SKRIPSI
HUBUNGAN HIPERURISEMIA DENGAN SINDROM METABOLIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI
ADAM MALIK TAHUN 2014-2016
Oleh :
WIRDA ZAMIRA LUBIS 140100107
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
i
SKRIPSI
HUBUNGAN HIPERURISEMIA DENGAN SINDROM METABOLIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI
ADAM MALIK TAHUN 2014-2016
Oleh :
WIRDA ZAMIRA LUBIS 140100107
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2017
ii
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan hasil penelitian ini, yang merupakan salah satu tugas akhir dalam menyelesaikan pendidikan di program studi Sarjana Kedokteran, Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dalam penyelesaian proposal penelitian ini, penulis banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua pihak, diantaranya:
1. Kepada Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M.Hum, selaku Rektor Universitas Sumatera Utara.
2. Kepada DR. Dr. Aldy Safruddin Rambe, Sp.S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Kepada dosen pembimbing dr. Jelita Siregar, M.Ked (ClinPath), Sp.PK, yang telah banyak memberi waktu, bimbingan dan ilmu kepada penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik.
4. Kepada ketua penguji DR. dr. Oke Rina Ramayani, Sp.A(K), yang telah banyak memberikan ilmu, saran dan nasehat dalam penyempurnaan skripsi ini.
5. Kepada anggota penguji dr. Irina Kemala Nasution, M.Ked(Neu), Sp.S, yang telah banyak memberikan petunjuk, arahan dan nasehat dalam penyempurnaan skripsi ini.
6. Kepada dosen penasehat akademik, dr. Radita Nur Anggraeni Ginting, M.Ked(PA), Sp.PA yang telah membimbing penulis selama program studi S1 pendidikan dokter.
7. Kepada seluruh keluarga penulis, terutama Bapak Tarmizi Lubis dan Ibu Nursadiah Matondang selaku orang tua penulis, serta adik penulis, dan keluarga lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu, yang selalu
iv
senantiasa mendukung, mendoakan dan memberikan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan pendidikan dan penyelesaian skripsi ini.
8. Kepada seluruh teman penulis, Dwi Srigati, Faiza Ruby, Henny Wahyuni, Sovie Amira, Wira Putri, Thariq May Ulfa, Winnie Carey, Rezky Ilham, Ricky Kurniadi dan teman-teman lain yang tidak dapat disebutkan satu per satu, yang selalu senantiasa memberikan semangat, mendoakan dan memberikan masukan kepada penulis sehingga skripsi dapat diselesaikan.
9. Kepada teman-teman mahasiswa Fakultas Kedokteran USU angkatan 2014 yang telah sukarela meluangkan waktunya sebagai responden serta memberikan saran, masukan dan dukungan sehingga skripsi ini dapat berjalan dengan lancar.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna.
Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi lebih menyempurnakan laporan hasil penelitian ini.
Medan, Desember 2017
Wirda Zamira Lubis 140100107
v DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ... i
Lembar Pengesahan ... ii
Kata Pengantar ... iii
Daftar Isi ... v
Daftar Tabel ... vii
Daftar Gambar ... viii
Daftar Lampiran ... ix
Daftar Singkatan ... x
Abstrak ... xi
BAB I. PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Perumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penelitian ... 3
1.3.1. Tujuan Umum ... 3
1.3.2. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penelitian ... 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Asam Urat ... 5
2.2. Hiperurisemia ... 8
2.2.1. Definisi ... 8
2.2.2. Faktor Risiko ... 8
2.2.3. Etiopatofisiologi ... 9
2.2.4. Manifestasi Klinis ... 10
2.2.5. Tatalaksana ... 10
2.3. Sindrom Metabolik ... 12
2.3.1. Definisi ... 12
2.3.2. Etiologi dan Faktor Risiko ... 12
2.3.3. Patofisiologi ... 13
vi
2.3.4. Diagnosis ... 15
2.3.5. Tatalaksana ... 16
2.4 Kerangka Teori ... 19
2.5 Kerangka Konsep ... 19
2.6 Hipotesis Penelitian ... 19
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... 20
3.1 Jenis Penelitian ... 20
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 20
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 20
3.4 Definisi Operasional Penelitian ... 21
3.5 Pengolahan dan Analisa Data ... 22
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 24
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 33
DAFTAR PUSTAKA ... 34
LAMPIRAN ... 38
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1 Pembentukan Asam Urat Dari Nukleosida Purin Yang Terjadi dalam traktus Intestinalis Mamalia
6
Gambar 2 Kerangka Teori 20
Gambar 3 Kerangka Konsep 20
viii
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 1 Kriteria diagnosis sindrom metabolik 18 Tabel 2 Deskripsi karakteristik subjek penelitian 24 Tabel 3 Frekuensi dan analisis korelasi hiperurisemia
berdasarkan jenis kelamin 25
Tabel 4 Frekeuansi dan analisis korelasi subjek
penelitian berdasarkan kelompok umur 26 Tabel 5 Frekuensi dan analisis korelasi sindrom
metabolik berdasarkan jenis kelamin 26 Tabel 6 Frekuensi dan analisis korelasi sindrom
metabolik berdasarkan kelompok umur 28 Tabel 7 Frekuensi dan analisis korelasi hiperurisemia
terhadap sindrom metabolik 29
Tabel 8 Uji normalitas 30
Tabel 9 Perbandingan kadar asam urat pada sindrom
metabolik dan sindrom metabolik 31
Tabel 10 Perbandingan kadar asam urat pada sindrom metabolik dan non sindrom metabolik pada jenis kelamin laki-laki dan perempuan
31
ix
DAFTAR LAMPIRAN
Abjad Judul Halaman
A Daftar Riwayat Hidup 38
B Surat Pernyataan Orisinalitas 39
C Izin Survey Penelitian 40
D Ethical Clearance 41
E Surat Izin Penelitian 42
F Hasil Analisa Statistik SPSS 43
G Data Induk Penelitian 49
x
DAFTAR SINGKATAN
HDL : High Density Lipoprotein
HDL-C : High Density Lipoprotein-Cholesterol
NCEP-ATP III : Natinal Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III
BMI : Body Mass Index
DNA : Deoxyribonucleic acid RNA : Ribonucleic acid
HGPRT : Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase VLDL : Very Low Density Lipoprotein
PAI-1 : Plasminogen activator inhibitor-1 hs-CRP : High-sensitivity C-reactive protein ATPase : Adenosine Triphosphatase
TG : Triglyceride
IMT : Index MasaTubuh
AHA : American Heart Association IDF : International Diabetes Federation LDL : Low Density Lipoprotein
NSAID : nonsteroidal anti-inflammatory drug PRPP : Phosphoribosyl pyrophosphate ROS : Reactive oxygen species
xi ABSTRAK
Latar Belakang. Hiperurisemia adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh kelebihan asam urat dalam darah. Di seluruh dunia, prevalensi hiperurisemia telah meningkat secara substansial dalam beberapa dekade terakhir. Tingkat prevalensi hiperurisemia asimtomatik pada populasi umum di Amerika Serikat diperkirakan 2-13%. Peningkatan progresif tingkat serum kadar asam urat dapat dihubungkan dengan sindrom metabolik. Sindrom metabolik adalah suatu kompleks umum yang telah muncul sebagai epidemi di seluruh dunia dan telah menjadi perhatian kesehatan masyarakat. Tujuan. Untuk mengetahui hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik Tahun 2014- 2016. Metode. Penelitian ini bersifat observasional analitik retrospektif dengan menggunakan metode cross sectional. Alat yang digunakan pada penelitian ini adalah rekam medik. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik pada bulan Agustus - Semptember 2017. Hasil. Adapun hasil penelitian berdasarkan analisa statistik dijumpai perbedaan yang bermakna antara kadar asam urat pada sindrom metabolik (6,557±2,1246) dibandingkan dengan kelompok non sindrom metabolic (6,009±2,3644) dengan nilai p <0,05.
