TUMOR HIPOFISIS. Dr. Renny A. Puspitasari, Sp.PD

TUMOR

HIPOFISIS

Letak di dasar otak di bawah ventrikel ke tiga di

‘‘Turkish saddle” (sella tursika) bagian dari tulang sphenoid. Di bawah hypothalamus dan kiasma optikum

Ukuran Normal 12x9x6 mm Berat 0,6 mg Anterior Adenohipofisis Posterior Neurohipofisis GH TSH FSH LH Prolaktin Oksitosin ADH ACTH

Adenoma Hipofisis

• mikroadenoma (<10mm) • makroadenoma (>10mm)

• non-functioning pituitary adenomas (NFPA)  tidak

memproduksi hormon

Manifestasi

Klinis

• Tumor yang mensekresi prolactin  52%

• Tumor yang mensekresi hormon

pertumbuhan (GH)  27%

• Tumor yang

mensekresi Adrenocorticotropic

hormone-secreting (ACTH)  20%

• Tumor yang mensekresi

thyroid-stimulating hormone (TSH) 

0,3%

Prolactinoma

Acromegaly

Diagnostik

• Lab : Gula darah, elektrolit

• Hormon penting : ACTH (kortisol pagi), TSH, FSH, LH, prolactin, GH • MRI

• Operasi • Radiasi

• Obat-obatan : Bromocriptine (prolactinoma)

Latihan Soal

Tn. J datang dengan keluhan nyeri kepala yang semakin memberat sejak 3 bulan SMRS. Nyeri kepala disertai dengan gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan fisik umum tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan fisik neurologi ditemukan adanya quadranopsia superior bitemporal. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan peningkatan hormone prolactin. Diagnosis yang paling mendekati pada pasien ini adalah

a. Endemik goiter b. Karsinoma tiroid c. Tumor hipofisis

d. Tumor kelenjar adrenal e. Tumor brain stem

Berikut ini merupakan gambaran klinis sindroma Cushing yang juga merupakan salah satu manifestasi tumor hipofisis, kecuali

a. Facies pleothora

b. Acanthosis nigricans c. Hirsutisme

d. Muscle accumulation e. Ecchymoses

Pilihan modalitas radiologi yang paling baik untuk tumor hipofisis adalah a. X Ray b. USG c. MRI d. CT Scan e. Angiografi

HIPOTIROID

Kelenjar tiroid yang hipoaktif

Metabolisme tubuh melambat

Penyakit autoimun, kekurangan yodium, kerusakan kelenjar

Cold intolerance, konstipasi, BB meningkat, nafsu makan

Hashimoto’s Thyroiditis

Infiltrasi sel limfosit

Faktor genetic dan lingkungan Polimorfisme HLA-DR dan CTLA-4 Aktivasi CD4, CD8 dam limfosit-B 

Indikasi Terapi :

• TSH > 10

• TSH 5-10 (disertai FT4 rendah)

• TSH 5-10, FT4 normal (disertai gejala klinis)

Terapi :

• Usia muda : Levotiroksin 100-150 mcg/hari atau 1,6 mcg/hari • <60 tahun tanpa kelainan jantung : Levotiroksin 50 mcg/hari

• Keluhan dan kelainan objektif jantung : Levotiroksin 25-50 mcg/hari • Hipotiroid subklinis  bila TSH < 10  tidak dianjurkan.

Evaluasi dan monitoring :

• 6-8 minggu sejak terapi inisiasi dimulai (klinis, TSH)

• TSH tinggi  Dosis levothyroksin dinaikkan antara 12,5-25 mcg. • TSH turun  dibawah normal, dosis diturunkan 12,5-25 mcg. • TSH normal  maka monitoring dilakukan 3-6 bulan  12 bulan TARGET = nilai TSH kisaran 0,4-2,5 mU/l

Latihan Soal

Tn. J, 45 tahun, datang dengan keluhan sering lemas, tidak nafsu makan, dan tidak tahan dingin. Pasien mengatakan sempat menjalani

operasi kelenjar di leher 3 bulan lalu. Pada pemeriksaan rekam jantung menunjukkan gambaran bradikardi dan pemanjangan interval PR. Pemeriksaan selanjutnya yang tepat untuk menegakan diagnosis adalah

a. TSH dan FT4 b. LED

c. Analisis gas darah d. Ekokardiografi

Gejala yang muncul pada penderita hipotiroid adalah a. berat badan menurun

b. bradikardi c. tremor

d. diare

Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai tiroiditis otoimun, kecuali

a. Dipengaruhi factor genetic dan lingkungan

b. Terjadi pada individu yang memiliki hubungan keluarga c. Polimorfisme HLA-DR sangat terkait pada kasus ini

d. Aktivasi NK Cell merupakan mediator utama

Dosis awal levotiroksin pada pasien dewasa dengan penurunan T4 bebas dan peningkatan TSH adalah

a. 10 µg/hari b. 5 µg/hari c. 20 µg/hari d. 25 µg/hari e. 50 µg/hari

Adrenal Insufficient

Etiologi :

