PENGUMUMAN NOMOR B. 823/BRSDM.4/TU

(1)

- (1) - PENGUMUMAN

NOMOR B. 823/BRSDM.4/TU.210/IV/2022 TENTANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP) Republik Indonesia memberikan kesempatan kepada putra/putri Warga Negara Indonesia untuk mengikuti pendidikan vokasi pada satuan pendidikan di lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan.

Satuan pendidikan tinggi di lingkungan KKP terdiri dari 10 Politeknik dan 1 Akademi Komunitas Kelautan dan Perikanan yang menyelenggarakan program Diploma IV, III, dan I. Program Diploma IV diselenggarakan oleh Politeknik Ahli Usaha Perikanan (Politeknik AUP). Program Diploma III diselenggarakan oleh Politeknik Kelautan dan Perikanan (Politeknik KP) Sidoarjo, Bitung, Sorong, Karawang, Bone, Kupang, Dumai, Pangandaran, dan Jembrana. Adapun Program Diploma I diselenggarakan oleh Akademi Komunitas Kelautan dan Perikanan (AK-KP) Wakatobi. Rincian program studi pada setiap satuan pendidikan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.

Penerimaan peserta didik dilaksanakan melalui jalur umum dan jalur khusus sesuai dengan persyaratan sebagaimana tercantum dalam pengumuman. Jalur umum adalah sistem seleksi penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP bagi pendaftar yang berasal dari masyarakat umum, adapun Jalur khusus adalah sistem penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP bagi pendaftar yang berasal dari anak pelaku utama sektor kelautan dan perikanan, yaitu nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan, dan petambak garam, pemasar perikanan. KKP memberikan kesempatan kepada anak pelaku utama untuk mengikuti pendidikan pada satuan pendidikan tinggi di lingkungan KKP pada tahun akademik 2022/2023 sebanyak 55% dari total jumlah yang diterima.

1. PERSYARATAN PENDAFTARAN 1.1. Jalur Umum

1) Putra/i Warga Negara Indonesia

2) Memiliki ijazah SLTA atau sederajat dengan kualifikasi kompetensi keahlian sebagaimana tercantum pada Lampiran II;

3) Memiliki Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran;

4) Umur tidak lebih dari 22 tahun pada tanggal 1 September 2022, kecuali pada AK-KP Wakatobi tidak lebih dari 25 tahun pada 1 September 2022;

5) Belum pernah menikah, sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan dan tidak dalam keadaan hamil;

6) Berbadan sehat jasmani dan rohani, tidak cacat fisik dan mental, tidak memiliki tato/bekas tato, tidak juling, dan tidak bertindik/bekas tindik (kecuali putri boleh bertindik bagian telinga);

7) Berkelakuan baik dan bebas dari penyalahgunaan narkoba dengan menandatangani surat pernyataan sebagaimana Form A;

8) Tinggi badan untuk putra minimal 160 cm dan untuk putri minimal 150 cm dengan berat badan yang proporsional;

9) Tidak berkaca mata/lensa kontak pada Program Studi Teknologi Penangkapan Ikan, Permesinan Perikanan, Teknik Penangkapan Ikan, Teknik Kelautan, Mekanisasi Perikanan, Perikanan Tangkap, Permesinan Kapal. Program studi lain diperbolehkan berkacamata dengan ukuran maksimal minus/plus/silinder 1,00 (satu koma nol nol);

(2)

- (2) - 10) Tidak buta warna parsial maupun total;

11) Bersedia mengikuti tahapan seleksi penerimaan;

12) Bersedia tinggal di asrama sesuai dengan ketentuan yang berlaku; dan

13) Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan Perikanan, persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengikuti seluruh tahapan seleksi.

1.2. Jalur Khusus

1) Memenuhi persyaratan sebagaimana jalur umum;

2) Anak pelaku utama bidang kelautan dan perikanan yang dibuktikan dengan dokumen relevan, diantaranya : Kartu Kusuka/Kartu nelayan/kartu asuransi nelayan/kartu pembudidaya/kartu anggota kelompok milik orang tua/Surat keterangan dari dinas kabupaten atau kota yang membidangi kelautan dan perikanan

2. TAHAPAN PENERIMAAN

Seluruh peserta wajib melaksanakan seluruh tahapan penerimaan peserta didik secara online sesuai jadwal yang telah ditetapkan, yang meliputi : a) Pembuatan akun, b) Pendaftaran, c) Seleksi administrasi, d) Pengumuman hasil seleksi administrasi, e) Seleksi akademik, f) Seleksi fisik, g) Seleksi kesehatan, h) Seleksi wawancara, i) Verifikasi keabsahan data, dan j) Pengumuman hasil seleksi akhir.

Berikut ini rincian tahapan penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan tinggi di lingkungan KKP :

2.1. Pembuatan Akun

1) Pendaftar wajib memahami seluruh syarat, ketentuan dan tahapan penerimaan peserta didik;

2) Pembuatan akun dilakukan melalui laman www.pentaru.kkp.go.id (selanjutnya disebut website) mulai tanggal 9 Mei 2022. Pendaftar membuat akun dengan cara mengisi formulir data diri dan akan mendapatkan pilihan untuk melanjutkan ke tahap pendaftaran, bila bersedia melanjutkan pendaftaran maka akan memperoleh user name, password dan kode pembayaran biaya pendaftaran yang dapat dilihat pada dashboard/beranda pendaftar. Kode pembayaran berupa 16 digit virtual account, untuk itu pendaftar wajib mengisi email aktif dan nomor telepon yang dapat menerima pesan melalui whatsapp.