Kesimpulan. Nilai p yang lebih kecil daripada 0,05 menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara hiperurisemia terhadap sindrom metabolik.
Kata Kunci: Hiperurisemia, Sindrom Metabolik, DM Tipe 2.
xii ABSTRACT
Background. Hyperurisemia is a metabolik disorder characterized by excess uric acid in the blood. Worldwide, the prevalence of hyperuricemia has increased substantially in recent decades. The prevalence rate of asymptomatic hyperuricemia in the general population in the United States is estimated at 2-13%. Progressive increases in serum levels of uric acid levels can be associated with metabolik syndrome. The metabolik syndrome is a common complex that has emerged as an epidemic worldwide and has become a public health concern. Objective. To know the correlation of hyperuricemia with metabolik syndrome at RSUP Haji Adam Malik in 2014- 2016. Method. This research is retrospective analytic observational using cross sectional method. The tool used in this research is medical record. This study was conducted at RSUP Haji Adam Malik in August - September in 2017. Results. The results of the study based on statistical analysis found significant differences between uric acid levels in metabolic syndrome (6,557 ± 2,1246) compared with non metabolic syndrome group (6,009 ± 2,3644) with p value
<0,05. Conclusion. In this research p value smaller than 0.05 indicates that there is a significant influence between hyperuricemia and metabolik syndrome.
Keywords: Hyperurisemia, Metabolik Syndrome, Type 2 DM
.
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hiperurisemia adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh kelebihan asam urat dalam darah. Asam urat adalah produk akhir dari metabolisme purin pada manusia. Hiperurisemia didefinisikan sebagai peningkatan serum asam urat lebih dari 6 mg/dl pada wanita dan lebih dari 7 mg/dl pada laki-laki (‘Medicine and Health Rhode Island’, 2009).
Tingkat prevalensi hiperurisemia asimtomatik pada populasi umum di Amerika Serikat diperkirakan 2-13%. Di seluruh dunia, prevalensi hiperurisemia telah meningkat secara substansial dalam beberapa dekade terakhir. Peningkatan progresif tingkat serum kadar asam urat dapat dihubungkan dengan meningkatnya prevalensi kelebihan berat badan dan obesitas, serta peningkatan konsumsi minuman manis, makanan yang kaya purin, dan alkohol (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Hasil dari studi cross-sectional oleh Yang dkk menunjukkan bahwa tingkat sensitivitas C-reactive protein (penanda nonspesifik untuk peradangan) berhubungan positif dengan prevalensi hiperurisemia (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Meta-analisis oleh Kim dkk menduga bahwa hiperurisemia meningkatkan secara perlahan risiko kejadian stroke dan kematian. Mereka meninjau 16 studi yang melibatkan 238.449 orang dewasa. Mereka meneliti rasio risiko (RR) untuk insiden stroke dan kematian dalam kaitannya dengan kadar asam urat serum pada orang dewasa dan menemukan bahwa dalam penelitian yang disesuaikan dengan faktor risiko yang diketahui, RR untuk stroke pada pasien dengan hiperurisemia adalah 1,47 dan RR untuk mortalitas adalah 1,26. Kim dkk menyimpulkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah mengurangi kadar asam urat pasien akan memiliki
efek menguntungkan yang berkaitan dengan stroke (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Ras asli Pasifik memiliki prevalensi hiperurisemia tinggi yang tampaknya terkait dengan ekskresi fraksional rendah asam urat. Di Amerika Serikat, Afrika Amerika lebih umum menderita hiperurisemia dibandingkan kulit putih (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Tingkat asam urat serum normal lebih rendah pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Batas atas kisaran referensi untuk anak-anak adalah 5 mg/dL (0,30 mmol/L). Batas atas kisaran referensi untuk laki-laki dewasa adalah 7 mg/dL (0,42 mmol/L) dan untuk wanita dewasa adalah 6 mg/dL (0,36 mmol/L). Kecenderungan untuk perkembangan hiperurisemia meningkat dengan pertambahan usia (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Hiperurisemia berhubungan dengan sindrom metabolik. Sindrom metabolik adalah suatu kompleks umum yang telah muncul sebagai epidemi di seluruh dunia dan telah menjadi perhatian kesehatan masyarakat dengan prevalensi sekitar 25% di Amerika Serikat. Ada beberapa pengertian yang berbeda dari sindroma metabolik, tetapi kelainan metabolisme seperti obesitas sentral, hipertensi, penurunan HDL dan peningkatan trigliserida dengan resistensi insulin sebagai gabungan faktor fisiologis (Mccullough, 2011).
Berbagai Penelitian epidemiologi menyatakan terdapat asosiasi antara hiperurisemia dengan sindroma metabolik. Berdasarkan penelitian tersebut diperkirakan bahwa penyakit asam urat mungkin menjadi konsekuensi dari peningkatan penyerapan asam urat dalam tubulus proksimal karena hiperinsulinemia. Terdapat data yang menyatakan bahwa asam urat dapat memprediksi perkembangan sindroma metabolik, obesitas dan diabetes (Soltani et al., 2014).
Dalam sebuah studi oleh Chen dkk, prevalensi keseluruhan hiperurisemia adalah 13.10%. Hiperurisemia lebih umum pada pria (19,07%) dibandingkan pada wanita (3,42%). Peningkatan lingkar pinggang dan trigliserida secara statistik signifikan dengan tingginya konsentrasi asam urat baik pada pria dan wanita. Pria dengan tekanan darah tinggi dan HDL-C yang rendah memiliki
3
konsentrasi asam urat yang lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak kondisi seperti itu, tapi asosiasi ini tidak begitu jelas pada wanita. Tidak ada data statistik yang signifikan antara peningkatan kadar glukosa puasa dan konsentrasi asam urat (Chen et al., 2007).
Sebagian besar data prevalensi dalam literatur menggunakan data NCEP- ATP III baik versi 2001 maupun versi 2005. Menurut versi 2005; China, Taiwan, Hong Kong, dan Thailand memiliki tingkat prevalensi yang sama berkisar antara 10-15%. Namun, jumlah itu jauh lebih rendah (Sekitar 5%) di pedesaan China selatan. Di sisi lain, prevalensi di Korea kira-kira seperempat lebih tinggi daripada Cina dan Thailand, meskipun rata-rata indeks massa tubuh (BMI) mereka adalah sama dengan negara-negara timur lainnya di Asia. India memiliki prevalensi yang paling tinggi dibandingkan dengan negara lainnya di Asia, mendekati jumlah populasi Amerika Serikat. Prevalensi sindrom metabolik di Turki dan Iran adalah sebanding dengan AS dengan kejadian lebih besar terjadi pada wanita. Mengingat rata-rata relatif BMI dan prevalensi obesitas (BMI> 30) di timur dan selatan Asia adalah rendah, besarnya prevalensi sindroma metabolik biasanya tidak tinggi (Pan, Wen-Harn, Wen-Ting Yeh MS, 2008).
Sejauh ini belum ditemukan penelitian mengenai hubungan hiperurisemia dengan sindrom metabolik di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan. Oleh karena itu peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.2 Rumusan Masalah
Apakah terdapat hubungan antara hiperurisemia dengan sindroma metabolik?
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik 1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui prevalensi pasien dengan hiperurisemia 2. Mengetahui prevalensi pasien dengan sindroma metabolik
3. Mengetahui adanaya hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik pada pasien
1.4 Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. RSU
Memberikan informasi bagi pihak RSU dan dokter untuk mengetahui prevalensi hiperurisemia dan sindroma metabolik, dan hubungan antara keduanya.
2. Peneliti
Memberikan informasi tambahan pada peneliti mengenai adanya hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik.
