UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG

Dr. Kalsum Komaryani, MPPM

Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan

Jakarta, 18 November 2017

UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG

PROGRAM JKN

PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG

OUTLINE

KESIMPULAN

PROGRAM JKN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Peserta Jaminan Kes

Fasilitas Kesehatan

BPJS Kes

Regulator

Memberi Pelayanan Memberi Pelayanan

Sistem Rujukan Berjenjang

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

1

UUD 1945 :

- Pasal 28 H

- Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan

- Pasal 34

- Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

2 UU NO 40/2004

Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 UU NO 36/2009

Tentang Kesehatan

4 UU NO 24/2011

Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

5

PP NO 101 / 2012 dan perubahannya:

PP NO 76/2015

Tentang Penerima Bantuan Iuran

6

Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya:

Perpres No 111/2013, Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016

Tentang Jaminan Kesehatan

7

Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya:

Permenkes No 99/2015

Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

UPDATE LANDASAN HUKUM ⁽¹⁾

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

8

Permenkes No.21/2016

Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah

9

Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG

10

Permenkes No 28/2014  Sedang proses revisi

Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

11 Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya Permenkes No. 64/2016

Permenkes No 4/2017

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN

12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK pada sistem JKN

13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik

14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS

UPDATE LANDASAN HUKUM ⁽²⁾

METODE PEMBAYARAN DALAM JKN

Pembayaran Prospectif

KAPITASI

INA CBG

FKTP

Puskesmas

Klinik Pratama

Dokter Praktik

FKRTL

RS PEMERINTAH

SWASTAl RS

KLINIK SPESIALISIT

• Jumlah Peserta JKN (1 Oct 2017) 182.036.673 Jiwa

• Jumlah Provider JKN (1 Oct 2017) 27.154 Provider

21.196

FKTP

2.230

FKRTL

2.342

Apotik

1.007

Optik

379

Lab PERKEMBANGAN

JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

- 20,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000 140,000,000 160,000,000 180,000,000 200,000,000

2014 2015 2016 Oktb 2017

86,4 Million 65%

87,8 Million 56%

91 Million 53%

92,2 Million 50,2%

8,7 Million 7%

11,1 Million 7%

15,4 Million 9%

19,3 Million 10,6%

38,2 Million 29%

57,8 Million 37%

65,4 Million 38%

71,9 Million 39,2%

PBI Peserta yg didaftarkan Pemda Non PBI

133.423.753

156.790.317 171.939.324

183.579.086 member

UHC

2019

Cakupan Kepesertaan JKN

Biaya pelayanan kesehatan JKN (termasuk biaya promotif dan preventif)

tahun 2014-2017

Sumber : Laporan Pengelolaan Keuangan Program JKN Tahun 2014 &2015 Audited Laporan Keuangan Dana jaminan Sosial Kesehatan Bulan Desember 2016 Laporan Bulanan BPJS Kesehatan bulan Juni 2017

Penyakit

Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016

Tahun 2017

kasus Biaya

(dlm juta )

kasus Biaya

(dlm juta )

Kasus Biaya

(dlm Juta)

Kasus Biaya

(dlm Juta)

Jantung 4.154.799 5.357.672 5.983.969 6.940.097 5.814.600 6.491.761 157.517 133.064

Gagal Ginjal 1.327.798 1.805.510 1.998.945 2.448.387 1.881.625 2.265.746 871 3.125

Kanker 891.631 1.937.273 1.298.251 2.339.136 1.100136 1.947.386 12.691 78.386

Stroke 449.353 813.392 698.189 1.131.104 768.385 1.171.127 48.152 117.802

Thalasemia 82.976 293.757 114.390 460.083 105.316 406.673 - -

Hepatitis Kronis 88.612 205.218 117.412 238.787 104.072 196.805 - -

Leukemia 41.446 159.844 62.746 178.359 55.681 152.146 1 20.905.400

Hemofilia 18.611 63.871 30.330 110.940 31.563 125.926 7.564 62.904

Grand Total 7.055.226 10.636.541 10.304.232 13.886.897 9.861.378 12.757.572 226.796 395.304

Sumber data BPJS Kesehatan

Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik

IURAN NON PBI: P PU, PBPU DAN BP

Pembayaran k pd Faskes Prim

er

Pembayaran k pd Faskes Lanj

utan

Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Jasa Sarana (O bat, BMHP & Alk

es) Biaya Operasio

nal lainnya

B P J S

K E S

12

ALUR DANA JKN

Biaya pelayana n kesehatan

Biaya operasio nal

Biaya cadanga n

IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PE

MDA: APBD

Regulasi Kemenkes

Regulasi Kemenkes

Regulasi dari pemilik faskes

PERKEMBANGAN

PEMBAYARAN INA CBG

Komposisi Tarif

ICU

OT

Radiology

Laboratory

Utility Hotel

Others services Ward

Admin Maintenance

IT Centre Drugs

Physiotherapy

Consumable

TARIF INA-CBG

(Indonesia Case Based Groups)

Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip)

Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan :

 ICD 10 Untuk Diagnosis (± 14.500 kode)

 ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± 7.500 kode)

 DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi :

o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 o 289 kelompok kasus rawat jalan

Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis

computer  Grouper  saat ini masih menggunakan UNU-

Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional

Institute for Global Health)

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan Klasifikasi RS

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo

Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmai Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A s

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B

Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C

Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016

berdasarkan Regionalisasi

Regional 1

Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur

*perbedaan tarif antar wilayah akibat ada nya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)

Regional 2

Sumatra Barat, Riau,

Sumatra Selatan, Lampung, Bali,

Nusa Tenggara Barat

Regional 4

Kalimantan Selatan,

Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah

Regional 3

Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi,

Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo

Regional 5

Nusa Tenggara Timur, Maluku,

Maluku Utara, Papua, Papua Barat

18

Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG Tahun 2016

INA- CBG

(1075 klpk kasus RI & RJ)

Special CMG (Drugs,Procedu

res, Investigation,

Prothesis, Subacute,

Chronic)

FFS separately reimbursed (some medical

supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine,

CAPD, Petscan)

Additional payment

DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : o 289 kelompok kasus rawat jalan

o 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3

o 32 item Top Up Special CMG

Data Individual

(txt file)

Cost Weight Data

Pembiayaan Data Dasar

Analisis Rekapitulasi

Input CCM

Unit Cost Exploring

Cleaning Trimming

CBG-N-Alos

CBG CMI Cost

HBR

Pre-Tarif

AF

Data Koding

Data Kosting

Tarif : HBR x CW x AF

Final Tarif

PEMBENTUKAN

TARIF INA-CBG

Template Costing (1)

Template Costing (2)

Template Costing (3)

PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG

DRAFT

TARIF TARIF

FINAL

SIMULASI PROYEKSI PENDAPATAN BPJS DENGAN PROYEKSI PENGELUARAN BPJS

 Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Keseha

tan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

PMK 28 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Regulasi INA-CBG saat ini

Reklasifikasi

MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY

Reklasifikasi

Others MDC

Reklasifikasi

Finalisasi & Trial INA-Grouper

Tarif

Perbaikan Instrumen Kosting

Tarif

Pengumpunan Data Kosting

Tarif

Pengolahan & Finalisasi Tarif

2017 - 2018

2016 2016

2017 - 2018

2018 - 2019

2018 - 2019

New Grouper

&

Tarif

PERBAIKAN TARIF INA-CBG 2019

Proses Update Tarif INA-CBG 2019

Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target : 422 RS)

Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agt 2017

Batas waktu : 15 Okt 2017

Hingga Awal November 2017 : 100 RS Sedang proses review

kelengkapan pengisian

Re-klasifikasi INA-CBG

INA-Grouper Tim Teknis INA-CBG

Akan menjadi Tim Utama dalam analisis statistic, pembuatan logic dan Grouper

Medical Association

Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya

Hospital

Akan terlibat dalam pengumpulan data billing dan data costing yang akan digunakan dalam analisis statistic untuk menggambarkan homogenitas hasil proses reklasifikasi Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan

prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi local di Indonesia

EXPERT PANEL MEETING

Alur Proses

Re-Klasifikasi INA-CBG

Pera n Pr of es i

TARIF INA-CBG =

Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor

Re-Klasifikasi

Struktur Tarif I NA-CBG Indonesian G

rouper

Hasil Reklasifikasi

terhadap Tarif INA-CBG

PERAN PERSI

Mengawal proses penyusunan standarisasi pelayanan dan monitoring pelaksanaannya

Mendorong dan mengawal pelaksanaan akreditasi dan remunerasi yang berkeadilan

Menjadi wadah komunikasi aktif antar FKRTL dalam upaya pengembangan pelayanan era JKN

Mengawal proses monitoring, pembinaan dan evaluasi pelayanan

kesehatan dalam pelaksanaan JKN

Menjadi fasilitator dalam mengumpulkan aspirasi FKRTL untuk menjadi masukan dalam penetapan kebijakan tmsk data

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Program JKN telah dipilih untuk mendukung pencapaian Universal Health Coverage di Indonesia

Pola pembayaran ke RS yang digunakan pada program JKN adalah INA CBG dimana masih perlu perbaikan. Partisipasi rumah sakit dalam proses perbaikan tarif sangat penting terutama dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit. Peran PERSI sangat berarti dalam proses perbaikan dan implementasi tarif dalam JKN.

Partisipasi organisasi profesi penting dalam penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan kesehatan. Yankes yang telah

mengikuti standar akan tercermin dalam data costing RS. Selain itu peran

organisasi profesi juga diperlukan pada proses reklasifikasi tarif INA CBG.

Untuk Indonesia yang lebih sehat

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL