didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.

(21)

Instrumen Akreditasi Rumah Sakit – v.2012

Telusur Dokumen Skor : 0 / 5 / 10 Nilai : % Std Sasaran (Wawancara) Materi Std. APK.1.1.3. 30:40 = 75,00 % EP.1 1. PimpinanRS 2. Staf Admisi Rawat Inap Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan

Regulasi RS : • Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan 10 Jalan 3. Tim Dr dan Drg 4. Tim Medical Information 5. Staf Keperawatan 6. Pasien pelayanan atau pengobatan • Prosedur pemberian informasi Dokumen implementasi : Rekam medis EP. 2 Pemberianinformasi .. ₁₀ EP. 3 Pencatatan informasi….. 5

EP. 4 _{Penyusunan kebijakan} ₅

Bab APK : 23 Standar &

Bab APK : 23 Standar & 105105Elemen Penilaian.Elemen Penilaian.

(22)

Nilai utk Bab

Penilaian Skor – Nilai

22

1 0 0 % 8 0 % 6 0 % 2 0 %

 Remedial :

*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for Chapters that has minimal 60 % or more

(23)

Progra m Cha pt e r St at us Crit e ria R e g u l

1. Access to Care and Continuity of Care (APK)

2. Patient and Family Rights(HPK) 3. Assessment of Patients(AP) 4. Care of Patients (PP)

5. Anesthesia and Surgical Care (PAB) 6. Medication Management and Use(MPO) 7. Patient and Family Education(PPK) 8. Quality Improvement and Patient Safety

(PMKP)

9. Prevention and Control of Infections (PPI)

P a r i p u r n a P a r i p u r n a E x c e l l e n c e E x c e l l e n c e 15 Ch @>8 0 % U t a m a U t a m a Ad v a n c e Ad v a n c e 12 Ch @>8 0 % 3 Ch @> 2 0 % 8 Ch > a

r 10. Governance, Leadership, and Direction (TKP)

11. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

12. Staff Qualifications and Education (KPS) 13. Manajemen Komunikasi dan Informasi

(MKI)

14. Patient Safety Goals (SKP)

15. Millenium Development Goals (MDG’s)

M a d y a M a d y a I n t e r m e d i a t e I n t e r m e d i a t e 8 0 % 7 Ch @> 2 0 % Dasar Dasar B a s i c B a s i c 4 Ch @> 8 0 % 11 Ch @>2 0 % Perdana /Khus us

1. Patient and Family Rights(HPK)

2. Prevention and Control of Infections(PPI) 3. Staff Qualifications and Education (KPS) 4. Patient Safety Goals (SKP)

Perdana Perdana B e g i n n e r B e g i n n e r 4 Ch @> 8 0 % 23

(24)

W e b b a s e d Pr o c e s s o f De t e r m i n at i o n A c c r e d i t a t i o n A w a r d “ T w o t i e r s m e t h o d ” Surveyors MJ, MD, PW Survey Reports Secretariate In ut Web: Web Councilor process : - _{Offline / Online} - _{Review reports} - _Submit Upload Surveyor : - _{Offline / Online} - _{Upload reports} Councilors Name C o u n c i l o r C o o r d i n a t Councilor – MJ Councilor – MD Councilor – PW - _Review - _Verify - _Approve Accreditation Status Email Executive Chairman Secretariate Surveyor Coordinator

- _{S.Team Leader verify}

Dewan Penilai

(25)

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes Komisi Akreditasi RumahSakit