ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
“FLAIL CHEST”
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat 2
Kelompok 2 :
1. Adelia Nur Toyibah (A11801699) 2. Aghsa Elang Sadewa (A11801702)
3. Aldian Permana (A11801704)
4. Amanda Pranisya Kusnandar (A11801706) 5. Amelia Muji Listanti (A11801707)
6. Ani Safitri (A11801714)
7. Aprilia Irna Kuswanti (A11801717) 8. Asri Khaswana WS (A11801719)
9. Asyifa Rosarina (A11801720)
10. Barkah Hidayatullah (A11801723) 11. Citra Ayu Salma F. (A11801725) 12. Dian Ayu Prabowo (A11801733) 13. Dinah Sukriyah (A11801735)
14. Dwi Lestari (A11801737)
15. Eva Divanti (A11801742)
Kelas : Keperawatan Program Sarjana 3A
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG 2020 MODUL 1 Skenario
Laki-laki usia 23 tahun seorang pekerja bangunan terjatuh dari lantai 3 dengan posisi terlentang. Pasien dibawa ke IGD. Hasil pengkajian didapatkan nilai GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi 97 x/menit, laju pernafasan 27 x/menit dan suhu 370C, pernapasan paradoksal. Hasil pemeriksaan foto Thoraks X-Ray dengan hasil hematopneumothoraks, patah tulang iga ke 3 hingga ke 6 dextra, serta emfisema subcutis.
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Senin, 17 Agustus 2020 jam 09.00 WIB Tanggal pengkajian : Senin, 17 Agustus 2019 jam 09.00 WIB
Ruang : IGD
1. DATA SUBYEKTIF a. Identitas klien
No. RM : 003874
Nama : Tn. A
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tukang Bangunan Alamat : Jatiluhur, RT 01/RW 03 Status : Belum menikah
Diagnosa medis : Flail Chest b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jatiluhur, RT 01/RW 03 Pekerjaan : Wirausaha
Pendidikan : SMA Hubungan : Ayah
c. Keluhan Utama : Nyeri dada saat bernapas d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien dibawa ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong pada hari senin, 17 Agustus 2020 pada pukul 09.00 WIB oleh rekannya karena saat sedang bekerja klien terjatuh dari gedung lantai 3 dengan posisi terlentang, dan klien tampak mengalami pernapasan paradoksal, pasien tampak merasakan nyeri, meringis, dan gelisah. Hasil pengkajian didapatkan nilai GCS E3M5V5, TD 110/70 mmHg, N 97 x/menit, RR : 27 x/menit, S : 370C.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menurun dan menular.
2. Data Objektif
A. PRIMARY SURVEY
1) Airways : Jalan napas paten 2) Breathing :
Irama nafas : Tidak teratur
Suara nafas : Ada
Pola nafas : Tidak normal
Penggunaan Otot bantu nafas : Retraksi dinding dada Jenis nafas : Pernapasan dada Frekuensi nafas : 27 x/menit 3) Circulation
Akral : Dingin, pucat
Sianosis : Ada, CRT > 3 detik Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Perdarahan : Ada
Kehilangan cairan : Tidak ada Kelembaban kulit : Lembab
Turgot kulit : Buruk
4) Disability
Tingkat kesadaran : Apatis
Nilai GCS : E3V5M5 Total : 13
Pupil : Isokhor
Respon Cahaya : Kanan (+) kiri (+) 5) Exposure
Suhu 370C, dan terdapat fraktur costa ke 3 hingga ke 6 dextra.
6) Foley catheter Terpasang kateter 7) Gastric tube
Tidak terpasang 8) Heart monitor
97 x/menit 9) Image
Foto Thoraks X-Ray : Hematopneumothoraks, patah tulang iga ke 3 hingga ke 6 dextra, serta emfisema subcutis.
