KEGANASAN PADA KISTA OVARIUM: DETEKSI KLINIS. I Nyoman Gede Budiana

(1)

(2)

KEGANASAN PADA KISTA OVARIUM:

DETEKSI KLINIS

I Nyoman Gede Budiana

Divisi Onkologi-Ginekologi

Departemen/KSM Obstetri & Ginekologi, FK UNUD/RSUP Sanglah 2019

(3)

(4)

Kista Ovarium

Skrining Kanker Ovarium?

Jinak vs Ganas

(5)

 Kanker ovarium Angka kematian tinggi karena 70-75% ditemukan stadium lanjut

 5-YSR stadium lanjut < 15%; stadium I: 90-95%

 Korelasi survival kanker ovarium:

 Tipe histologis sel

 Derajat diferensiasi sel

 Stadium penyakit

 Tindakan operasi pertama kali 

residu tumor setelah tindakan operasi

Rauh-Hain JA, et all. Ovarian cancer screening and early detection in the general population. Rev Obstet Gynecol. 2011;4(1):15-21 ACOG committee opinion No. 477; Maret 2011

(6)

FAKTANYA

 200.000 wanita yg dioperasi karena massa pelvis  21.290 wanita ditemukan kanker ovarium

 Di AS: 9,1 tindakan operasi untuk menemukan 1 keganasan ovarium

 Di Eropa: 2,3 tindakan operasi untuk menemukan 1 keganasan (senter onkologi); 5,9 tindakan operasi untuk menemukan 1 keganasan (bukan center onkologi)

Perlu upaya untuk meningkatkan

kemampuan prediksi keganasan prabedah

Glanc P, et all. First International Consensus Report on Adnexak Masses. J Ultrasound Med 2017; 36: 849-863

(7)

 Survey 1.725 wanita terdiagnosis kanker ovarium:

 70% mengeluh 3 bln sebelumnya

 25% mengeluh 6 bln sebelumnya

 5% asimptomatik

 Keluhan: pembesaran perut, nyeri perut/pelvis, lemah, gangguan makan/BAB/BAK , pe↓ BB 

menopuase, usia↑, perubahan pola makan, stres, irritable bowel syndrome

Goff BA, et all. Ovarian carcinoma diagnosis. Cancer 2000; 89: 2068-2075.

SILENT KILLER ???

(8)

MENGURANGI MORTALITAS &

MENINGKATKAN KELANGSUNGAN HIDUP

DETEKSI KEGANASAN PRABEDAH

(9)

Kista Folikuler Kista Endometriosis

Fibrothecoma Kista Dermoid (Mature Teratoma)

KISTA OVARIUM

Courtesy: Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

(10)

Diagnosis Kista Ovarium

Anamnesis: nyeri perut, perut membesar, status menopause

Pemeriksaan fisik: ukuran, konsistensi, mobilitas

Pencitraan: USG (landmark ovarium), MRI (cost&benefit)

Petanda tumor: rasionalisasi temuan klinis, pencitraan (multimodal strategy)

1. Muto M. Approach to the patient with an adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

2. Berek J, et al. Epithelial Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology. 2015

(11)

Diagnosis Banding

Organ Ginekologi Non Ginekologi

Bayi, Anak,

Remaja Premenopause Postmenopause

Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

(12)

KISTA OVARIUM

Spektrum jenis kista ovarium yang luas

Data epidemiologi kasus: anak dan remaja/

dewasa, status epidemiologi; kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, pencitraan

USG: sangat bervariasi

1. Hoffman M. Differential diagnosis of the adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com 2. Mihu D, et al. Ultrasonography of the uterus and ovaries. In: Medical Ultrasonography. 2011

(13)

(14)

(15)

• Belum ada metode standar yang memuaskan (metode skrining yang efektif)

• Patogenesis yang kompleks

• Penelitian multisenter, termasuk review sistematik metode yang telah ada

Faktor Pasien

Faktor Klinisi

(16)

(17)

JINAK ??

GANAS ??

DIAGNOSIS?