Peneliti memperoleh pengetahuan dan pengalaman melakukan penelitian.
Peneliti dapat mengembangkan minat dan kemampuan membuat karya tulis ilmiah.
3. Pembaca
Memberikan informasi tambahan bagi pembaca sebagai bahan acuan untuk penelitian selanjutnya mengenai hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asam Urat
Asam urat merupakan produk akhir dari metabolisme purin. Sumber asam urat pada manusia didapat melalui dua cara, yaitu secara endogen dan eksogen. Sumber asam urat secara endogen yaitu melalui sintesis de novo dan pemecahan asam nukleat kurang lebih sebanyak 600mg/hari, sedangkan yang berasal dari eksogen yaitu melalui intake makanan yang mengandung purin kurang lebih 100 mg/hari. Sekitar 80-85% asam urat diproduksi sendiri oleh tubuh, sedangkan sisanya berasal dari makanan (Dessy N. Siahaan, 2014).
Metabolisme asam urat dalam tubuh dapat dilihat pada Gambar 2.1.Manusia mengubah nukleosida purin utama, adenosin dan guanin menjadi asam urat melalui intermediat serta reaksi sebagai berikut:
Asam nukleat
Nuklease(pankreas) Nukleotida
Polinukleotidase/fosfoesterase (usus) Mononukleotida
Nukleotidase dan fosfatase Nukleosida
Fosforilase (usus) Basa purin pirimidin
Guanosin adenosine
Guanin inosin
Hipoxantin Xantin Asam urat
Gambar 1. Pembentukan Asam Urat Dari Nukleosida Purin Yang Terjadi dalam traktus Intestinalis Mamalia (Dessy N. Siahaan, 2014).
Asam nukleat yang dilepas dari pencernaan, asam nukleat dan nukleoprotein di dalam traktus intestinalis akan diurai menjadi mononukleotida oleh enzim ribonuklease, deoksiribonuklease, dan polinukleotidase. Enzim nukleotidase dan fosfatase menghidrolisis mononukleotida menjadi nukleosida yang kemudian diserap atau diurai lebih lanjut oleh enzim fosforilase intestinal menjadi basa purin dan pirimidin. Adenosin pertama-tama mengalami deaminasi menjadi inosin oleh enzim adenosin deaminase. Fosforolisis ikatan N-glikosidat inosin dan guanosin, yang dikatalisis oleh enzim nukleotida purin fosforilase, akan melepas senyawa ribosa 1-fosfat dan basa purin. Hipoxantin dan guanin selanjutnya membentuk xantin dalam reaksi yang dikatalisis masing-masing oleh enzim xantin oksidase dan guanase. Kemudian xantin teroksidasi menjadi asam urat dalam reaksi kedua yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Asam urat yang terbentuk dapat diserap dan selanjutnya diekskresikan ke dalam urin (Dessy N. Siahaan, 2014).
Ekskresi asam urat total pada manusia normal rata-rata adalah 400-600 mg/24jam (Dessy N. Siahaan, 2014). Asam Urat dikeluarkan di ginjal (70%) dan traktus gastrointestinal (30%) (Nur Lina, 2014). Asam urat diginjal akan mengalami empat tahap yaitu asam urat dari plasma kapiler masuk ke glomerulus dan mengalami filtrasi di glomerulus, sekitar 98-100% akan direabsorbsi pada tubulus proksimal, selanjutnya disekresikan kedalam lumen distal tubulus proksimal dan direabsorbsi kembali pada tubulus distal. Asam urat akan diekskresikan kedalam urine sekitar 6% - 12% dari jumlah filtrasi. Setelah filtrasi urat di glomerulus, hampir semua direabsorbsi lagi di tubuli proksimal.
PH urin yang rendah di traktus urinarius menjadikan urat dieksresikan dalam bentuk asam urat (Ellyza, 2012).
Kadar asam urat di darah tergantung pada keseimbangan produksi dan ekskresinya. Perputaran purin terjadi secara terus menerus seiring dengan sintesis dan penguraian RNA dan DNA, sehingga walaupun tidak ada asupan purin, tetap terbentuk asam urat dalam jumlah yang substansial (Nur Lina, 2014).
7
Kadar rata-rata asam urat di dalam darah dan serum tergantung usia dan jenis kelamin. Sebagian besar anak memiliki kadar asam urat serum sebesar 180 sampai 240 µmol/L (3,0 sampai 4,0 mg/dL). Kadar ini mulai naik selama pubertas pada laki-laki tetapi rendah pada perempuan sampai monopause.
Meskipun penyebab variasi jenis kelamin ini belum dipahami seluruhnya, sebagian disebabkan oleh ekskresi fungsional asam urat yang lebih tinggi pada perempuan dan disebabkan oleh pengaruh hormonal. Nilai asam urat serum rata- rata untuk laki-laki dewasa dan perempuan pramonopouse adalah 415 dan 360 µmol/L (6,8 dan 6,0 mg/dL). Pada perempuan dewasa dibawah 6,0 mg/dL.
Konsentrasi pada dewasa stabil naik menurut waktu dan bervariasi menurut tinggi (Mahadi Hasibuan, 2015).
Secara intraselular, asam urat memiliki aktivitas pro-inflamasi dan pro- oksidan. Telah dibuktikan bahwa asam urat adalah penanda sirkulasi untuk kerusakan oksidatif pada kondisi seperti iskemik liver, aterosklerosis, diabetes, dan gagal jantung kronis. Sebagai pro-oksidan, dalam kondisi iskemik atau akibat kerusakan jaringan, asam urat mengoksidasi lipid, yang berakibat pada peradangan yang mengganggu transportasi kolesterol. Hal ini juga mengurangi ketersediaan nitric oxide, yang membuat vasodilatasi dan lebih banyak reactive oxygen species (ROS) (Srikanthan et al., 2016).
Pada kadar yang normal, asam urat berperan sebagai antioksidan penting dalam plasma.(Dessy N. Siahaan, 2014) Asam urat merupakan antioksidan cair terbanyak pada manusia (Nyoman Darsana, 2014). Sekitar 60% radikal bebas yang ada dalam serum manusia ‘dibersihkan’ oleh asam urat (Dessy N. Siahaan, 2014). Dua pertiga dari total antioksidan yang memiliki kemampuan menetralisir radikal bebas dalam plasma terutama hidroksil, superoksida dan peroksinitrit dan mungkin memiliki kemampuan melindungi secara fisiologis dengan mencegah peroksidatif lipid (Nyoman Darsana, 2014). Peran penting asam urat hilang saat kadar asam urat berada di atas ambang batas normal. Jika kadarnya tinggi, asam urat justru berubah menjadi radikal bebas yang akan merusak keutuhan sel. Kerusakan sel justru dapat terjadi akibat hiperurisemia (Dessy N.
Siahaan, 2014).
2.2 Hiperurisemia 2.2.1 Definisi
Hiperurisemia adalah keadaan peningkatan kadar asam urat darah di atas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati ambang batasnya (‘Hyperuricemia and gout’, 2009;
Lugito, 2013). Pada sebagian besar penelitian epidemiologi, disebut sebagai hiperurisemia jika kadar asam urat serum orang dewasa lebih dari 7,0 mg/dl dan lebih dari 6,0 mg/dl pada perempuan (Dianati, 2015).
2.2.2 Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi termasuk jenis kelamin laki- laki, wanita pasca menopause, penyakit ginjal stadium akhir, dan transplantasi organ, dan genetik (Smith, 2009). Terdapat beberapa gen yang mengatur asam urat serum dan meningkatkan kerentanan terhadap asam urat. Sebagian besar gen ini terlibat dalam sistem transportasi urat ginjal (Bitik and Ozturk, 2014).