2.2. Pendaftaran

1) Pendaftar yang akan melanjutkan proses pendaftaran wajib membayar biaya pendaftaran sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 2021 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kelautan dan Perikanan, yaitu : - Program Diploma 3 dan 4 (Politeknik) sebesar Rp25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah) - Program Diploma 1 (Akademik Komunitas KP) sebesar Rp20.000,- (dua puluh ribu rupiah) 2) Panduan pembayaran biaya pendaftaran dapat diunduh pada

www.pentaru.kkp.go.id/2022/panduan, selanjutnya pendaftar wajib menyimpan bukti transaksi.

3) Pendaftar yang telah membayar biaya pendaftaran dapat login pada website untuk mengunggah bukti pembayaran dan melengkapi isian formulir pendaftaran dengan data diri yang benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Batas akhir melengkapi form pendaftaran sampai dengan tanggal 1 Juli 2022 pada Pkl.18.00 WIB

4) Isian data akan diverifikasi secara otomatis, berdasarkan kesesuaian usia pendaftar, kondisi mata, pemilihan program studi berdasarkan jenis kelamin, dan pemilihan program studi berdasarkan kualifikasi kompetensi keahlian (asal SMA/SMK) sebagaimana Lampiran II.

5) Pendaftar yang berhasil lolos verifikasi akan mendapatkan pilihan untuk melanjutkan ke tahap seleksi. Pendaftar yang bersedia melanjutkan ke tahapan seleksi akan mendapatkan kode pembayaran biaya seleksi berupa 16 digit virtual account, selanjutnya pendaftar melakukan pembayaran biaya seleksi dan menyimpan bukti transaksi. Biaya seleksi sebesar Rp65.000,- (enam puluh lima ribu rupiah) berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 85 Tahun 2021 tentang Jenis dan Tarif Atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berlaku pada Kementerian Kelautan dan Perikanan

(3)

- (3) - 2.3. Seleksi administrasi

1) Peserta yang telah membayar biaya seleksi wajib mengunggah (upload) bukti pembayaran biaya seleksi beserta dokumen seleksi administrasi sesuai dengan Lampiran IV, bagi pendaftar yang tidak mengunggah dokumen seleksi administrasi dianggap mengundurkan diri dan tidak dapat mengikuti tahap selanjutnya.

2) Panduan seleksi administrasi dapat diunduh pada website, batas akhir mengunggah dokumen seleksi administrasi sampai dengan tanggal 1 Juli 2022 pada Pkl.24.00 WIB.

3) Dokumen seleksi administrasi yang telah diunggah akan diverifikasi oleh panitia. Hasil verifikasi dokumen seleksi administrasi akan diinformasikan melalui whatsapp dan email yang digunakan pada saat pendaftaran dengan ketentuan :

• Jika dokumen memenuhi persyaratan, maka peserta akan memperoleh nomor seleksi dan pemberitahuan bahwa peserta lulus seleksi administrasi pada dashboard peserta dan atau melalui whatsapp, serta dapat mencetak kartu peserta seleksi.

• Jika dokumen belum memenuhi persyaratan, peserta akan memperoleh pemberitahuan bahwa peserta belum lulus seleksi administrasi. Peserta diberikan 1 (satu) kali kesempatan untuk memperbaiki/melengkapi dokumen persyaratan. Selanjutnya Panitia Seleksi Penerimaan akan memverifikasi kembali dokumen perbaikan, hasil verifikasi akan diinformasikan kembali kepada peserta bahwa peserta lulus atau tidak lulus seleksi administrasi.

• Hasil seleksi administrasi dapat dilihat juga pada dashboard peserta dengan cara mengakses www.pentaru.kkp.go.id/2022/login

4) Penilaian hasil seleksi administrasi ditentukan berdasarkan kesesuaian persyaratan pendaftaran, isian data dan dokumen yang diunggah oleh peserta.

2.4. Pengumuman hasil seleksi administrasi

1) Penilaian hasil seleksi administrasi ditentukan berdasarkan kesesuaian persyaratan pendaftaran, isian data dan dokumen yang diunggah peserta

2) Panitia akan mengumumkan hasil seleksi administrasi pada tanggal 5 Juli 2022 melalui website 3) Hasil seleksi administrasi bersifat gugur, sehingga peserta yang tidak lulus seleksi administrasi

tidak dapat melanjutkan tahap berikutnya, adapun peserta yang lulus seleksi administrasi dapat mengakses website untuk melanjutkan ke tahap berikutnya.

4) Pada saat pengumuman hasil seleksi administrasi akan diinformasikan tempat, ketentuan dan teknis pelaksanaan seleksi akademik untuk jalur umum, seleksi fisik, seleksi kesehatan dan seleksi wawancara.

2.5. Seleksi Akademik

1) Seleksi akademik meliputi pengisian data nilai raport secara mandiri pada website www.pentaru.kkp.go.id dan tes akademik (tulis atau CBT).

2) Seleksi akademik Jalur Khusus dilaksanakan dengan cara pengisian data akademik secara mandiri meliputi pengisian nilai raport mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, dan Bahasa Inggris dari semester I s.d semester V pada tanggal 11 s.d 16 Juli 2022. Pengisian nilai setiap mata pelajaran harus benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

3) Seleksi akademik Jalur Umum dilaksanakan dengan :

• Pengisian data akademik secara mandiri meliputi pengisian nilai raport mata pelajaran Bahasa Indonesia, Matematika, dan Bahasa Inggris dari semester I s.d semester V pada tanggal 11 s.d 16 Juli 2022. Pengisian nilai setiap mata pelajaran harus benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

• Tes akademik (tulis atau CBT) pada tanggal 18 Juli 2022, prosedur teknis akan diinformasikan lebih lanjut pada saat pengumuman hasil seleksi administrasi.

