E,NYWAHJUNI, SH. NOTARIS JL. KERTAJAYA IXC I 40 A TELP. (031) ,/// SURABAYA. SA;1$Aii. 3m,I'I"{ A'}Ai?",t" ;i;i-p"4i. 28 Juni 2313.

(1)

,///

i---

-r)

--a

NOTARIS

E,NYWAHJUNI,

SH.

JL.

KERTAJAYA

IXC

I

40 A

TELP.

(031)

5036164

SURABAYA

SK.

Menteri Kehakiman

Dan Hak

Asasi

Manusia Republik lndonesia

Nomor

:

C

-

1423, HT.

03.01 -

Th.

2002,

Tanggal

28 Oktober

2002

3m,I'I"{

A'}Ai?",t" ;i;i-P"4i

YAYAS*,};

li.r.J-AiifEfiA

.$F:It$ HD0ri.{$fA

Tanggal

Nomor

28 Juni

2313

(2)

T]NY

WAHJUNI,

SE.

Y,,T"TfiX

{

Nomor:

42.

BERITA ACARA RAPAT

YAYASAN

SEJAHTERA SPINS

INDONESIA

hari ini, hari Kamis, tanggal 28-06-2018 (duapuluh delapan Juni -duaribu delapanbelas),

-

Pukul 12.30 WIB (duabelas lebih tigapuluh menit Waktu Indonesia ----Barat)

sampai dengan selesainya penandatanganan akta ini.

-- Menghadap kepada saya, ENY

WAHJUNI,

Sarjana Hukum, Notaris

di Surabaya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, Notaris telah

---1 dan yang nama-namanya akan disebutkan padabagian akhir

akta--- Atas permintaan Pembina Yayasan SEJAHTERA SPINS

IIIDONE SIA, b erkedudukan

di

S urabay a, y ar,g Anggaran

Dasarnya dimuat dalam Akta Pendirian Nomor 25,tertanggal

---24-03-20A5 (duapuluh empat Maret duaribu lima), dibuat dihadapan

---Doktorandus ANDREAS ALBERTUS

ANDI

PRAJITNO, Sarjana

Hukum, Notaris di Surabaya, akta mana telah mendapat Pengesahan

---dari Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia,

---dengan Surat Keputusannya tertanggal 09-05-2005 (sembilan Mei

---duaribu lima), Nomor : C-658.HT.01.02.TH 2005;

----

Kemudian dirubah dengan Akta Berita Acara Nomor 27,lrortanggal ----3l-10-2007 (tigapuluh satu Oklober duaribu tujuh), aktamana telah

---mendapatkan Pengesahan dari Departemen Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal

---22-09-2008 (duapuluh dua September duaribu delapan),

Nomor : AHU-4363.AH.01.Os.Tahun 2008 bertalian dengan Akta

---Berita

Acara Nomor 28, tertanggal3L-10-2007 (tigapuluh satu Oktober -duaribu

tujuh),

akta mana telah mendapatkan penerimaan yang telah

(3)

---22-09-2008 (duapuluh dua September duaribu delapan), ----Nomor : AHU-AH.0l.08-632, keduanya akla tersebut diatas dibuat

dihadapan

YANITA

POERBO, Sarjana Hukum, pada saat itu Notaris

---di Surabaya

-- Kemudian dirubah lagi dengan AkJa Berita AcaraNomor

6,tertatggal-06-09-2012 (enam September duaribu duabelas), akta mana telah

---mendapat persetujuan pemberitahuan perub ahanny

a

da.i- Kementerian

---Hukum Dan HakAsasi Manusia Republik Indonesia dengan Surat

---Keputusannya tertangg al O9 -04-2A1 3 (sembilan

April

duaribu tigabelas),-Nomor : AHU-AH. A1 .06-229, bertalian dengan Akta Berita Acara ---!--Nomor 17, l'rurtanggal 12-01-2017 (duabelas Januari duaribu tujuhbelas),-aktamana telah mendapat persetujuan penerimaan perubahan Data

---Yayasan dari Kementerian Hukum Dan HakAsasi Manusia Republik

----Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal 130I2017 (tigabelas -Januari duaribu tujuhbelas), Nomor : AHU-AH.O 1 .06-0000 1 1 3,

---keduanya akta tersebut diatas dibuat dihadapan saya, Notaris.