Prevalensi hiperurisemia meningkat seiring bertambahnya usia, dari 1,8 / 1.000 orang dengan usia di bawah 45 tahun menjadi 30,8 / 1.000 di usia di atas 65 tahun. Hipertensi adalah faktor risiko yang pasti, pasien dengan hiperurisemia yang signifikan akan mengalami hipertensi. Hiperurisemi telah dikaitkan dengan penyakit lain termasuk sindrom metabolik, penyakit jantung, stroke, dan penyakit ginjal.
Faktor risiko yang dapat dihindari meliputi diet dan pengobatan.
Makanan yang dapat menyebabkan asam urat adalah daging merah, makanan laut, dan makanan yang mengandung fruktosa tinggi seperti sirup jagung.
Fruktosa telah dikenal sebagai penyebab hiperurisemia. Konsumsi alkohol tinggi, terutama bir, juga merupakan faktor risiko. Guanosin didalam bir telah diidentifikasi sebagai penyebab serangan gout (Smith, 2009). Obat-obat tertentu dapat memicu terjadinya hiperurisemia seperti obat diuretik thiazide.
Pembuangan cairan tubuh yang berlebihan akibat pengaruh diuretic mengganggu ekskresi asam urat melalui ginjal. Contoh obat lain yang dapat memicu
9
hiperurisemia ialah asam salisilat (aspirin), pyrazinamide, siklosporin, ethambutol, asam nikotinik (Dessy N. Siahaan, 2014).
2.2.3 Etiopatofisiologi
Hiperurisemia dapat terjadi karena penurunan ekskresi (underexcretors), peningkatan produksi (overproducer), atau kombinasi kedua mekanisme ini.
Underexcretion menyumbang sebagian besar penyebab hiperurisemia.
Pemrosesan asam urat oleh ginjal melibatkan penyaringan pada glomerulus, reabsorpsi, sekresi, dan akhirnya, reabsorpsi postsecretory. Akibatnya, ekskresi asam urat yang berubah dapat terjadi akibat penurunan filtrasi glomerulus, penurunan sekresi tubular, atau peningkatan reabsorpsi tubulus.
Sementara filtrasi asam urat yang menurun mungkin tidak menyebabkan hiperurisemia primer, namun dapat menyebabkan hiperurisemia pada insufisiensi ginjal. Penurunan sekresi tubular pada asam urat terjadi pada pasien dengan asidosis (misalnya ketoasidosis diabetes, etanol atau intoksikasi salisilat, ketosis kelaparan). Asam organik yang menumpuk dalam kondisi ini bersaing dengan asam urat untuk sekresi tubular. Akhirnya, peningkatan reabsorpsi asam urat distal ke tempat sekresi adalah mekanisme yang dianggap bertanggung jawab atas hiperurisemia yang diamati dengan terapi diuretik dan diabetes insipidus (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Overproduction hanya terjadi pada sebagian kecil pasien yang mengalami hiperurisemia. Penyebab hiperurisemia pada overproducer dapat berupa eksogen (diet kaya purin) atau endogen (peningkatan kerusakan nukleotida purin). Sebagian kecil kelebihan produksi memiliki defek enzimatik yang menyebabkan hiperurisemia. Ini termasuk defisiensi lengkap dari hypoxanthine guanine phosphoribosyltransferase (HGPRT) seperti pada sindrom Lesch-Nyhan, defisiensi HGPRT parsial (sindrom Kelley-Seegmiller), dan peningkatan produksi aktivitas 5-phospho-alpha-d-ribosyl pyrophosphate (PRPP). Degradasi purin yang dipercepat dapat terjadi akibat proliferasi dan pergantian sel yang cepat (krisis blast pada leukemia) atau dari kematian sel (rhabdomyolysis, terapi sitotoksik). Glikogenosis tipe III, IV, dan VII dapat
menyebabkan hiperurisemia akibat degradasi ATP otot skeletal yang berlebihan (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Mekanisme gabungan (pengurangan ekskresi dan overproduksi) juga dapat menyebabkan hiperurisemia. Penyebab paling umum pada kelompok ini adalah konsumsi alkohol, yang mempercepat pemecahan ATP di hepar dan pembentukan asam organik yang bersaing dengan asam urat untuk sekresi tubular. Defek enzimatik seperti defisiensi glikogenosis tipe I dan aldolase-B adalah penyebab hiperurisemia yang diakibatkan oleh kombinasi overproduksi dan pengurangan ekskresi (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
2.2.4 Manifestasi klinis
Hiperurisemia asimtomatik adalah istilah yang diterapkan pada setting di mana konsentrasi urat serum meningkat, namun tidak ada gejala atau tanda adanya deposisi kristal urat (gout) (A. Becker, 2010). Meskipun ada hubungan yang kuat antara hiperurisemia dan asam urat, hanya 10% penderita hiperurisemia yang mengalami gout jelas (Bitik and Ozturk, 2014).
Hiperurisemia simtomatik dapat bermanifestasi sebagai berikut:
a. Pada artritis gout akut, sendi yang terkena biasanya hangat, eritematosa, bengkak, dan sangat sakit.
b. Pasien dengan artritis gout kronis dapat berkembang menjadi tophi c. Pada nefrolitiasis asam urat, pasien mungkin mengalami nyeri tekan
perut atau panggul (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
2.2.5 Tatalaksana
Sebagian besar pasien dengan hiperurisemia asimtomatik tidak pernah mengalami asam urat atau batu. Pengobatan untuk hiperurisemia asimtomatik dapat membawa beberapa risiko. Hal ini tidak dianggap menguntungkan atau hemat biaya dan, umumnya, tidak disarankan. Kecuali dalam setting onkologis di mana pasien yang menerima pengobatan sitolitik dapat diobati secara profilaksis untuk mencegah nefropati asam urat akut (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
11
Beberapa gejala klinis yang dapat terlihat pada simtomatik hiperurisemia adalah gout, batu asam urat, atau nefropati asam urat. Tujuan awal pengobatan pada artritis gout akut adalah untuk menghilangkan rasa sakit. Indometasin dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya (NSAID) adalah obat pilihan. NSAID diresepkan untuk kira-kira 7 sampai 10 hari atau sampai 3-4 hari setelah semua tanda-tanda peradangan teratasi (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Colchicine, yang menghambat aktivasi neutrofil, efektif namun saat ini jarang digunakan karena efeknya yang merugikan. Secara tradisional, colchicine diberikan sebagai dosis 0,6 mg setiap jam sampai terjadi perbaikan, efek gastrointestinal yang merugikan dapat terjadi jika sudah total 10 dosis diberikan dan tidak ada perkembangan yang didapat. Efek gastrointestinal yang merugikan meliputi sakit perut, diare, dan mual, yang terjadi pada kebanyakan pasien dimulai pada colchicine. Meskipun colchicine dapat diberikan secara intravena, ini biasanya dihindari karena potensinya untuk toksisitas serius. Gunakan glukokortikoid intra-artikular pada pasien dengan kontraindikasi terhadap penggunaan NSAID atau colchicine. Terkadang glukokortikoid intra-artikular dapat digunakan pada pasien dengan artritis gout yang refrakter terhadap NSAID atau colchicine.
Setelah gejala gout akut mereda, pasien memasuki periode interupsi dimana perlunya pengobatan dengan obat penurun asam urat. Satu hal penting yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa penurunan kadar urat mendadak dapat memicu serangan asam urat akut selama periode interupsi. Dengan demikian, pasien ini harus menerima cakupan colchicine profilaksis terlepas dari obat penurun urat yang digunakan (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Pilihan obat penurun asam urat adalah obat uricosuric (yang meningkatkan ekskresi asam urat) atau inhibitor xanthine oxidase (yang menghambat produksi asam urat). Probenecid, yang merupakan obat uricosuric, menghambat reabsorpsi tubular asam urat yang disaring dan disekresikan, sehingga meningkatkan ekskresi urat (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Terapi probenecid sesuai untuk pasien yang memiliki ekskresi asam urat kurang dari 800 mg dalam 24 jam, tidak ada riwayat nefrolitiasis, dan fungsi
ginjal yang baik (pembersihan kreatinin> 80 mL / menit). Dosis awal untuk probenesid adalah 250 mg dua kali sehari, yang dapat ditingkatkan secara bertahap hingga dosis harian maksimum 3 g / d. 2% pasien dapat mengalami iritasi gastrointestinal (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
Allopurinol adalah agen antihiperurisemia yang paling banyak digunakan. Metabolisme utama allopurinol adalah oxypurinol, dan kedua allopurinol dan oxypurinol merupakan inhibitor kompetitif enzim xanthine oxidase.