• Primer = Adrenocortical disease (Addison’s disease) • Sekunder = Pituitary disorder

(Kegagalan pituitary mensekresi ACTH)

Gejala dan tanda-tanda

• Gejala yang berhubungan dengan kekurangan kortisol

lemah badan, cepat Lelah, anoreksia, mual, muntah, diare, hipoglikemi, hiperkalemi, hiponatremi

• Gejala yang berhubungan dengan kekurangan aldosterone hiperkalemi, hiponatremi

• Gejala yang berhubungan dengan kekurangan androgen kehilangan bulu axilla dan pubis

• Gejala yang berhubungan dengan kelebihan ACTH hiperpigmentasi kulit dan permukaan mukosa

Krisis

Adrenal

• Acute adrenal insufficiency • Mengancam jiwa

• Penyebab : Perdarahan kelenjar adrenal, thrombosis, nekrosis,

peripartum pituitary infark (Sheehan’s syndrome), pituitary apoplexy, trauma kepala, gangguan kel pituitary

• Faktor risiko : penggunaan

kortikosteroid, stress fisiologi berat (sepsis, trauma, luka bakar, tindakan bedah), penggunaan ketokonazol, phenytoin, rifampicin

Gejala klinis

• Syok

• Hipotermia atau hipertermia

• Berhubungan dengan kekurangan

kortisol  lemah badan, cepat Lelah, anoreksia, mual, muntah, diare,

hipoglikemi, hiperkalemi, hiponatremi,hipotensi

• Berhubungan dengan kekurangan aldosterone hiperkalemia dan hipotensi berat

Latihan Soal

Wanita, usia 60 tahun, datang dengan keluhan mendadak pingsan sejak 1 hari yang lalu. Hal ini muncul ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah di dahului dengan muntah kemudian merasa pusing serta mengeluh mual dan sakit perut.

Tidak ada keluhan demam dan diare. Riwayat sebelumnya sering merasa kelelahan, sakit perut, dan hilangnya nafsu makan dengan penurunan berat badan 5-10 kg sejak 3 bulan.

Riwayat hipotiroid dan mendapat pengobatan levothyroxine. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan tekanan darah 89/62 mmHg, nadi 102 x/menit saat berbaring dan 125 x/menit saat berdiri, suhu 36 C serta didapatkan hiperpigmentasi di ujung jarinya.

Lain-lain dalam batas normal pemeriksaan lab menunjukkan hasil Na 120 mEq/L, K 5,8 mEq/L HCO3 16 mEq/L, glukosa 52 mg/dL dan kreatinin 1,0 mg/dL.

Apa diagnosis yang paling mungkin? A. Hiperaldosteron primer

B. Hiperaldosteron sekunder C. Adrenal insufisiensi primer D. Adrenal insufisiensi sekunder E. Cushing disease

ANGINA PEKTORIS

STABIL

• Rasa nyeri timbul karena iskemia miokardium

• Typical chest pain, ± 10 menit, dipicu aktivitas, stress, emosional

• Menghilang dengan

istirahat atau pemberian nitrogliserin

Duke Treadmill Score (DTS)

metode yang paling kuat untuk

stratifikasi risiko dan menilai prognosis pada uji latih jantung dengan treadmill

DTS = Durasi uji latih – (5 x deviasi segmen ST) – (4 x skor angina)

Skor DTS Risiko 5 yrs survival

>5 Rendah 97%

-10 s.d 4 Sedang 91% <-11 Tinggi 72%

Latihan Soal

Seorang wanita, 52 tahun, dengan keluhan nyeri dada sejak 15 menit yang lalu, saat pasien sedang mencuci pakaian. Keluhan ini sudah dua kali dirasakan, sebelumnya nyeri dada membaik setelah istirahat. Pasien dengan riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu, berobat teratur dengan metformin 500 mg 2x1. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak cemas, TD 130/80 mmHg, denyut jantung 110 x/menit. GDS 154 mg/dl. EKG menunjukkan ST depresi di lead V5-V6.