--- Yang berada di kantor saya, Notaris.

--- Berdasarkan permintaan tersebut, saya, Notaris buatkan Berita Acara

-Rapat dari apa yang hendak dibicarakan dan diputuskan dalam Rapat

---Pembina dari Yayasan termaksud.

-- Dalam rapat ini hadir dan demikian menghadap saya, Notaris,

---dengan dihadiri pula saksi-saksi yang sama:

1. Tuan

MAIIOJ

BHAT,

lahir di India, pada tanggal 0I-12-L967 (satu -Desember seribu sembilanratus enampuluh tujuh), Karyawan

Swasta,-Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal

di

Surabaya, Jalan

---Babatan Pratarna XV-M/10, Rukun Tetangga (RT). 003, Rukun Warga

(RW)

008, Kelurahan Babatan, Kecamtan Wiyung, Kota

---Surabaya. Pemegang Kartu Tanda Penduduk Propinsi Jawa Timur ----Kota Surabaya Nomor : 357 827 011267 0003.

(4)

&NY WAHJUNI,

SE.

\,,Ym-"

t

a. dalam jabatalrrya sebagai Ketua Umum Pengurus Yayasan

-b.

berdasarkan Akta Kuasa Nomor 1 1, tertanggal 1 1-05-2018

---(sebelas Mei duaribu delapanbelas), dibuat dihadapan saya, ---Notaris, demikian bertindak untuk dan atas nama :

1.

Tuan

NAIVEDH BHAT,

lahir di India, pada tanggal 04-l I -199 5 (empat November seribu sembilanratus

---sembilanpuluh lima), Pelajar/Mahasiswa, Warga Negara ---Indonesia, bertempat tinggal di Surabaya, Jalan Babatan

---Pratama XV-M/10, Rukun Tetangga (RT). 003, Rukun Warga (RW). 008, KelurahanBabatan, Kecamatan Wiyung, -Kota Surabaya.

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Propinsi Jawa Timur

---Kota Surabaya Nomor : 357 827 0411 95000 1.

-

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam

---jabxawrya sebagai Pembina Yayasan tersebut diatas;

Tuan NAUSHEEN

BHAT,lahir

di India, pada tanggal

----I ----I -07 -L997 (sebelas Juli seribu sembilanratus

sembilanpuluh-fuj uh), Pelaj arlMahasi swa, Warga Ne gara Indones ia,

bertempat tinggal

di

Surabaya, Jalan Babatan Prutama

XV-IW10, Rukun Tetangga (RT). 003, Rukun Warga

GVD. 008, Kelurahan Babatan, Kecamatan Wiyung, Kota

---Surabaya.

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Propinsi Jawa Timur

---Kota Surabaya Nomor : 357 827 ll0797 000ir

-

Menurut keterangannyadalamhal ini bertindak dalam

----jabatannya sebagai Pembina Yayasan tersebut diatas;

I

|

2.

Tuan

SI-IWAJI, lahir

di

Grobokan, pada tanggal2S-09-I969

---(duapuluh delapan September seribu sembilanratus enampuluh sembilan), Guru, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di

(5)

---7

I

Sidoarjo, Perum Magersari

Blok

Y-10, Rukun Tetangga

I f*rl.

39, Rukun Warga (RW). 07, Kelurahan Magersari,

---I

I

Kecamatan Sidoarjo, Kabupaten Sidoarjo, Pemegang Kartu Tanda

---I

Penduduk Propinsi Jawa Timur Kabupaten Sidoarjo Nomor :

---|

3s1s08280969000s.

|

-

Unrot

sementara

ini

berada di Surabaya;

---I

|

- Menurut keterangan4ya dalamhal ini bertindak dalam jabatannya

--I

sebagai Sekretaris Yayasan tersebut diatas;

---3.

Nyonya

DWI

ANDAYANI,lahir

di Surabaya, pada tanggal

14-10-1981 (empatbelas Oktober seribu sembilan ratus delapanpuluh-satu), Karyawan Swasta, Warga Negara lndonesia. bertempat

tinggal di Surabaya, Jalan Dukuh Pakis 3'39. Rukun Tetangga

(RT). 003, Rukun Warga

(R\\)

006. Kelurahan Dukuh Pakis,

Kecamatan Dukuh Pakis. Kota Surabaya, Pemegang Karftr Tanda

----Penduduk Propinsi Jau,a Timur Kota Surabaya Nomor :

---35782t54108 10003;

Nyonya

CITRA

NOVI

SUNARTO, Sarjana Ekonomi

Akuntansi,-lahir di Bogor, pada tanggal 01-05-1984 (satu

Mei

seribu

sembilanratus delapanpuluh empat), Wiraswasta, Warga Negara

---Indonesia, bertempat tinggal

di

Surabaya, Jalan Karah Agung Raya --Nomor 28, Rukun Tetangga (RT). 001, Rukun Warga

(R\U.