• Peserta tidak dikenakan biaya seleksi akademik 2.6. Seleksi fisik, kesehatan, dan wawancara

(4)

- (4) -

1) Peserta seleksi wajib mengikuti seleksi fisik, kesehatan dan wawancara yang akan dilaksanakan pada tanggal 19 s.d 24 Juli 2022.

2) Tempat, ketentuan dan panduan pelaksanaan seleksi akan disampaikan bersamaan dengan Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi.

3) Peserta seleksi tidak dikenakan biaya seleksi fisik dan wawancara, adapun biaya pemeriksaan kesehatan ditanggung oleh peserta seleksi yang akan diinformasikan pada saat pengumuman hasil seleksi administrasi.

4) Hasil seleksi akan dikompilasi dengan hasil seluruh tahapan seleksi.

2.7. Pengumuman hasil akhir seleksi

1) Panitia akan melakukan kompilasi nilai hasil seluruh seleksi peserta, selanjutnya hasil seleksi akhir akan diumumkan pada tanggal 16 Agustus 2022 pada website www.pentaru.kkp.go.id

2) Peserta yang dinyatakan lulus wajib melakukan daftar ulang pada tanggal 18 s.d 24 Agustus 2022, bagi yang tidak daftar ulang dianggap mengundurkan diri dan digantikan oleh peserta cadangan.

3) Tempat dan metode daftar ulang akan diinformasikan pada saat pengumuman hasil akhir seleksi.

3. LAIN-LAIN

1) Panitia dapat merubah jadwal dan tahapan penerimaan peserta didik yang akan diinformasikan melalui www.pentaru.kkp.go.id;

2) Seluruh pihak agar menerapkan protokol kesehatan pada seluruh tahapan penerimaan untuk mencegah penyebaran covid-19;

3) Seluruh biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk mengikuti tahapan seleksi menjadi tanggung jawab peserta seleksi;

4) Segala bentuk dokumen yang diserahkan oleh peserta kepada panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diambil kembali oleh peserta;

5) Biaya pendaftaran dan seleksi langsung disetor ke kas Negara, sehingga peserta tidak dapat menarik kembali setelah dinyatakan tidak dapat melanjutkan ke tahap seleksi selanjutnya, tidak lulus seleksi, maupun setelah dinyatakan lulus seleksi

6) Panitia berhak mengatur penempatan peserta yang dinyatakan lulus seleksi ke program studi lain sesuai dengan ketersediaan kuota

7) Peserta yang lulus melalui jalur khusus dengan kategori ekonomi tidak mampu akan menerima bantuan biaya sesuai ketentuan sebagaimana tercantum pada Peraturan Menteri KP No 2 tahun 2021 tentang Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan serta Peraturan Menteri KP No 35 tahun 2021 tentang Besaran, Persyaratan, dan Tata Cara Pengenaan Tarif Sampai Dengan Nol Rupiah atau Nol Persen atas PNBP yang Berlaku pada KKP.

8) Keputusan panitia penerimaan tidak dapat diganggu gugat.

9) Peserta yang dinyatakan lulus diwajibkan mentaati ketentuan yang berlaku pada satuan pendidikan serta menyampaikan bukti dokumen berkelakuan baik dan surat keterangan belum pernah menikah dari instansi terkait;

10) Apabila setelah penetapan kelulusan ditemukan data tidak benar yang digunakan peserta untuk mengikuti proses penerimaan, maka Pusat Pendidikan KP dan satuan pendidikan berhak membatalkan kelulusan atau mengeluarkan yang bersangkutan dari satuan pendidikan.

11) Ketentuan lain pelaksanaan seleksi akademik, fisik, kesehatan dan wawancara pada setiap satuan pendidikan akan diinformasikan lebih lanjut pada saat pengumuman hasil seleksi administrasi.

12) Panitia dan peserta dilarang melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme pada seluruh tahapan penerimaan peserta didik;

13) Hati-hati terhadap berbagai modus penipuan yang mengatasnamakan Panitia, informasi resmi penerimaan peserta didik hanya tercantum dalam website www.pentaru.kkp.go.id dan narahubung panitia seleksi penerimaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI;

(5)

- (5) -

Dikeluarkan di Jakarta tanggal 28 April 2022 Kepala Pusat Pendidikan KP

Bambang Suprakto

LAMPIRAN I PENGUMUMAN

NOMOR B. 823/BRSDM.4/TU.210/IV/2022 TENTANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KKP TAHUN AKADEMIK 2022/2023 SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KKP

1) Politeknik AUP/STP Jakarta (Program Diploma IV) Lembar Pengesahan

Penanggung Jawab Paraf

1. Analis Kebijakan Madya/

Koord. Kelompok PP 2. Plt. Subkoord. Kelompok

Serdik Sarpras

Ditandatangani Secara Elektronik

(6)

- (6) - - Program Studi Teknologi Penangkapan Ikan (TPI) - Program Studi Permesinan Perikanan (MP)

- Program Studi Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan (TPH) - Program Studi Teknologi Akuakultur (TAK)

- Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumber Daya Perairan (TPS) - Program Studi Penyuluhan Perikanan (PP)

- Program Studi Teknologi Akuakultur (TAK) di Lampung - Program Studi Teknologi Penangkapan Ikan (TPI) di Pariaman - Program Studi Permesinan Perikanan (MP) di Pariaman 2) Politeknik KP Bitung (Program Diploma III)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) - Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP)

- Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan (TPPP) 3) Politeknik KP Sorong (Program Diploma III)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) - Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP) - Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) di Maluku - Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP) di Maluku - Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP) di Maluku 4) Politeknik KP Karawang (Program Diploma III)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)

- Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan (TPPP) - Program Studi Teknik Kelautan (TKL)

- Program Studi Budidaya Ikan (BDI)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) di Aceh - Program Studi Budidaya Ikan (BDI) di Aceh

5) Politeknik KP Bone (Program Diploma III) - Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) - Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP) - Program Studi Teknologi Kelautan (TKL)

6) Politeknik KP Kupang (Program Diploma III) - Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI) - Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP) - Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP) 7) Politeknik KP Dumai (Program Diploma III)

- Program Studi Perikanan Tangkap (PTK) - Program Studi Permesinan Kapal (PMK) - Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL)

8) Politeknik KP Pangandaran (Program Diploma III) - Program Studi Teknologi Kelautan (TKL)

- Program Studi Budidaya Ikan (BDI)

- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL) - Program Studi Budidaya Ikan (BDI) di Tegal

- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL) di Tegal 9) Politeknik KP Jembrana (Program Diploma III)

(7)

- (7) - - Program Studi Perikanan Tangkap (PTK) - Program Studi Budidaya Ikan (BDI)

- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL)

10) Akademi Komunitas KP Wakatobi (Program Diploma I) - Program Studi Konservasi (KSV)

- Program Studi Ekowisata Bahari (EWB)

Kepala Pusat Pendidikan KP

LAMPIRAN II PENGUMUMAN

Lembar Pengesahan

Serdik Sarpras

(8)

- (8) -

PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KKP TAHUN AKADEMIK 2022/2023

PILIHAN PROGRAM STUDI BERDASARKAN KUALIFIKASI KOMPETENSI KEAHLIAN

SMA/SEDERAJAT

PROGRAM STUDI TPI/

PTK MP/

PMK

TPH/TPHL TP3/PHL

TAK/TBP/

BDI/ TPS PP TKL EWB KSV

IPA IPS Bahasa

Teknologi Budidaya Perikanan Air Payau / APAPL Teknologi Budidaya Perikanan Air Payau / APAPT Teknologi TPH / APHP

Teknika Perikanan Laut / TKPI Nautika Perikanan Laut / NKPI

Konstruksi gedung, sanitasi dan perawatan Konstruksi jalan, irigasi dan jembatan Bisnis Konstruksi dan properti

Desain permodelan dan informasi dan bangunan Teknik geomatika

Informasi geospasial

Teknik pembangkit tenaga listrik Teknik jaringan tenaga listrik Teknik instalasi tenaga listrik Teknik otomatisasi industri Teknik pendinginan dan tata udara Teknik tenaga listrik

Teknik permesinan Teknik pengelasan Teknik pengecoran Teknik mekanik industri

Teknik perancangan dan gambar mesin Teknik fabrikasi logam dan manufaktur Desain grafika

Produksi grafika

Teknik instrumentasi logam Instrumentasi dan otomatisasi proses Analisis pengujian laboratorium Kimia industri

Kimia analisis

Teknik kendaraan ringan otomotif Teknik dan bisnis sepeda motor Teknik alat berat

Teknik ototronik

Teknik dan manajemen perawatan otomotif Otomotif daya dan konversi energy Konstruksi kapal baja

Konstruksi kapal non baja Teknik permesinan kapal Teknik pengelasan kapal Teknik kelistrikan kapal

Desain dan rancang bangun kapal Interior kapal

Teknik elektronika industri Teknik mekatronika

Teknik elektronika daya dan komunikasi Teknik produksi minyak dan gas Teknik pemboran minyak dan gas

Teknik pengolahan minyak, gas dan petrokimia Geologi pertambangan

Teknik energi surya, hidro dan angina Teknik energi biomassa

Rekayasa perangkat lunak Teknik komputer dan jaringan Multimedia

(9)

- (9) - SMA/SEDERAJAT

PROGRAM STUDI TPI/

PTK MP/

PMK

TPH/TPHL TP3/PHL

TAK/TBP/

BDI/ TPS PP TKL EWB KSV

Sistem informatika jaringan dan aplikasi Teknik transmisi telekomunikasi Teknik jaringan akses telekomunikasi Teknologi laboratorium medik Farmasi klinis dan komunitas Farmasi industri

Keperawatan hewan

Kesehatan dan reproduksi hewan Agribisnis pengolahan hasil pertanian Pengawasan mutu hasil pertanian Agroindustri

Alat mesin pertanian Otomatisasi pertanian

Teknik inventarisasi dan pemetaan hutan Teknik konservasi sumberdaya hutan Teknik rehabilitasi dan reklamasi hutan Teknologi produksi hasil hutan Nautika kapal niaga

Teknika kapal niaga Agribisnis perikanan air tawar Agribisnis perikanan air payau dan laut Agribisnis ikan hias

Agribisnis rumput laut Industri perikanan laut

Agribisnis pengolahan hasil perikanan Bisnis daring dan pemasaran Retail

Akuntansi dan keuangan lembaga Perbankan dan keuangan mikro Perbankan syariah

Manajemen logistik Usaha perjalanan wisata Perhotelan

Wisata bahari dan ekowisata Hotel dan restoran Tata boga

Desain komunikasi visual Animasi

Produksi dan siaran program radio Produksi dan siaran program televisi Produksi film

Keterangan :