Diagnosis untuk penyakit ini adalah a. Angina pektoris stabil

b. Angina pektoris tidak stabil c. Infark miokard akut

d. Gangguan panik e. Asma bronkiale

Tn. J terdiagnosis angina pektoris stabil 3 bulan lalu. Saat ini pasien mengeluhkan nyeri dada muncul setelah naik tangga 1 lantai dengan kecepatan biasa. Sebelumnya keluhan ini tidak muncul. Diagnosis pada pasien ini adalah angina pektoris stabil CCS kelas

a. I b. II c. III d. IV e. V

Pada pasien dengan gejala klinis yang tidak jelas, perlu dilakukan EKG dengan Treadmill. Skor yang digunakan untuk menilai pemeriksaan ini adalah

a. DTS b. BTS

c. New York Treadmill Score

d. New Hemisphere Stress Test e. New Jersey Treadmill Score

SINDROMA

KORONER AKUT

SINDROMA KORONER AKUT

Angina Pektoris Tidak Stabil

Infark Miokard Akut non ST Elevasi (N-STEMI)

KRITERIA DIAGNOSTIK (WHO) :

keluhan terbanyak adalah nyeri dada

• Dengan elevasi segmen ST : STEMI

• Tanpa elevasi segmen ST : UAP, NSTEMI

Perubahan gambaran EKG

• Kadar CK, CK-MB

• Kadar Troponin I/ Troponin T

Peningkatan kadar enzim jantung

PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda-tanda yang “mengancam jiwa”

• Tekanan darah di kedua lengan, heart rate, frekuensi nafas dan saturasi oksigen bila memungkinkan -- pengukuran yang ideal dilakukan pada setiap pasien dengan nyeri dada akut

• Infark miokard akut dan UAP dapat mengakibatkan

disfungsi akut ventrikel kiri yang dapat menyebabkan :

• Low cardiac output state (hipotensi, takikardia, diuresis menurun, perubahan status mental, akral dingin)

The goals of treatment :

to preserve patency of the coronary artery

augment blood flow through stenotic lesions

reduce myocardial oxygen demand

All patients should receive antiplatelet agents

Berikut ini lima proses patofisiologi yang dapat berperan dalam terjadinya unstable angina, kecuali

a. Ruptur plak

b. Obstruksi dinamis

c. Penyempitan lumen arteri koroner d. Infeksi

e. Angina pektoris tidak stabil sekunder

Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai enzim jantung

dalam diagnosis unstable angina, kecuali

a. CK-MB ditemukan juga pada otot skeletal b. CK-MB kembali normal dalam 24 jam

c. Troponin I mulai positif dalam 24 jam

d. Risiko kematian bertambah dengan kenaikan troponin

Tn. D mengalami nyeri dada yang tidak menghilang waktu istirahat.

Angina terjadi waktu istirahat dan terjadi dalam 1 bulan terakhir. Tidak ada nyeri dada pada 48 jam terakhir. Menurut klasifikasi Braunwald, beratnya Angina masuk pada kelas

a. I b. II c. III d. IV e. V

Seorang perempuan usia 54 tahun dibawa ke UGD dengan keluhan nyeri dada disertai keringat dingin sejak 2 jam sebelum MRS. Terdapat riwayat asma sejak kecil, DM dan HT sejak 10 tahun, stroke 2 tahun yang lalu. 6 bulan terakhir kadar kolesterol LDL di atas 200mg/dl. TD 130/70. Selain terapi baku berupa pemberian O2, ASA, nitrat, CPG, statin, ACEI, maka tatalaksana pada kondisi ini yang paling tepat adalah :

a. Heparin b. PCI primer c. Review PCI

d. Long term heparin e. Sub kutan heparin

Seorang laki-laki, 55 tahun, datang ke UGD dengan keluhan nyeri dada seperti tertimpa beban berat sejak 2 jam yang lalu. Nyeri berlangsung selama 25 menit

disertai keringat dingin. Pasein terdapat hipertensi, tekanan darah 150/100 mmHg, frekuensi nadi 100x/menit. Pada EKG ditemukan ST elevasi di V1-V4. Pasien telah diberikan trombolitik di RS setempat, namun masih terdapat nyeri dada pasca 2 jam pemberian trombolitik meskipun telah diberikan obat penghilang nyeri secara infus kontinyu.