Pasien yang sesuai untuk pengobatan allopurinol adalah sebagai berikut:
- Overproduksi asam urat (ekskresi asam urat 24-jam urin> 800 mg pada diet umum atau> 600 mg pada diet yang dibatasi purin)
- Pasien dengan insufisiensi ginjal, nefrolitiasis, atau gout tophaceous
- Pasien berisiko mengalami nefropati asam urat (Qazi, Editor and Batuman, 2016).
2.3 Sindrom Metabolik 2.3.1 Definisi
Sindroma metabolik adalah kumpulan gangguan metabolik seperti resistensi insulin, hiperinsulinemia, obesitas perut, gangguan toleransi glukosa, dislipidemia, hipertensi, dan keadaan proinflamasi dan protrombotik. Konsep modern sindroma metabolik dimulai pada tahun 1988 oleh Reaven. Reaven mendalilkan bahwa resistensi insulin (IR) adalah penyebab intoleransi glukosa, hiperinsulinemia, peningkatan lipoprotein low-density (VLDL), penurunan high- density lipoprotein (HDL) dan hipertensi (Thaman R and Arora GP, 2013).
2.3.2 Etiologi dan Faktor Risiko
Etiologi sindrommetabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin.
Menurut pendapat Tenebaum penyebab sindrom metabolik adalah (Rini, 2005):
13
a. Gangguan fungsi sel β dan hipersekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin. Hal ini memicu terjadinya komplikasi makrovaskuler (komplikasi jantung).
b. Kerusakan berat sel β menyebabkan penurunan progresif sekresi insulin, sehingga hiperglikemia. Hal ini menimbulkan komplikasi mikrovaskuler (nephropathydiabetica) (Rini, 2005).
Sedangkan berbagai macam faktor risiko SM, antara lain adalah gaya hidup (pola makan, konsumsi alkohol, rokok, dan aktivitas fisik), sosial ekonomi, penuaan, ketidakseimbangan hormon,genetik serta stres (Rini, 2005).
2.3.3 Patofisiologi
Obesitas perut dan resistensi insulin dipandang sebagai defek utama yang mendasari patofisiologi sindrom metabolik. Kedua faktor risiko ini sangat saling terkait. Oleh karena itu, sulit untuk memastikan mana yang memainkan peran utama dalam patogenesis dan progresi sindroma metabolik. Selain itu, patofisiologi sindrom metabolik dipersulit oleh faktor pendukung seperti disregulasi sitokin yang berasal dari jaringan adiposa, inflamasi, genetika, ras / etnis, ketidakaktifan fisik, diet, ketidakseimbangan hormon, obat-obatan terlarang, dan usia. Dengan demikian, tidak realistis untuk mengasumsikan bahwa sindrom metabolik hanya disebabkan satu penyebab yang mendasarinya.
Sebaliknya, ini adalah kombinasi dari banyak faktor risiko, terutama didorong oleh obesitas dan resistensi insulin, yang memunculkan perkembangan pengelompokan risiko kesehatan metabolik ini (Aquilante et al., 2007).
Baik pembesaran sel adiposa maupun infiltrasi makrofag menjadi jaringan adiposa menghasilkan pelepasan sitokin proinflamasi dan meningkatkan resistensi insulin. Resistensi insulin tampaknya menjadi mediator utama sindrom metabolik. Insulin mendukung pengambilan glukosa pada sel otot, lemak, dan hati dan dapat mempengaruhi lipolisis dan produksi glukosa oleh hepatosit (Aquilante et al.,2007).
Pelepasan asam lemak tak teresterifikasi dari jaringan adiposa meningkat pada keadaan obesitas. Peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang beredar
membuat sensitivitas insulin hati dan otot berkurang, peningkatan produksi kolesterol hepatik, dan fungsi endotel yang berubah. Sitokin inflamasi interleukin-6 dan tumor necrosis factor alpha mengganggu sinyal insulin dan menyebabkan resistensi insulin dan lipolisis jaringan adiposa (Aquilante et al.,2007).
Jaringan adiposa yang berlebih diakui sebagai penyumbang utama sindrom metabolik; Namun, lokasi lemak ini juga menjadi pertimbangan penting. Lemak viseral yang berada jauh di dalam rongga perut lebih aktif secara metabolik daripada lemak subkutan. Lemak viseral memberikan asam lemak bebas dan sitokin langsung ke hati melalui sirkulasi portal; Akibatnya, lemak intra-abdominal lebih terkait erat dengan faktor risiko metabolik dibandingkan lemak subkutan. Secara keseluruhan, jaringan adiposa (terutama lemak di kompartemen viseral) adalah organ endokrin aktif yang mengeluarkan berbagai zat yang mempengaruhi metabolisme, inflamasi, dan lingkungan trombotik yang tidak baik dari sindrom metabolik (Aquilante et al,2007). Pada hiperinsulinemia dapat terjadi penigkatan fibrinogen, PAI-1 dan mungkin berbagai faktor koagulasi lainnya. Demikian juga penanda inflamasi seperti hs-CRP dapat meningkat akibat penurunan sensitivitas insulin (Septina Chaniago, 2007).
Asam lemak bebas berlebih dianggap bertanggung jawab atas perkembangan resistensi insulin pada obesitas dan sindrom metabolik. Terjadi siklus dimana resistensi insulin lebih lanjut meningkatkan lipolisis jaringan adiposa, sehingga menghasilkan pelepasan asam lemak bebas yang lebih besar ke dalam sirkulasi. Resistensi insulin hepatik menghasilkan peningkatan produksi trigliserida dan apolipoprotein B (apoB) dan penurunan high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), yang semuanya merupakan kelainan lipid yang diamati pada sindrom metabolik. Resistensi insulin juga menyebabkan berkurangnya penyerapan glukosa pada otot dan lemak dan menyebabkan peningkatan produksi glukosa di hati (Aquilante et al.,2007).
Seiring waktu, hal ini berkontribusi terhadap kelainan glukosa seperti prediabetes atau DM tipe 2. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia dikaitkan dengan terlalu aktifnya sistem saraf simpatik, meningkatkan reabsorpsi natrium
15
di ginjal, dan penurunan vasodilatasi, yang semuanya dapat menyebabkan perkembangan hipertensi (Aquilante et al., 2007). Pada obesitas terjadi gangguan pressure natriuresis dari ginjal. Pressure natriuresis adalah fenomena dimana bila terjadi peningkatan tekanan darah diatas normal maka akan terjadi peniingkatan ekskresi natrium dan air dari ginjal yang tujuannya untuk menurunkan tekanan darah. Insulin mempunyai efek vasodilatasi yang meregulasi resistensi vaskuler perifer. Insulin disamping menghambat influx kalsium juga menstimulasi transport glukosa dan fosforilasi glukosa menjadi glucose-6phosphate yang selanjutnya mengaktifasi transkripsi Ca2+ ATPase dan meningkatkan efflux kalsium sel yang pada akhirnya akan menurunkan resistensi perifer. Pada obesitas dimana terjadi resistensi insulin, sehingga efek insulin ini tidak terjadi; dalam hal ini tidak menyebabkan penurunan resistensi perifer (Septina Chaniago, 2007). Selain itu, melalui perubahan sinyal insulin dan ekspresi sitokin, resistensi insulin diperkirakan berkontribusi pada keadaan inflamasi dan trombotik yang diamati pada sindrom metabolik (Aquilante et al.,2007).