TPI/PTK : Program Studi Teknologi/Teknik Penangkapan Ikan/Perikanan Tangkap MP/PMK : Program Studi Mekanisasi Perikanan/ Studi Permesinan Kapal

TPH/TP3/TPHL/PHL : Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan/Teknik Pengolahan Hasil Laut/ Pengolahan Hasil Laut TAK/TBP/BDI : Program Studi Teknik Akuakultur/Teknik Budidaya Perikanan/Budidaya Ikan

TPS : Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumberdaya Perairan

PP : Program Studi Penyuluhan Perikanan

TKL : Program Studi Teknik Kelautan

KSV : Program Studi Konservasi

EWB : Program Studi Ekowisata Bahari

Lembar Pengesahan

Koord. Kelompok PP

(10)

- (10) -

LAMPIRAN III PENGUMUMAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KKP

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

ZONASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI LINGKUP KKP

No Provinsi

Politeknik AUP/STP PKP Dumai PKP Karawang PKP Pangandaran PKP Jembrana PKP Bone PKP Bitung PKP Kupang PKP Sorong AK-KP Wakatobi

1 Aceh

2 Sumatera Utara

3 Sumatera Barat

4 Riau

5 Kepulauan Riau

6 Jambi

7 Bengkulu

8 Kep. Bangka Belitung 9 Sumatera Selatan

10 Lampung

11 Banten

12 DKI Jakarta 13 Jawa Barat

14 Jawa Tengah

15 DI Yogyakarta 16 Jawa Timur

17 Bali

18 NTB

19 NTT

20 Kalimantan Barat 21 Kalimantan Tengah 22 Kalimantan Selatan 23 Kalimantan Timur 24 Kalimantan Utara 25 Sulawesi Selatan 26 Sulawesi Barat 27 Sulawesi Tengah 28 Sulawesi Tenggara 29 Sulawesi Utara

30 Gorontalo

31 Maluku

32 Maluku Utara

33 Papua

34 Papua Barat

2. Plt. Subkoord. Kelompok Serdik Sarpras

(11)

- (11) -

LAMPIRAN IV PENGUMUMAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023 DOKUMEN SELEKSI ADMINISTRASI A. Jalur Umum

No Jenis Dokumen Uraian

1 Foto Format file JPG/PNG, berwarna, pakaian formal,

kapasitas maksimal 500Kb 2 Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat Keterangan

Telah Mengikuti Ujian Akhir/ Raport Semester V

Format file JPG/PNG kapasitas maks 500Kb atau PDF Kapasitas maks 1MB

3 Kartu Keluarga

Format file JPG/PNG kapasitas maks 500Kb atau PDF Kapasitas maks 1MB, dokumen dapat dibaca dengan

jelas

4 KTP orang tua/wali (ayah dan atau ibu) Format file JPG/PNG, kapasitas maksimal 500Kb, dokumen dapat dibaca dengan jelas

5 Bukti transfer biaya pendaftaran Format file JPG/PNG,

kapasitas maksimal 500Kb,

6

Surat pernyataan diri berkelakuan baik, bebas dari penyalahgunaan narkoba, belum pernah menikah, bersedia tidak menikah dan tidak hamil yang ditandatangani oleh pendaftar dan bermaterai serta diketahui oleh orang tua/wali sebagaimana Form A (ditulis tangan atau di cetak)

jelas,

7 Akte Kelahiran Format file JPG/PNG, kapasitas maksimal 500Kb,

dokumen dapat dibaca dengan jelas

Keterangan :

- Semua dokumen asli wajib disimpan oleh peserta dan ditunjukan kepada Panitia pada saat mengikuti seleksi Wawancara

- File dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan memproses dokumen foto/file yang tidak jelas atau tidak dapat dibaca

Lembar Pengesahan

Serdik Sarpras

(12)

- (12) - A. Jalur Khusus

No Jenis Dokumen Uraian

1 Foto Format file JPG/PNG, berwarna, pakaian formal,

kapasitas maksimal 500Kb 2 Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat Keterangan

Telah Mengikuti Ujian Akhir / Raport Semester V

Format file JPG/PNG kapasitas maks 500Kb atau PDF Kapasitas maks 1MB 500Kb

3 Kartu Keluarga

jelas

4 KTP orang tua/wali (ayah dan atau ibu) Format file JPG/PNG, kapasitas maksimal 500Kb, dokumen dapat dibaca dengan jelas

5 Bukti transfer biaya pendaftaran Format file JPG/PNG,

kapasitas maksimal 500Kb,

6

Surat pernyataan diri berkelakuan baik, belum pernah menikah dan bebas dari penyalahgunaan narkoba yang ditandatangani oleh pendaftar dan bermaterai serta diketahui oleh orang tua/wali sebagaimana Form A (ditulis tangan atau di cetak)

jelas

7 Akte Kelahiran Format file JPG/PNG, kapasitas maksimal 500Kb,

dokumen dapat dibaca dengan jelas

8

Kartu nelayan/kartu asuransi nelayan/kartu pembudidaya/kartu anggota kelompok milik orang tua/Kartu Kusuka/ Surat keterangan dari dinas kabupaten atau kota yang membidangi kelautan dan perikanan

Format file JPG/PNG, kapasitas maksimal 500Kb, dokumen dapat dibaca dengan jelas

9

Surat pernyataan keabsahan data sebagai anak pelaku utama (Form B) (ditulis tangan atau di cetak)

jelas

Keterangan :

- Semua dokumen asli wajib disimpan oleh peserta dan harus ditunjukan kepada Panitia pada saat seleksi Wawancara