010,

----Kelurahan Karah, Kecamatan Jambangan, Kota Surabaya,

Pemegang Kartu Tanda Penduduk Propinsi Jawa Timur Kota

---Surabaya Nomor: 3 57 823 4105 840003 _;

Nyonya

FRIDA

ARIANI,

lahir di Malang, padatanggal 15-09-1983-(limabelas S eptember s eribu sembilanratus delapanpuluh tiga),

Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Surabaya,lalan Pandugo Praja I Nomor 10, Rukun Tetangga (RT). 001, Rukun Warga (RW).006, Kelurahan

Penjaringan Sari, Kecamatan Rungkut, Kota Surabaya, Pemegang

----4.

5.

(6)

PNY

WAHJUNI, SIr.

Y,,lTff,

^t'

Kartu Tanda Penduduk Propinsi Jawa Timur Kota Surabaya

---Nomor : 3578035509830002:

-- Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris -- Para penghadap menerangkan bahwa :

-- Penghadap Tuan

MANOJ BHAT,

selaku Ketua Pengurus Umum

---dari Yayasan SEJAHTERA SPINS

INDONESIA,

berkedudukan

di

-Surabaya, membuka dan memimpin Rapat sebagai Ketuanya, dan

---menyatakan bahwa :

a. Dalam rapat ini hadir dan diwakili oleh Pengurus Yayasan;

b. Bahwa oleh karenanya maka rapat

ini

adalah sah dan dapat

---I

mengambil keputusan yang mengikat.

-

Selanjutnya Ketua memberitahukan pada Rapat, bahwa acara Rapat

ini

adalah sebagai berikut :

---I.

Persetujuan Pengunduran

Diri

Nyonya DULARI

BIIAT,

selaku

---Pembina Yayasan, dan Nyonya SUSHMA BHAN, selaku Pembina

-Yayasan;

Persetujuan Masuknya Nyonya DWI

ANDAYANI,

selaku Ketua

I

--Pengurus Yayasan, Nyonya CITRA

NOVI

SLINARTO, Sarjana

---Ekonomi Akuntansi, selaku Bendahara Umum Pengurus Yayasan

---dan Nyonya FRIDA

ARIANI,

selaku Bendahara I Pengurus Yayasan;

Persetujuan Perubahan Susunan Pembina, Pengurus dan Pengawas

---Baru Yayasan Periode masa Jabatan tanggal28062018 (duapuluh

-delapan Juni duaribu delapanbelas) sampai dengan tanggal

28-06-2023 (duapuluh delapan Juni duaribu duapuluh tiga).

---IV.

Pengesahan Akta;

-

Oleh karena Acara Rapat telah diketahui oleh semua hadirin, maka

----Rapat dengan suara bulat mengambil keputusan sebagai berikut :

---II.

(7)

lr

Menyetujui Pengunduran

Diri

Nyonya

DULARI

BHAT,

selaku ---Pembina Yayasan, dan Nyonya SUSHMA

BHAN,

selaku Pembina

-Yayasan;

IL

Menyetujui Masuknya Nyonya DWI

ANDAYANI,

selaku Ketua

I

--Pengurus Yayasan, Nyonya CITRA

NOVI

SUNARTO, Sarjana

---Ekonomi Akuntansi, selaku Bendahara Umum Pengurus Yayasan

---dan Nyonya FRIDA

ARIANI,

selaku Bendahara

I

Pengurus \-a1'asan:

IIL

Menyetujui Perubahan Susunan Pembina. Pengurus dan Pengawas ---Baru Yayasan periode masa jabatan tanggal 28-06-201 8 (duapuluh

--delapan Juni duaribu delapanbelas) sampai dengan tanggal

28 -0 6 -2023 (duapuluh delapan Juni duaribu delapanbelas),

---sebagai berikut :

---.