(18)

 ANAMNESIS

 PEMERIKSAAN FISIK

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

PREDIKSI KEGANASAN PRABEDAH

(19)

☺ Tidak jelas dan tidak spesifik

☺ Dipengaruhi ketajaman pengamatan

dokter menghadapi keluhan yang tidak khas

☺ Waspada pada wanita dengan faktor predisposisi

Benedet JL, Bender H, Jones H, et all. Int J Gynecol Obstet 2000;70 Berek and Novaks Gynecology. 14^thed. 2007

(20)

UMUR PASIEN

RIWAYAT KELUARGA MORFOLOGIK TUMOR

Berek J, et al. Epithelial Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. In: Berek & Hacker’s Gynecologic Oncology. 2015

(21)

☺ Konsistensi tumor bervariasi

☺ Permukaan tumor berbenjol- benjol

☺ Pergerakan tumor terbatas

☺ Tumor bilateral

Benedet JL, Bender H, Jones H, et all. Int J Gynecol Obstet 2000;70

Camistra SA, Gershenson DM, Recht A. Cancer: Priciples and Pracrtice of Oncology. 8^thed. 2008

(22)

Disaia PJ. Clinical Gynecologic Oncology 7^th2007

Kriteria Jinak Ganas

• Sifat Unilateral Bilateral

• Konsistensi Kistik Solid

• Gerakan Bebas Terbatas

• Permukaan Licin Tidak licin

• Ascites Tidak ada/sedikit Banyak

• Benjolan di CD Tidak ada Ada

Perbedaan tumor ovarium jinak dan ganas berdasarkan pemeriksaan panggul

(23)

 Akurasi pemeriksaan massa pelvis oleh ginekologis 70,2%

☺ Posisi dan kerjasama penderita

☺ Index massa tubuh

☺ Jaringan parut di abdomen

Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Int J Gynecol Obstet 2005;88(1)

(24)

(25)

MULTIMODALITAS

Petanda Tumor USG Pelvik Kombinasi

Biomarker Baru

(ongoing research or published)

Kanker ovarium epithelial Tipe I:

KRAS, BRAF

Kanker ovarium epithelial Tipe II:

TP-53 BRCA-1

BRCA-2

1. Maharaj A, et al. Ovarian Cancer-Tumor Markers and Screening. In: Berek&Hackers Gynecologic Oncology. 2015 2. Glanc P, et al. First International Consensus Report on Adnexal Masses. 2007

3. Potter R, et al. Gynecological Cancer. In: Oxford Textbook of Oncology. 2016

(26)

Triage Berdasarkan Pencitraan

Ukuran

• > 4 cm

Morfologi

• Kompleks solid dan kistik

• Komponen solid

• Septa > 3 mm

• Proyeksi papiler

Vaskularisasi

• Meningkat?

Lainnnya

• Ascites

• Pembesaran KGB

• Karsinomatosis peritoneum

• Invasi organ lain

(27)

IOTA = INTERNATIONAL OVARIAN TUMOR ANALYSIS

(28)

GANAS JINAK

(29)

GANAS JINAK

(30)



Bila 1 atau lebih gambaran M tanpa gambaran B  dikatagorikan GANAS



Bila 1 atau lebih gambaran B tanpa gambaran M  dikatagorikan JINAK



Bila terdapat gambaran M dan B  massa

tidak dapat diklasifikasikan

(31)

(32)

☺ Meningkat ≥ 80% pd ca ova epitelial std lanjut, hanya meningkat 50% pd std awal

☺ Juga meningkat pd endometriosis, PRP, kehamilan, dan kanker non ginekologi

☺ Sensitifitas 83,1%, spesifisitas 39,3%

☺ Bermanfaat pd monitoring respon terapi dan menentukan prognosis

Jacobs IJ, Menon U. Molecular and Cellular Proteomic 2004 Mettler P, Patvekar A, Soyinka S. J Rep Med Endocrinol 2008

(33)

Sensitivitas Spesifitas

Nilai duga positif dan negatif

Kombinasi dengan modalitas yang lain

Van Calster B, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. 2007

(34)

Moore, R.G et all. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with pelvic mass. Gynecologic Oncology 2007; 180: 402-408 .