- File dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan memproses dokumen foto/file yang tidak jelas atau tidak dapat dibaca

(13)

- (13) -

Bambang Suprakto Lembar Pengesahan

Serdik Sarpras

(14)

- (14) - LAMPIRAN V PENGUMUMAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023 JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDIK

No Tahapan Waktu

1 Pendaftaran online 9 Mei s.d 1 Juli 2022

2 Pembayaran biaya pendaftaran 9 Mei s.d 1 Juli 2022

3 Seleksi administrasi (upload dokumen seleksi administrasi) 9 Mei s.d 1 Juli 2022 4 Verifikasi dokumen seleksi administrasi oleh Panitia 10 Mei s.d 2 Juli 2022 5 Pemberitahuan kelulusan seleksi administrasi via pesan singkat 10 Mei s.d 2 Juli 2022

6 Pengumuman hasil seleksi administrasi 5 Juli 2022

7 Seleksi akademik

- Pengisian nilai dan upload raport (jalur umum dan khusus) - Tes tulis atau CBT

11 s.d 16 Juli 2022 18 Juli 2022

8 Seleksi Fisik, Kesehatan dan Wawancara 19 s.d 24 Juli 2022

12 Pengumuman hasil seleksi 16 Agustus 2022

13 Daftar ulang 18 s.d 24 Agustus 2022

Keterangan :

Panitia akan menginformasikan lebih lanjut bila ada perubahan jadwal tahapan seleksi melalui www.pentaru.kkp.go.id

Serdik Sarpras

(15)

- (15) - LAMPIRAN VI PENGUMUMAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2022/2023

LAYANAN INFORMASI SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK A. Sekretariat Pusat / Kampus

No Satuan Pendidikan Alamat Narahubung

1 Politeknik AUP/STP

Sekretariat di Jakarta

Jalan AUP, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12520

Sekretariat di Lampung

Jl. Pantai Harapan, Pekon Way Gelang, Kotaagung Barat, Tanggamus, Lampung

Sekretariat di Pariaman

Jl. Simpang Toboh V Koto Kampung Dalam Kab. Padang Pariaman Prov. Sumatera Barat

A. Panitera Politeknik Ahli Usaha Perikanan (AUP/STP) : - Website : https://politeknikaup.ac.id

- Email : [email protected] - Andin : 081283063055

- Syarifah : 081283063054 B. Sekretariat di Lampung :

- Sekretariat (082133333787) - Agus H (085384627229) - Adam (081212898987) - Maulida (081274513431) C. Sekretariat di Pariaman

- Sekretariat (0751 690123) - Ulfauza (081363676771) - Adnal Yeka (0811609253) - Sofriani (082376600654) - Bayu Haryono (082385829654)

2 Politeknik KP Bitung Sekretariat di Bitung

Jln. Tandurusa PO BOX 12 Bitung Sulawesi Utara

Telpon dan Whatsapp : - Lexi Hosang (085256913060) - Zainul Arifin (081394621772) - Peggy Pontoh (085340134123) - Yunita Undap (082271279846) Email : [email protected]

3 Politeknik KP Sorong

Sekretariat di Sorong

Jl. Kapitan Patimura, Suprau, Maladum Mes, Kota Sorong, Papua Barat Kode Pos 98411

A. Sekretariat di Sorong Telpon dan Whatsapp :

- Bambang Winarno (081344988089) - Jabaruddin (082140933669)

(16)

- (16) -

Sekretariat di Maluku

Jln. Laksdya Leo Wattimena, KM. 16 Waiheru – Ambon Prov. Maluku

- Goan Supit (082259978353) - Edison Huwae (081243962612) Email: [email protected] B. Sekretariat di Maluku

Telpon dan Whatsapp :

- Musa Karepesina (0811 4794 854) - Leo (081297247979)

- Amelia (085343011445) - Winster (081343183073)

Email : [email protected]

4 Politeknik KP Karawang

Sekretariat di Karawang

Jl. Baru Tanjung Pura-Klari Kel. Karang Pawitan Kec. Karawang Barat, Kab. Karawang Jawa Barat

Sekretariat di Aceh

Jl. Laksamana Malahayati Km. 26, Desa Ladong, Kecamatan Mesjid Raya, Kabupaten Aceh Besar, Aceh.

A. Sekretariat di Karawang Telpon dan Whatsapp : - Sekretariat 0267 409704 - Sukma Budi (085659574129) - Roni Sewiko (0858 7247 5264) - Asep Supriatna (085380317974)

Email : [email protected] B. Sekretariat di Aceh

- Abdul Qadir Jailani (082268608241) - Iwan Afriadi ( 082289836396) - Rabiatul Fauzi Umri (0822 83449252) - Fitri Yanti (0853 5805 1925))

5 Politeknik KP Bone

Sekretariat di Bone

Jl. Sungai Musi KM. 9 Watampone Kab. Bone Sulawesi Selatan, Kode Pos 92718

Telpon dan Whatsapp : - Dwi (081386621293) - Ihwan (085217030178) - Wahid (082214392648) - Asia (082347188214) - Ardana (081316219557)

Email: [email protected]

6 Politeknik KP Kupang

Sekretariat di Kupang

Jl. Kampung Baru Pelabuhan Ferry Bolok, Kupang Barat-Nusa Tenggara Timur 85351

- Wayan Bayu (085337211849) - Rito (087856901003)

- Rijal (081338543142) - Dimas (085215362166)

(17)

- (17) -

Email: [email protected]

7 Politeknik KP Dumai

Sekretariat di Dumai

Jl. Wan Amir No.1, Kelurahan Pangkalan Sesai, Kecamatan Dumai Barat, Kode Pos 28826