2.3.4 Diagnosa
Pada sindroma metabolik berkembang beberapa kriteria yang sebenarnya memiliki tujuan yang sama yaitu mengenal sedini mungkin gejala gangguan metabolik sebelum seseorang menjadi sakit. Beberapa kriteria sindrom metabolik adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Kriteria Diagnosis Sindrom Metabolik (Siregar, 2010).
Unsur sindrom
metabolik NCEP ATP III WHO AHA IDF
Hipertensi Dalam pengobatan antihipertensi atau
TD≥130/85 mmHg
Dalam pengobatan antihipertensi atau
TD≥140/90 mmHg
Dalam pengobatan antihipertensi atau TD≥130/85 mmHg
Dalam
pengobatan anti hipertensi atau TD≥130/85 mmHg
Dislipidemia Plasma TG≥150 Plasma TG≥150 Plasma TG≥150 Plasma TG≥15
mg/dl,
HDL-C L<40 mg/dl
P<50 mg/dl
mg/dl dan atau HDL-C
L<35 mg/dl P<40 mg/dl
mg/dl, HDL-C L<40 mg/dl P<50 mg/dl
mg/dl HDL-C L<40 mg/dl P<50 mg/dl Atau sedang dalam
pengobatan dislipidemia Obesitas Lingkar
pinggang L>102 cm P>88 cm
IMT>30 kg/m2 dan atau rasio perut-pinggul L>0.90 P>0.85
Lingkar pinggang L>102 cm P>88 cm
Obesitas sentral(lingkar perut)
Asia: L> 90 cm P>80 cm Gangguan
metabolisme glukosa
GD puasa≥110 mg/dl
DM tipe 2 atau TGT
GD puasa≥100 mg/dl
GD puasa≥100 mg/dl atau didiagnosa DM tipe 2
Lain-lain mikroalbuminur
ia≥20µg/menit (rasio
albumin/kreatin in≥30)
Kriteria Diagnosa
Minimal 3 kriteria
DM tipe 22 atau TGT dan 2 kriteria diatas.
Jika toleransi glukosa normal, diperlukan 3 kriteria.
Minimal 3 kriteria Obesitas sentral + 2 kriteria diatas
2.3.5 Tatalaksana
IDF merekomendasikan bahwa manajemen primer untuk sindrom metabolik adalah gaya hidup sehat. Dalam hal ini termasuk: pembatasan kalori (untuk menghilangkan 5-10 persen berat badan pada tahun pertama), peningkatan aktivitas fisik yang cukup, dan perubahan komposisi makanan (‘Metabolik Syndrome’, 2006). ATP III merekomendasikan diet sehat
17
umumnya, termasuk asupan rendah gula sederhana dan sederhana, kolesterol, lemak jenuh, dan asam lemak trans dan peningkatan konsumsi buah-buahan, sayuran, dan biji-bijian (Halcox, Arshed A Quyyumi, 2006).
Para ahli telah merekomendasikan bahwa makanan dengan energi rendah (pengurangan 500-1000 kKal / hari) harus dilakukan melalui diet yang lebih ekstrem, termasuk diet rendah kalori dan tinggi lemak / rendah karbohidrat karena lebih efektif dalam mencapai berat badan yang persisten. Pengurangan dan pemeliharaan berat badan yang sehat selama jangka panjang, terutama saat latihan fisik biasa juga disertakan dalam program penurunan berat badan.
Manfaat dari kebiasaan makan yang bijaksana (makan yang teratur termasuk sarapan pagi, membaca label, perencanaan makanan), manajemen stres psikososial, dan dukungan sosial harus ditekankan, dan bertemu dengan spesialis jika memungkinkan (Halcox, Arshed A Quyyumi, 2006).
Pedoman National Institutes of Health (NIH) tentang obesitas merekomendasikan terapi farmasi untuk menurunkan berat badan pada pasien dengan BMI 30 kg/m2 atau lebih, atau 27 kg/m2 atau lebih tinggi dengan adanya komorbiditas yang terkait dengan kelebihan adipositas. Orlistat mengurangi penyerapan lemak dengan mengikat lipase pankreas, yang sebagian menghambat hidrolisis trigliserida menjadi asam lemak bebas dan monoasilgliserol yang dapat diserap. Hal ini menghasilkan penurunan berat badan yang signifikan dibandingkan dengan plasebo, dengan kenaikan berat badan rebound jika dihentikan. Orlistat memiliki hasil yang baik pada beberapa faktor risiko kardiovaskular, termasuk kadar kolesterol, tekanan darah dan glukosa puasa, trigliserida, dan LDL pada pasien sindrom metabolik dan DM tipe 2. Orlistat plus intervensi gaya hidup mengurangi kejadian DM tipe 2 sebesar 37% pada pasien berisiko tinggi dibandingkan dengan perubahan plasebo dan gaya hidup sendiri (Anagnostis, 2012).
Sementara sibutramine yang sebelumnya direkomendasikan, European Medicines Agency (EMA) menghentikan otorisasi pemasaran untuk sibutramine di Uni Eropa pada bulan Januari 2010 karena masalah keamanan (Practice, My and Help, 2017). Jika faktor risiko MS tertentu, seperti dislipidemia, diabetes
tipe 2, hipertensi, dapat dikendalikan terutama dengan penanganan yang tepat (selain perubahan gaya hidup), komponen faktor lainnya dapat dipengaruhi hanya dengan modifikasi gaya hidup (Coltuc, Victor Stoica, 2016).
19
Etiologi dan Faktor Risiko
2.4 Kerangka Teori
Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka, maka kerangka teorinya adalah sebagai berikut :
Gambar 2. Kerangka Teori 2.5 Kerangka Konsep
Variabel Independen Variabel Dependen
Hiperurisemia Sindrom Metabolik
Gambar 3. Kerangka Konsep 2.6 Hipotesis Penelitian
Ada hubungan hiperurisemia dengan sindroma metabolik pada pasien di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2016.
Sindrom Metabolik Patofisiologi
Gejala Klinis
Tatalaksana Diagnosa
Hipertensi
Dislipidemia
Obesitas
Gangguan glukosa
Asam Urat
20
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini bersifat observasional analitik retrospektif dengan menggunakan metode cross sectional.
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pendidikan Haji Adam Malik pada bulan Agustus - Semptember 2017.
3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Penelitian
Populasi studi penelitian ini adalah seluruh pasien sindrom metabolik di RSUP H. Adam Malik pada tahun 2014-2016 yang melakukan pemeriksaan darah rutin atau darah lengkap.
Kriteria inklusi penelitian adalah:
a. Usia 18-70 tahun
b. Menjalani pengobatan di RSUP H. Adam Malik c. Melakukan pemeriksaan asam urat pada rekam medik Kriteria eksklusi penelitian adalah:
a. Pasien yang rekam mediknya tidak lengkap b. Pasien dengan penyakit kerusakan ginjal dan hati.
c. Pasien yang tidak melakukan pemeriksaan asam urat
3.3.2 Sampel Penelitian
Pengambilan sampel dilakukan secara random sampling yaitu pengambilan sampel secara acak dimana masing-masing subjek atau unit dari populasi memiliki peluang sama dan independen untuk terpilih ke dalam sampel.
Untuk menentukan besar sampel penelitian digunakan rumus besar sampel untuk analitik korelatif numerik-numerik.
21
n = Zα+Zβ
0,5ln 1+r1−r 2
+3
n = 1,96+1,44
0,5ln 1+0,379 1−0,379
2
+3 n = 79
Keterangan:
a. n = Jumlah sampel minimal
b. 𝛼 = Kesalahan tipe satu = 5%, maka Z𝛼 =1,96(dari tabel) c. 𝛽 = Kesalahan tipe dua = 10%, maka Zβ = 1,44
d. 𝑟 = 0,379
Besar sampel untuk masing – masing kelompok minimal adalah 79 orang.
3.4 Definisi Operasional
1. Hiperurisemia adalah tingkat urat serum lebih besar dari 6,0 mg / dl pada Wanita, dan 7,0 mg / dl pada pria (Dianati, 2015).
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Nominal
2. Sindrom metabolik adalah kumpulan gangguan metabolik seperti resistensi insulin, hiperinsulinemia, obesitas perut, gangguan toleransi glukosa, dislipidemia, hipertensi, dan keadaan proinflamasi dan protrombotik (Thaman R and Arora GP, 2013)
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Nominal
3. Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan atau tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, pada pemeriksaan yang berulang (Soenarta et al., 2015).
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder
Skala ukur : Nominal
4. Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total (Ktotal), kolesterol LDL (K-LDL), trigliserida (TG), serta penurunan kolesterol HDL (K-HDL) (Moda Arsana, 2015).
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Nominal
5. Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai dengan penimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan (Suryani, 2009).
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Nominal
6. DM tipe 2 adalah DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Soelistijo, 2015).
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Nominal
7. Usia diambil dari usia pasien pada status rekam medic saat penelitian dilaksanaan dan umur dinyatakan dalam tahun.
Alat ukur : Rekam medik pasien Cara ukur : Analisis data sekunder Skala ukur : Ordinal
Hasil ukur : <20 Tahun 20-30 Tahun 31-40 Tahun 41-50 Tahun 51-60 Tahun
23
3.5 Pengolahan dan Analisa Data
Data yang telah terkumpul kemudian dilakukan analisis statistik dengan menggunakan program SPSS versi 24. Rancangan analisis statistik yang akan digunakan adalah analisis bivariat.
24
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan, Provinsi Sumatera Utara. Rumah sakit ini adalah rumah sakit tipe A sesuai dengan SK Menkes No. 335/Menkes/SK/VII/1990. Rumah Sakit ini merupakan rumah sakit pendidikan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pengumpulan sampel dilakukan dengan mengambil data rekam medis pasien-pasien sindrom metabolik dari tahun 2014 sampai 2016. Didapatkan 79 pasien dengan sindrom metabolik dan 79 orang kelompok kontrol pasien tanpa sindrom metabo lik yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
Tabel 2. Deskripsi karakteristik subjek penelitian
Karakteristik Sindrom Metabolik Non-Sindrom Metabolik
Jumlah Jenis Kelamin
Laki-laki
47 43 90
Perempuan
32 36 68
Total
79 79 158
Usia
18-20
1 0 1
21-30
7 1 8
31-40
8 9 17
41-50
18 19 37
51-60
16 28 44
61-70
29 22 51
Total
79 79 158
Tabel 2 menunjukan bahwa jumlah responden terbanyak berjenis kelamin laki-laki yaitu berjumlah 90 orang (57,0%). Subjek penelitian terbanyak
25
berasal dari kelompok usia 61-70 tahun, yaitu sebanyak 51 orang (32,3%), dan paling sedikit yaitu kelompok ≤ 20 tahun terdapat 1 orang (0,6%)
Tabel 3. Frekuensi dan Analisis Korelasi Hiperurisemia dengan Jenis Kelamin
Jenis Kelamin
Status Asam Urat
Total Persentase p value Hiperurisemia Non-
hiperurisemia
laki-laki 45 45 90 56,9
0,463
Perempuan 38 30 68 43,1
Total 83 75 158
Persentase 52,5 47,5 100
Tabel 3 menunjukan bahwa laki-laki lebih banyak mengalami hiperurisemia dibandingkan dengan perempuan yaitu dari 86 orang responden laki-laki, 45 orang diantaranya mengalami hiperurisemia dan 45 lainnya tidak mengalami hiperurisemia. Sedangkan dari 72 orang responden wanita, 38 diantaranya mengalami hiperurisemia dan 30 lainnya tidak mengalami hiperurisemia. Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Chen, L. et al (2007) didapatkan hiperurisemia pada laki-laki lebih banyak yaitu 19,07% dibanding dengan perempuan yaitu 3,42%. Wanita memiliki hormon estrogen yang membantu dalam eksresi asam urat sehingga wanita tidak lebih berisiko dibandingkan laki-laki (Alpiansyah, 2015). Nilai p untuk variabel jenis kelamin adalah sebesar 0,463. Nilai p yang lebih besar daripada 0,05 menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara jenis kelamin terhadap kadar asam urat.
Tabel 4. Frekuensi dan Analisis Korelasi Hiperurisemia dengan Kelompok Umur
Kelompok Umur
Status Asam Urat
Total Persentase p value Hiperurisemia Non-
hiperurisemia
<20
0 1 1 0,7
0,187 21-30
2 6 8 5,1
31-40
9 8 17 10,7
41-50
21 16 37 23,4
51-60
19 25 44 27,8
61-70
32 19 51 32,3
Total
83 75 158 100
Persentase 52,5 47,5 100
Tabel 4 menunjukan bahwa semakin tinggi kelompok umur maka jumlah penderita hiperurisemia semakin bertambah. Hal ini dikarenakan seiring bertambahnya usia seseorang maka terjadi kecenderungan menurunnya fisiologis baik tingkat seluler maupun tingkat organ. Berdasarkan hasil uji Pearson chi- square diperoleh nilai p= 0,187. Nilai p yang lebih besar daripada 0,05 menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara kelompok umur terhadap kadar asam urat.
Tabel 5. Frekuensi dan Analisis Korelasi sindrom metabolik dengan jenis kelamin
Jenis Kelamin
Sindrom Metabolik
Total Persentase p value
Ya Tidak
laki-laki
47 43 90 56,9
0,520 perempuan
32 36 68 43,1
Total
79 79 158
Persentase 50 50 100
Tabel 5 menunjukan bahwa laki-laki lebih banyak mengalami sindrom metabolik dibandingkan dengan perempuan yaitu dari 90 orang responden laki-
27
laki, 47 orang diantaranya mengalami sindrom metabolik dan 43 lainnya tidak mengalami sindrom metabolik. Sedangkan dari 68 orang responden wanita, 32 diantaranya mengalami sindrom metabolik dan 36 lainnya tidak mengalami sindrom metabolik. Hal ini sesuai dengan penelitian pada tahun 2014, didapatkan prevalensi laki-laki lebih banyak menderita sindrom metabolik (97,4%) dibanding dengan perempuan (5,3%) (Zahtamal and Prabandari, 2014).
Hal ini berbanding terbalik dengan penelitian pada tahun 2012, prevalensi sindrom metabolik lebih tinggi pada wanita (21,3%) dibanding pria (12,9%). Di beberapa negara, prevalensi sindrom metabolik lebih tinggi pada pria dibanding wanita. Penelitian pada tahun 2015 juga menemukan ORcrude jenis kelamin 1,5 (95% CI, 1,30-1,80) yang berarti bahwa perempuan berisiko 1,5 kali dibanding laki-laki untuk terjadinya sindrom metabolik. Penelitian di Prancis menemukan bahwa sindrom metabolik lebih sering terjadi pada pria (23%) daripada wanita (16,9%). Di Hongaria, prevalensi umum sindrom metabolik adalah 11,5%
(14,9% pada pria dan 8,6% pada wanita). Hal yang sama juga terlihat pada penelitian di Korea Selatan yang menemukan prevalensi sindrom metabolik pada pria 29,0% dan 16,8% pada wanita. Di Taiwan, hasil penelitian menunjukkan bahwa sindrom metabolik lebih prevalensi pada pria (20,4%) lebih tinggi daripada wanita (15,3%) (Bantas, Yosef and Moelyono, 2012).