PEMBINA

: Tuan NAUSHEEN

BHAT,

tersebut diatas;

---A

B.

PENGURUS

:

- Ketua Umum

- Ketua

- Sekretaris

: Tuan

MANOJ BHAT,

tersebut diatas;

: Nyonya

DWI ANDAYANI,

tersebut diatas;

--: Tuan

S[IWAJI,

tersebut diatas;

- Bendahara Umum : Nyonya

CITRA

NOVI

SUNARTO,

---Sarjana Ekonomi Akuntansi, tersebut

---diatas;

- Bendahara Nyonya

FRIDA

ARIANI,

tersebut diatas; ----C.

PENGAWAS

: Tuan

NAMDH

BHAT,

tersebut diatas;

Atas permintaan jabatan yanglarrra, Pembina mengucapkan terima -kasih atas jasa-jasa dan kerjasamanya yang baik selama ini, dan Pembina, Pengurus dan Pengawas yang baru menyatakan bersedia ----menerima jabatan-jabatan tersebut diatas.

IV.

Bahwa Pembina Yayasan dan

{

(8)

ENY

WAHJUNI,

SE.

Y'

_r1"IlT'r^!f

baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang lain dikuasakan untuk ----memohon pengesahan dan atau pendaftaran atas Berita Acara Rapat ini kepada Instansi yang berwenang dan untuk membuat

---pengubahan dan atau tambahan dalam bentuk yang bagaimanapun ---juga yang diperlukan untuk memperoleh pengesahan tersebut dan ---untuk mengajukan serta menandatangani semua permohonan dan

---dokumen lainnya, untuk memilih tempat kedudukan dan untuk

melaksanakan tindakan lain yang mungkin diperlukan.

-- Karena tidak ada hal-hal lainnya lagiyang akan dibicarakan dalam

---rapat ini, sedangkan tidak ada seorangpun yang menyatakan hendak

---berbicara, maka ketua rapat menyatakan ini selesai dan ditutup pada

----pukul 13.00 WIB (tigabelas Waktu Indonesia Barat).

-

Dari semua yangtelah dibicarakan dan diputuskan, maka dibuatkan ---Berita Acara ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

-- Para penghadap menyatakan dengan

ini

menjamin kebenaran dan

----legalitas dari identitas, dokumen, pernyataan dan keterangan dari para

---penghadap menyatakan bertanggungjawab sepenuhnya atas hal tersebut dan selanjutnyaparapenghadap

juga

menyatakan telah mengerti dan ----memahami isi akta ini,

---

DEMIKIAN AKTA

INI

Dibuat dan diselesaikan di Surabaya, pada hari dan tanggal seperti tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :

---1.

Nyonya

KUSMARTININGSIH,

lahir di Surabaya,padatanggal

---I

f S-OS-f e75 (delapan belas September seribu sembilan ratus tujuh

----I

I

nulun

[ima),

Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di

---I

SurabaVa, Jalan Kupang Panjaan 3122B., Rukun Tetangga (RT).

002,-I

Rukun

Warga (RW).004, Kelurahan Dokter Sutomo, Kecamatan

----I

Tegatsari, Kota Surabaya. Pemegang Kartu Tanda Penduduk

I"

(9)

17 I

Z.

Nyonya

LULUK ANITA

SARI, lahir di Surabaya, pada tmggal

----I

r

1A

^A

1no1

/^**^+L^r^- A-;r .^-iL,,.--L;r^- -^{.,.,{^r--^-

-,,L,r.

14-04-1.987 (empat belas

April

seribu sembilan ratus delapan puluh

-tujuh), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal

di

Jalan

Bendulmerisi Gang Sawah Nomor 50, Rukun Tetangga (RT). 001, ---Rukun Warga (RW). 003, Kelurahan Bendul Merisi, Kecamatan

---Wonocolo, Kota Surabaya. Pemegang Karlu Tanda Penduduk Nomor : 3578025404870002.

-- keduanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi.

--

Setelah akta

ini

oleh saya, Notaris bacakan kepada para penghadap

danpara saksi tersebut, maka segera akta ini ditanda tangani oleh para

--penghadap, para saksi dan saya,

Notaris.--- Dilangsungkan dengan tanpa pencoretan, tanpa penggantian

dantanpa-penambahan

telah ditanda tangani dengan sempurna.