A. Sekretariat di Dumai Telpon dan Whatsapp : - Rifky (081363981121) - Hera Fitria (081363981141)

8 Politeknik KP Pangandaran

Sekretariat di Pangandaran

Jl. Raya Babakan KM. 02, Pangandaran, Jawa Barat, 46396

Sekretariat di Tegal

Jl. Martoloyo Kotak Pos 22 Tegal, Kota Tegal, Jawa Tengah 52122

A. Sekretariat di Pangandaran Telpon dan Whatsapp : - Sekretariat : 0812 18281 228 - Maruli Torus Tumanda Situmorang - Dhita Ayu

- Dodi Nurdiana - Dhita Ayu Herawati

Email: [email protected] B. Sekretariat di Tegal

- Anjang Kurnia (085741115637) - Ayu Rizki Amalia (081363190065) - Fajar (081229097707)

- Gatot (081802737444)

9 Politeknik KP Jembrana Sekretariat di Jembrana

Desa Pengambengan Kec. Negara Kab. Jembrana, Provinsi Bali 82218

Telpon dan Whatsapp : - Sekretariat (0365) 4503980

- IG Ayu Budiadnyani (081339571123) - Dwi Siswo Handoko (087863851867) - Anik Kusmiatun (085218244575) - Mahaldika (081212729766) - Noar (087870556716)

10 Akademi Komunitas KP Wakatobi

Sekretariat di Wakatobi

Desa Matahora, Kec. Wangi-Wangi Selatan. Kab. Wakatobi Prov.

Sulawesi Tenggara

Telpon dan Whatsapp : - Nasrun (081245623738) - Musrianton (085255112145) - Kezia (081345644440) - Yuni (082271541729)

Sekretariat Rayon/Daerah

(18)

- (18) -

No Satuan Pendidikan Sekretariat Daerah dan Narahubung

1 Politeknik KP Sorong

1. Dinas Kelautan dan Perikanan Kota Jayapura

Alamat: Jl. Balai Kota, Kelurahan : Entrop, Kecamatan : Jayapura Selatan, Kota : Jayapura, Provinsi : Papua, Kode Pos 99223.

Narahubung : Mersiana Mebri (081247467684) 2. SMK Negeri 3 Seram Bagian Timur

JL. Wailola - Pantai Wisata Gumumae, Kampung Gorom, Kec. Bula, Kab. SBT, Prov. Maluku Narahubung : Iwanudin (081247332219)

3. Dinas Pendidikan Kepulauan Aru

JL. Ali Moertopo, Siwalima, Kec. Pulau-Pulau Aru, Kab. Kepulauan Aru Prov. Maluku

Narahubung : Laban Kailey (081314514575), Willy Teurupun (081247924036), Rudi Djetul (+6281346797526)

2 Politeknik KP Bitung

1. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Gorontalo

Jl. Monoe Kaloekoe Pentadio Resort Kec. Telaga Biru Kab. Gorontalo Telp: (0435) 881172 Narahubung : Lasman Manasa (081244452126)

2. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Parigi Moutong

Jl. Trans Sulawesi Desa Petapa Kec. Parigi Tengah Kab. Parigi Moutong.

Narahubung : Yuli Ngkuno (081320048490)

3. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Pulau Morotai

Jl. Yacoeb Mansur, Gedung Pemerintahan Kantor Bupati Morotai Selatan Narahubung : Armawangsyah (081355328796)

3 Politeknik KP Bone

1. Provinsi Sulawesi Selatan

a. Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sulawesi Selatan Jl. Bajiminasa No.12 Makassar 90122 Narahubung : Andi Rosdiana (08164389126)

b. Sekretariat Penyuluh Perikanan Kabupaten Barru

Jl. Merdeka,Padongko Kel mangempang, kec. Barru, Kab. Barru kode pos 90712 Narahubung : Sultan (082192949146)

c. PPI Lappa Kabupaten Sinjai

Jl. Cakalang, Desa Lappa, Kec Sinjai Utara, Kab Sinjai Narahubung : Amal Ahsan (081343639687)

d. Dinas Perikanan Kabupaten Kepulauan Selayar

Komp.TPI/PPI Bonehalang Jl. KH. Ahmad Dahlan, Kel Benteng, Kec. Benteng Kabupaten Kepulauan Selayar Narahubung : Herawati (082347178844)

e. Kantor Satwas PSDKP Takalar

DesaTamasaju Dusun Beba Kecamatan Galesong Kabupaten Takalar Narahubung : Inche Hasriawan Rachman (085397927005)

2. Provinsi Sulawesi Tenggara

(19)

- (19) -

Kantor Pelabuhan Perikanan Samudera Kendari, Jl. H.Banawula Sin Apoy,Puday,Abeli, Kendari, Sulawesi Tenggara 93231 Narahubung : Recky Pagimanan ( 08234503333)

3. Provinsi Sulawesi Barat

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sulawesi Barat

Jl. H Abd Malik Pattana Endeng, Komp. Kantor Gubernur Sulawesi Barat, Mamuju 91512 Narahubung : Husain (085333302038)

4. Provinsi Sulawesi Tengah

Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Parigi Moutong, Jl. Trans Sulawesi No. 215 Petapa Parigi, Kab. Parigi Moutong, Sulawesi Tengah 94471 Narahubung : Ibu Yuli (081320048490)

5. Provinsi Sulawesi Utara

Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulawesi Utara, Jl. Kalasey Dua, Kec.Pineleng Kabupaten Minahasa Sulawesi Utara Narahubung : Ibu Katy (081340680895)