B. SECONDARY SURVEY
1) Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum : Apatis b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 x/menit N : 97 x/menit RR : 27 x/menit S : 37 C.⁰ 2) Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut bersih, rambut berwarna hitam, tidak ada jejas, dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Sclera non ikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor, respon cahaya.
c. Hidung
Hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada secret, dan RR 22 x/menit, terpasang Oksigen.
d. Telinga
Tidak ada benjolan, tidak ada jejas, dan ada sedikit serumen.
e. Mulut
Mukosa bibir kering, dan pucat f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis dan tidak ada jejas, dan tidak ada nyeri tekan.
g. Dada 1) Jantung
Inspeksi : Ictuscordis tidak terlihat/tidak ada Palpasi : Ictuscordis tidak teraba
Perkusi : Terdapat bunyi pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tidak ada suara tambahan 2) Paru-Paru
Inspeksi : Bentuk dada dan thorax tidak simetris, adanya luka pada bagian dada kanan
Palpasi : Pernapasan paradoksal, terdapat nyeri tekan pada bagian dada kanan
Perkusi : Terdengar bunyi hipersonor Auskultasi : Ronkhi, RR 27 x/menit.
h. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas dan luka Auskultasi : Bising usus 12 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan i. Ekstremitas
Atas : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, ekstremitas atas tampak dingin
Bawah : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan, ekstremitas bawah dingin j. Genetalia
Terpasang DC
3) Program Terapi : -
Tanggal/Jam : 17 April 2020 pukul 09.00
NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
1. IVFD NaCl
0,9%
20 tpm Untuk mengatasi tubuh yang kekurangan cairan.
2. DC No.16 Untuk membantu mengeluarkan
urine.
3. Oksigen (RM) 10 lpm Untuk membantu memenuhi kebutuhan oksigen didalam tubuh.
4. Cairan kristaloid 2-4 kali Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit,
mengembalikan PH,
menghidrasi tubuh, dan resusitasi.
3. ANALISA DATA
No Data Fokus Penyebab Masalah Dx.
Keperawatan 1 DS : Pasien mengatakan
sesak napas dan sulit untuk bernapas
DO : Pasien tampak sesak napas, menggunakan otot bantu pernapasan,
tampak pucat,
pernapasan paradoksal.
Perkusi paru : hipersonor
TD : 110/70 x/menit
N : 97 x/menit
S : 370C
RR : 27 x/menit
Hasil X-Ray : Hematopneumotho raks, patah tulang iga ke 3 hingga 6
dextra, dan
emfisema subcutis.
Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas) karena trauma
Ketidakefe ktifan Pola Napas
Ketidakefektif an pola napas berhubungan dengan Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas) karena trauma
2. DS : Penolong
mengatakan pasien
Agen cedera
Nyeri akut Nyeri akut berhubungan
terjatuh dari lantai 3, dan pasien mengatakan nyeri dada pada saat bernapas.
P : - Q : -
R : Nyeri pada bagian dada kanan
S : Skala Nyeri 8 dengan
menggunakan wong backer.
T : -
DO : Pasien tampak merasakan nyeri, meringis, gelisah, tampak adanya luka pada dada kanan.
TD : 110/70 x/menit
N : 97 x/menit
S : 370C
RR : 27 x/menit
Hasil X-Ray : Hematopneumotho raks, patah tulang iga ke 3 hingga 6
dextra, dan
emfisema subcutis.
fisik (trauma)
dengan agen cedera fisik (trauma)
Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas) karena trauma
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma)
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No NOC NIC Rasional
1 Setelah dilakukankan tindakan 1 x 24 jam diharapkan masalah Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas) karena trauma dapat teratasi dengan kriteria hasil :
STATUS PERNAFASAN : VENTILASI (0403) :
Indikator A T Frekuensi
pernafasan
2 5
Irama pernafasan
2 5
Suara perkusi nafas
2 5
Hasil rontgen dada
2 5
Keterangan :
1) Posisikan pasien semi fowler
2) Berikan
Oksigen (RM) 10 lpm
3) Pasang Oksimetri
4) Monitor pola nafas
(frekuensi, kedalaman,
1) Untuk membantu memaksimal kan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan 2) Untuk
membantu memenuhi kebutuhan oksigen didalam tubuh 3) Untuk
mengetahui saturasi oksigen 4) Untuk
mengetahui pola napas
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
Indikator A T Penggunaan