Tata laksana selanjutnya yang paling tepat untuk pasien ini : a. Facilitated percutaneus coronary intervention (PCI)

b. Facilitated percutaneus coronary intervention (PCI) dengan trombolitik c. Rescue percutaneus coronary intervention (PCI)

d. Pemberian trombolitik diulang kembali

Obat yang segera diberikan pada infark miokard akut : a. Alfa antagonis b. Nitrat c. Diuretik d. ACE inhibitor e. Beta blocker

Berikut ini merupakan pernyataan yang benar mengenai terapi antikoagulan, kecuali

a. Dapat menggunakan unfractioned heparin

b. Pemberian UFH sebagai terapi tambahan regimen aspirin dan obat trombolitik spesisik

c. Dosis awal adalah 10 U/kg

d. Dosis selanjutnya 12 U/kg via infus

TUMOR

MEDIASTINUM

Tumor mediastinum  tumor yang terdapat di dalam

mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri

Gejala klinis

• Batuk, sesak, stridor  Trakea-bronkus

• Disfagia  Esofagus

• VCSS  Tumor ganas

• Suara serak & batuk  N. laringeus • Paralisis N. Frenikus  N. Frenikus

• Nyeri dinding dada  Tumor neurogenic & penekanan system syaraf

Myastania Gravis  Tymoma Limfadenopati  Limfoma

Tymoma

• Tumor mediastinum, berasal dari tymus yang sering dijumpai (20%  dewasa)

• Berkapsul (jinak), bila invasi  sel tumor merusak kapsul  ganas  jarang menyebar di luar cavum thorax

• Sering tanpa gejala  ditemukan tidak sengaja

• Gejala : nyeri dada, batuk, sesak, atau keluhan yang berhubungan dengan penekanan organ-organ sekitar tumor

stridor dan wheezing  penekanan pada bronkus disfagi  penekanan esophagus

bronkospasme  penekanan nervus vagus

nyeri dada retrosternal dan sindroma vena kava superior myasthenia gravis

Latihan Soal

Masa yang paling sering ditemukan di mediastinum superior adalah a. Tiroid substernal

b. Limfoma Hodgkin c. Tumor germ cell

d. Limfoma non Hodgkin e. B cell lymphoma

Berikut ini manifestasi klinis pada timoma yang benar, kecuali a. Terdapat di mediastinum primer anterior

b. Lebih banyak jinak dibanding ganas c. Sering bermetastasis

d. Manifestasi yang umum adalah gejala miastenia gravis e. Sekitar 12 % dari tumor mediastinum primer

EMPIEMA

• kumpulan cairan eksudatif (pus) di rongga pleura yang berhubungan dengan terjadinya infeksi paru

• Etiologi

1. Berasal dari paru

Pneumonia, fistel bronkopleura, TB, Abses paru, bronkiektasis, mycosis paru, trauma dada

2. Berasal dari luar paru

Infeksi Peradangan drainase limfatik Tek. Onkotik plasma

Peradangan permukaan pleura _{Tek. Kapiler paru ↑ Transudasi cairan intravaskular}

Permeabilitas vaskular _{Edema cavum pleura}

Penumpukan cairan pleura Peradangan akut

Pembentukan eksudat

Ekspansi paru ↓

Gangguan pertukaran gas Gangguan sirkulasi

Pemeriksaan Fisik

• Akut : Panas tinggi, nyeri pleuritic, sesak, batuk, dahak purulen • Kronis (>3 bulan) : keadaan umum lemah, pucat, jari tabuh

Gejala Klinis

Inspeksi Sisi dada tertinggal

Palpasi Sisi dada tertinggal

Perkusi Redup

Pemeriksaan Penunjang

Tes darah Rontgen Tes dahak

Tatalaksana

• Drainage 

1. Cairan purulen atau keruh/berawan

2. Adanya organisme yang diidentifikasi oleh pewarnaan gram + , kultur cairan pleura non purulen pH < 7.2 dengan dugaan infeksi

3. Cairan pleura terlokulasi

4. Kemajuan klinis yang buruk dengan antibiotik

• Antibiotik (Awal broad spectrum  sesuai kultur)

• Pengobatan tambahan (Simptomatik) • Pembedahan  gagal diterapi dengan

antibiotik dan drainase selang dada, dan yang memiliki gejala infeksi

persisten, demam, leukositosis dan peningkatan penanda inflamasi

Tn. J, 50 tahun datang dengan keluhan sesak dan batuk. Pada pemeriksaan foto polos dada ditemukan efusi pleura. Dokter kemudian melakukan torakosentesis untuk menentukan penyebab efusi. Pada pemeriksaan tersebut ditemukan cairan kuning kehijauan dan agak purulen. Penyebab dari penyakit pasien ini adalah

a. Abses paru b. Keganasan c. Infark paru d. Empiema e. Amuba

Cairan transudate dapat muncul pada keadaan berikut ini, kecuali a. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

b. Meningkatnya tekanan limfatik

c. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner d. Menurunya tekanan koloid osmotic