6. Provinsi Kalimantan Barat

SUPM Negeri Pontianak Jl. Pembangunan Nipah Kuning Sungai Beliung Pontianak Barat, Sungai Rengas Kec. Sungai Kakap, Kota Pontianak Kalimantan Barat 78244

Narahubung : Eko Listiawan (081340118770) 7. Provinsi Kalimantan Timur

Dinas Perikanan Kabupaten Berau , Kalimantan Timur

Jl. Mangga 2 No 49 RT.17 Kelurahan Tanjung Redeb Kecamatan Tanjung Redep, Kabupaten Berau Kalimantan Timur Narahubung : Andi Trisnawati (085247046543)

8. Provinsi Kalimantan Tengah

Stasiun Karantina Ikan Palangkaraya, Jl. Adonis Samad Bandar Udara Palangkaraya, Kalimantan Tengah Narahubung : Husni (081374082481)

9. Provinsi Gorontalo

Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Gorontalo

Jl. Bengawan Solo, Tinelo Ayula, Kec. Bulango Sel., Kabupaten Bone Bolango, Gorontalo 96125 Narahubung :

10. Provinsi Kalimantan Utara

• Dinas Kelautan dan Perikanan Kalimantan Utara

Tj. Selor Hilir, Kec. Tj. Selor, Kabupaten Bulungan, Kalimantan Utara 77216, Narahubung :

• Balai Karantina Ikan, Pengendalian Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan (BKIPMHP) Wilker Nunukan Jl. Pelabuhan Baru RT. 017 Kabupaten Nunukan Kaltim Email : [email protected] Narahubung : Nugroho Sasongko (082298380197)

11. Provinsi Kalimantan Selatan

• Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Kalimantan Selatan

Jl. Jenderal Sudirman No.9, Loktabat Utara, Kec. Banjarbaru Utara, Kota Banjar Baru, Kalsel 70714

(20)

- (20) -

Narahubung:

• Balai Karantina Ikan, Pengendalian Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan (BKIPMHP) Banjarmasin Jl. Achmad Yani Km. 29,4 Guntung Manggis Banjar Baru Kalsel, Email : [email protected], [email protected]

Tlp. 0511 – 4783546, fax 0511 – 4783155 Narahubung : Adhi Dharmawan (081345512004

4 Politeknik KP Kupang

1. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Nagekeo

Komplek Civic center jalan Soekarno-hatta, Nagekeo, NTT

Narahubung : Elias Tae, S,Pi dan Drs.Elias Siga Tawa,MPA (0812-3786-1305)

2. Dinas Kelautan dan Perikanan Sumba Timur Hambala, Waingapu, Sumba Timur, NTT Narahubung : Yakub (085237183082)

3. Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Wilayah Lembata, Flores Timur dan Sikka Jl. Soekarno - Hatta, Kelurahan Weri - Larantuka Kabupaten Flores Timur Narahubung : Andy Amuntoda (0813-1001-2678)

4. Dinas Perikanan Kabupaten Sumba Barat Daya Jl. Ir. Soekarno, Kompleks PUSPEM kadul Tambolaka Narahubung : Sofia Rambu Gadi (082230717349)

5 Politeknik KP Dumai

1. Kantor Dinas Perikanan Ketahanan Pangan dan Pertanian Sibolga Jl. Gatot Subroto Pondok Batu – Sarudik Kota Sibolga. Kode Pos 22524 Narahubung : Nurhasanah (063121098)

2. Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sumatera Selatan

Jl. Pangeran Ratu Jakabaring Palembang (Samping kantor KPU Prov. Sumsel, Palembang) Narahubung : Ayu ( 085228046866)

3. Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Riau

Jl. Pattimura No.6, Cinta Raja, Kec. Sail, Kota Pekanbaru, Riau 28127 Narahubung : Yuyun (081378467897)

(21)

- (21) -

Serdik Sarpras

(22)

- (22) - LAMPIRAN VII PENGUMUMAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

KUOTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

No Satuan Pendidikan Kuota Penerimaan (orang)

1 Politeknik AUP 341

2 Politeknik KP Bitung 196

3 Politeknik KP Sorong 125

4 Politeknik KP Karawang 153

5 Politeknik KP Bone 285

6 Politeknik KP Kupang 191

7 Politeknik KP Dumai 105

8 Politeknik KP Pangandaran 134

9 Politeknik KP Jembrana 178

10 Akademi Komunitas KP Wakatobi 50

JUMLAH 1.758

Serdik Sarpras

(23)

- (23) -

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

...

No. Identitas (NIK) :

...

Pilihan Satuan Pendidikan :

...

Alamat :

...

Dengan ini saya menyatakan diri bahwa :

1. Berkelakuan baik, tidak pernah tersangkut masalah kriminal, tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau melanggar norma dan hukum yang berlaku

2. Tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.

3. Belum pernah menikah, bersedia tidak menikah dan tidak hamil selama mengikuti seluruh tahap penerimaan peserta didik maupun selama menjalankan pendidikan

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Orang Tua/Wali

...

..., ... 2022

Yang Menyatakan

Ttd & Materai 10.000

...

FORM A

(24)

- (24) -

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

...

No. Identitas (NIK) :

...

Pilihan Satuan Pendidikan :

...

Alamat :

...

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan dalam berkas pendaftaran seleksi penerimaan peserta jalur khusus pada adalah benar.

b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

..., ... 2022 FORM B

(25)

- (25) -

... ^*)

*) Diisi Nama Lengkap Pendaftar

Materai Rp.10.000