otot bantu nafas
2 5
Dispnea 2 5
Pernapasan paradoksal
2 5
Sianosis 2 5
Keterangan : 1. Sangat berat 2. Berat 3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada
dan usaha nafas)
5) Balut luka dengan perban atau kain bersih
6) Fasilitasi lingkungan yang tenang 7) Anjurkan
pasien tetap tenang dan bernapas lebih lambat dan dalam
5) Untuk mengurangi pergerakan, dan rasa nyeri 6) Untuk
memberikan rasa nyaman 7) Untuk
mengurangi kecemasan
2. Setelah dilakukankan tindakan 1 x 24 jam diharapkan masalah Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma) dapat teratasi dengan kriteria
1) Fasilitasi lingkungan yang nyaman 2) Posisikan semi
fowler
1) Untuk memberikan rasa nyaman 2) Untuk
memudahkan pernafasan
hasil :
TINGKAT NYERI (2102) : Indikator A T Nyeri yang
dilaporkan
2 5
Ekspresi nyeri wajah
2 5
Fokus menyempit
2 5
Ketegangan otot
2 5
Keterangan : 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada
Indikator A T Frekuensi
napas
2 5
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
3) Berikan kompres dingin atau cooling gell apa area luka 4) Balut luka
dengan perban atau kain bersih
5) Ajarkan teknik distraksi relaksasi
6) Kolaborasi pemberian analgesik 7) Anjurkan
jangan banyak bergerak 8) Berikan
Oksigen (RM) 10 lpm
9) Pasang IVFD Nacl 0,9% dan
3) Untuk mengurangi rasa nyeri
4) Untuk mengurangi pergerakan dan rasa nyeri 5) Untuk
mengurangi rasa nyeri dan
merelakskan ketegangan otot
6) Untuk mengurangi rasa nyeri 7) Untuk
mengurangi rasa nyeri 8) Untuk
membantu memenuhi kebutuhan oksigen didalam tubuh 9) Untuk
mengembali
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
cairan kristaloid
kan
keseimbanga n elektrolit, hidrasi tubuh
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Dx. Keperawatan Waktu Implementasi Paraf
1. Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan dengan Hambatan
upaya napas
(nyeri saat
bernapas) karena trauma.
22 Agustus 2020
1) Memposisikan pasien semi fowler
2) Memberikan Oksigen (RM)
3) Memasang Oksimetri 4) Memonitor pola nafas
(frekuensi,
kedalaman, dan usaha nafas)
5) Membalut luka dengan perban atau kain bersih
6) Memfasilitasi lingkungan yang tenang
7) Menganjurkan pasien tetap tenang dan bernapas lebih lambat dan dalam
2. Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
cedera fisik (trauma)
22 Agustus 2020
1) Memfasilitasi
lingkungan yang nyaman
2) Memposisikan semi fowler
3) Memberikan kompres
dingin atau cooling gell apa area luka 4) Membalut luka
dengan perban atau kain bersih
5) Mengajarkan teknik distraksi relaksasi 6) Mengkolaborasi
pemberian analgesik 7) Menganjurkan jangan
banyak bergerak 8) Memberikan Oksigen
(RM) 10lpm
9) Pasang IVFD Nacl 0,9% dan cairan kristaloid
6. EVALUASI No
.
Dx. Keperawatan Evaluasi Paraf
1. Ketidakefektifan
pola napas
berhubungan dengan Hambatan upaya napas (nyeri saat bernapas) karena trauma.
S : Pasien mengatakan sesak napas dan sulit untuk bernapas
O : Pasien tampak sesak napas, menggunakan otot bantu pernapasan, tampak pucat, pernapasan paradoksal.
Perkusi paru : hipersonor
TD : 110/70 x/menit
N : 97 x/menit
S : 370C
RR : 27 x/menit
Hasil X-Ray :
Hematopneumothoraks, patah tulang iga ke 3 hingga 6 dextra, dan emfisema subcutis.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
2. Nyeri akut
berhubungan dengan agen cedera fisik (trauma)
S : Pasien mengatakan nyeri dada pada saat bernapas.
P : - Q : -
R : Nyeri pada bagian dada kanan
S : Skala Nyeri 8 menggunakan wong backer.
T : -
DO : Pasien tampak merasakan nyeri, meringis, gelisah, tampak adanya luka pada dada kanan.
TD : 110/70 x/menit
N : 97 x/menit
S : 370C
RR : 27 x/menit
Hasil X-Ray :
Hematopneumothoraks, patah tulang iga ke 3 hingga 6 dextra, dan emfisema subcutis.
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi keenam. Yogyakarta : Moco Media.
Moorhead, S., Jhonson, M., dkk. 2018. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Kelima.Yogyakarta : Moco Media.
Nanda-1. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018-2020 (edisi II).Jakarta : EGC.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi I. Jakarta : DPR PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi I, Cetakan II. Jakarta : DPR PPNI