Pada tahun 2016 sebuah penelitian menunjukkan bahwa perbedaan jenis kelamin dalam komponen sindrom metabolik berkontribusi terhadap diagnosis sindrom metabolik. Perbedaan jenis kelamin utama yang diamati adalah sebagai berikut: prevalensi obesitas abdomen perempuan lebih tinggi daripada laki-laki (laki-laki: 54,4%, perempuan: 60,8%; p <0,0001), rendahnya kadar HDL-C pada wanita lebih tinggi daripada pada laki-laki (laki-laki: 31,3%, perempuan: 59,0%;
p <0,0001), tingginya kadar trigliserida lebih banyak pada laki-laki dibanding dengan perempuan (laki-laki: 83,5%, perempuan: 79,3%; p <0,0001), kadar tekanan darah yang tinggi lebih banyak diderita oleh laki-laki dibanding dengan perempuan (laki-laki: 83,1%, perempuan: 78,5%; p <0,0001), dan kadar gula darah yang tinggi lebih banyak pada laki-laki daripada pada wanita (laki-laki:
87,5%, perempuan: 78,6%; p <0,0001) (Lee et al., 2016). Berdasarkan penelitian
tersebut banyaknya jumlah responden laki-laki menderita sindrom metabolik dibandingkan dengan perempuan pada penelitian ini kemungkinan diakibatkan lebih banyaknya responden dengan kriteria kadar trigliserida yang tinggi, tekanan darah yang tinggi, dan kadar gula darah yang tinggi dibandingkan dengan dua kriteria lain yaitu obesitas dan kadar HDL-C yang rendah. Nilai p untuk variabel jenis kelamin pada sindrom metabolik adalah sebesar 0,520. Nilai p yang lebih besar daripada 0,05 menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara jenis kelamin terhadap sindrom metabolik.
Tabel 6. Frekuensi dan Analisis Korelasi sindrom metabolik dengan kelompok umur
Kelompok Umur
Sindrom Metabolik
Total Persentase p value
Ya Tidak
<20
1 0 1 0,7
0,081
21-30 7 1 8 5,1
31-40 8 9 17 10,7
41-50
18 19 37 23,4
51-60
16 28 44 27,8
61-70
29 22 51 32,3
Total 79 79 158
Persentase 50 50 100
Tabel 6 menunjukan bahwa semakin tinggi kelompok umur maka jumlah penderita sindrom metabolik semakin bertambah. Hal ini sesuai dengan penelitian pada tahun 2014 yang mendapatkan semakin tinggi kelompok umur maka semakin tinggi persentase sindrom metabolik (Zahtamal and Prabandari, 2014). Berdasarkan kelompok umur didapatkan bahwa semakin bertambah usia semakin besar risiko untuk terjadinya sindrom metabolik, dimana pada kelompok umur 55-65 tahun berisiko 4,4 kali dibandingkankan kelompok umur 25-34 tahun. Risiko sindrom metabolik meningkat seiring dengan bertambahnya umur yaitu pada umur 35-44 tahun berisiko sebesar 1,84 kali, 45-54 tahun berisiko 3,34 kali, dan umur 55-65 tahun berisiko hampir empat kali
29
dibandingkan dengan umur 25-34 tahun. Ervin melaporkan, partisipan berumur 40-59 tahun berisiko tiga kali untuk mendapat sindrom metabolik dibandingkan berumur kurang dari 40 tahun. Faktor umur sangat berpengaruh terhadap kejadian sindrom metabolik, semakin bertambah umur semakin meningkat prevalensi sindrom metabolik. Usia semakin tua akan menyebabkan terjadi penurunan fungsi metabolisme atau berkurangnya fungsi fisiologi di dalam tubuh sehingga kerap terjadi penyakit kronis seperti diabetes melitus, penyakit jantung, dan stroke (Sihombing and Tjandrarini, 2015). Prevalensi sindrom metabolik menurut NHANES III berdasarkan umur didapatkan prevalensi sindrom metabolik semakin tinggi dengan peningkatan kelompok umur. Pada kelompok umur terendah yaitu 20-29 tahun didapatkan laki-laki: 8%, perempuan: 6% dan kelompok umur tertinggi yaitu 60-69 tahun didapatkan prevalensi laki-laki dan perempuan sama yaitu 44%. Penelitian WHO oleh Marques-Vidal, dkk. di Perancis ditemukan prevalensi pada pria (23%) dan terbanyak ditemukan pada kelompok usia antara 55-64 tahun, yaitu pria 34%
dan wanita 21% (Jafar, 2011). Berdasarkan hasil uji Fisher Exact chi-square diperoleh nilai p = 0,081. Nilai p yang lebih besar daripada 0,05 menunjukkan bahwa tidak terdapat pengaruh yang signifikan antara kelompok umur terhadap sindrom metabolik.
Tabel 7. Frekuensi dan Analisis Korelasi Hiperurisemia dengan Sindrom Metabolik
Status Asam Urat
Sindrom Metabolik
Total Persentase p value
Ya Tidak
Hiperurisemia 54 29 83 52,5
0,0001 Non-
Hiperurisemia 25 50 75 47,5
Total
79 79 158
Persentase 100
Tabel 7 menunjukkan bahwa responden lebih banyak mengalami hiperurisemia yaitu 54 orang dari 83 orang yang mengalami sindrom metabolik.
Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Wei et al pada tahun 2015 didapati nilai p value pada korelasi hiperurisemia dengan sindrom metabolik adalah 0,001 (Wei et al., 2014). Penelitian Nejatinamini. S, et al (2015) mengatakan bahwa rata- rata penderita sindrom metabolik memiliki nilai asam urat yang lebih tinggi dibandingkan non-sindrom metabolik. Hubungan asam urat dengan berbagai komponen sindrom metabolik sebagai berikut: lingkar pinggang (p = 0,011), tekanan darah sistolik (p <0,001), gula darah puasa (p <0,001), trigliserida (p = 0,001), dan HDL-C (p = <0,001). Hal ini berarti bahwa seluruh komponen sindrom metabolik berhubungan dengan hiperurisemia. Namun, mekanisme biologis yang tepat yang mendasari hubungan antara asam urat serum terhadap perkembangan sindrom metabolik tetap tidak jelas. Penurunan bioavailabilitas nitrat oksida endotel oleh asam urat kemungkinan besar terlibat. Nitrat oksida diduga memainkan peran penting dalam perkembangan resistensi insulin, dan defisiensi nitrat oksida diyakini dapat mengurangi aliran darah ke jaringan sensitive insulin, yaitu. otot rangka, hati, jaringan adiposa, yang menyebabkan terhalangnya aksi insulin. Selanjutnya, ekskresi asam urat urin berkurang akibat efek insulin pada tubulus urin yang menyebabkan hiperurisemia (Nejatinamini et al., 2015).
Sintesis trigliserida dalam mempengaruhi kadar asam urat adalah dengan mempercepat sintesis de novo dari ribosa-5-fosfat menjadi fosforibosil pirofosfat (PPRP) melalui jalur metabolisme NADP-NADPH, dan sebagai hasilnya, produksi asam urat meningkat. Beberapa penelitian sebelumnya melaporkan korelasi negatif antara HDL-C dan serum asam urat. Berdasarkan hasil uji Pearson chi-square diperoleh nilai p= 0,0001. Nilai p yang lebih kecil daripada 0,05 menunjukkan bahwa terdapat pengaruh yang signifikan antara hiperurisemia terhadap sindrom metabolik.
Tabel 8. Uji Normalitas
Sindrom Metabolik
Kolmogorov-Smirnov Sig.
Asam Urat Ya 0,002
Tidak 0,200