ROMA

(35)

PP = predictive probablity:

 PREMENOPAUSE:

 PP ≥ 12.5% = risiko tinggi kanker ovarium

 PP < 12.5% = risiko rendah kanker ovarium

 POSTMENOPAUSE:

 PP ≥ 14,4% = risiko tinggi kanker ovarium

 PP < 14,4% = risiko rendah kanker ovarium

The Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA)

(36)

Non-Epithelial???

Muto M. Approach to the patient with an adnexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

(37)

Jacobs IJ, BJOG 2005

Kriteria Sistem skor Skor

Status menopause :

• Premenopause 1 M (1 atau 3)

• Postmenopause 3

Gambaran USG :

• Multilokuler 0 = Tdk tampak gambaran U (0, 1, 3)

• Bagian padat 1 = Tampak 1 gambaran

• Bilateral 3 = > 1 gambaran

• Ascites

• Metastasis

Kadar CA 125 serum Nilai absolut (U/mL) Nilai CA 125 Risk of Malignancy Index(RMI) M x U x CA 125

Sistem skor Risk of Malignancy Index (RMI)

(38)

☺ Cut-off 200 untuk membedakan tumor jinak atau ganas

☺ Sensitifitas 87%, spesifisitas 97%

☺ Skor RMI > 200 risiko ca ova 42 kali skor RMI < 200 risiko ca ova 0,15 kali

☺ ACOG menyarankan pemakaian RMI sbg salah satu modalitas untuk memprediksi keganasan tumor adneksa prabedah

Clarke SE, Grimshaw R, Rittenberg P. J Obstet Gynecol Can 2009 Rock JA, Jones HW. Te Linde’s Operative Gynecology 10^thed. 2008

(39)

Mettler L, Patvekar A, Soyinka S, et all. J Rep Med Endocrinol 2008

Risiko RMI Risiko kanker (%)

Rendah < 25 < 3

Sedang 25 – 250 20

Tinggi > 250 75

Korelasi risiko kanker ovarium

berdasarkan hasil RMI

(40)

☺ Risiko keganasannya tinggi  wanita postmenopause dg tumor ovarium  operasi eksplorasi

 Gambaran tumor jinak; Ca125↑

 Ukuran tumor ≥ 10 cm

 Ukuran tumor < 10 cm dengan keluhan

Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, et al. Managemen of adnexal mass. Evidance Report/Technology Assessment No. 130. Agency for Healthcare Research and Quakity, Rockville, February 2006.

(41)

☺ Risiko keganasannya rendah  meningkat ~ usia

 1,8 – 2,2/100.000 wanita usia 20 – 29 tahun

☺ Bila gambaran tumor jinak dan petanda tumor rendah  monitoring

http://seer.cancer.gov/(Acceseedon September 07, 2012

(42)

 Studi prospektif 39.000 wanita dengan kista

asimptomatik  USG @ tahun selama 25 tahun:

 42,1%  resolved dalam 1 tahun

 17,3%  abnormal

 Berdasarkan ukuran tumor:

 Ukuran < 5 cm³  resolved dalam 3 tahun

 Ukuran 10 – 20 cm³  resolved dalam 5 tahun

Muto, MG. Management of an adenexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

(43)



Selama monitoring:

 Gambaran tumor  keganasan

 Peningkatan ukuran tumor > 10 cm

 Peningkatan kadar Ca125

OPERASI EKSPLORASI

Muto, MG. Management of an adenexal mass. 2019. available: www.uptodate.com

(44)

(45)

(46)

 Spektrum klinis kista ovarium yang luas 

kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, pencitraan yang terarah

 Belum ada metode skrining keganasan ovarium yang “satisfied”  The man behind the gun

 Diferensiasi kista ovarium jinak dan ganas adalah kombinasi multimodalitas DAN tetap berdasarkan ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK yang sesuai

(47)