1
Benda Asing I kan di Hipofaring
Novialdi, Ade Asyari
Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang
Abstrak
Latar belakang: Benda asing ikan di hipofar ing mer upakan kasus yang jar ang t er jadi dan memerlukan penanganan yang cepat dan t epat. Tujuan: Kar ena kasusnya jarang, diagnosis dan penatalaksanaannya per lu diket ahui dan dilakukan secar a t epat . Kasus: Satu kasus benda asing ikan (ikan puyu) di hipofar ing pada seor ang laki-laki um ur 25 tahun Penatalaksanaan: Dilakukan t r akeostomi dengan anastesi lokal yang dilanjut kan dengan ekstr aksi benda asing menggunakan forsep McGill dalam anastesi um um Kesimpulan: Diagnosis dit egakkan dengan t er lihat nya benda asing ikan di hipofar ing yang beresiko menyebabkan obstr uksi jalan nafas atas. Penatalaksanaan yang t elah dilakukan adalah t rakeostomi darurat dan ekst raksi benda asing dalam anast esi umum.
Kata kunci: benda asing, ikan, obst r uksi jalan nafas, tr akeostomi dan ekst raksi.
Abstr act
Ba ckground: Fishim pact ion in hypopar ynx is a r ar e case and need a r apid and accur at e management. Purpose: Because of a r ar e case, the diagnosis and management have to be det ect ed and managed accur at ely. Case: A case of fish impact ed in hypopar ynx in a 25 years old boy. Case management: Tr acheostom y have been performed under local anesthesia and for eign body ext ract ed using McGill forcep under general anesthesia. Conclusion: The diagnosis was est ablished by a fish foreign body appearance in hypophar ynx as a r isk of upper airw ay obstr uct ion. The accurat e management have been done by emergency tr acheost omy and ext ract ion of foreign body under gener al anest hesia.
Key words: for eign body, fish, upper airw ay obst ruct ion, t r acheostomy and extr act ion.
Korespondensi: dr. Ade Asyari; ade asyar i2@gmail.com
Pendahuluan
Ter sedak benda asing merupakan keadaan gaw at darurat yang dapat t erjadi pada sem ua usia, t er ut am a pada bayi dan anak usia kurang dar i 3 t ahun.1,2,3 Hal ini disebabkan oleh per tumbuhan gigi molar yang belum sempurna, kecendr ungan anak unt uk memasukkan benda ke dalam mulut sebagai car a mereka mengenali objek di sekit ar mer eka dan ser ingkali ber teri ak, menangis at au berlari dengan objek di dalam mulut.1,2
Pada or ang dew asa insidensi aspirasi benda asing sering pada usia dekade ke enam dan ke t ujuh. Hal t er sebut disebabkan oleh prot eksi jalan nafas pada usia t er sebut t idak adekuat . Selain it u, aspir asi benda asing ser ing t erj adi pada keadaan intoksikasi alkohol, penggunaan obat hipnot ik dan sedat if, keadaan gigi geli gi yang buruk, r et ardasi mental sert a faktor kecer obohan (antara lain melet akkan benda asing di mulut, persiapan makanan yang kurang baik, makan atau minum tergesa-gesa, makan sambil ber main pada anak-anak).2,4
Pada pasien t er t elan benda asing ikan biasanya disebabkan oleh kelalaian dan kecerobohan dar i pasiennya sendir i dan juga jenis ikan yang t er telan.2,4 Dimana setiap benda asing yang teraspirasi akan menimbulkan hal yang ser ius jika t er jadi sumbat an jalan nafas akut , baik sumbat an tot al at au sebagian.4
Ter telan ikan mer upakan kasus yang jar ang t er jadi. Di RSUP M Djamil Padang dari Juli 2008 - Juli 2010 t erdapat 2 kasus t er telan ikan yang dit at alaksana
dengan t indakan t r akeostom i untuk mengeluar kan benda asing dengan anest esi umum.
Laporan Kasus
Seorang pasien laki-laki umur 25 t ahun MR 699712 dat ang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang pada t anggal 3 Juli 2010, jam 19.30 WIB, dengan keluhan ut ama t er telan ikan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit . Sebelum nya pasien sedang menangkap ikan di sungai dengan t angan dan melet akkan ikan yang t elah dit angkap di ant ar a bibir at as dan baw ah. Saat pasien ber usaha menangkap ikan yang lain, t iba-t iba ikan yang digigit t adi ber gerak dan masuk ke dalam mulut. Pasien merasa sesak dan nyer i set elah ikan t er t elan, disert ai keluar ai r liur ber campur dar ah dar i mulut . Pasien ber usaha mengeluarkannya sendir i dengan jar i t angan, t api ikan makin masuk ke dalam t enggor ok. Kemudian pasien dibaw a ke RSUD Painan dan ikan ber usaha dikeluarkan tetapi tidak ber hasil. Pasien dir ujuk ke IGD RSUP M Djam il Padang dengan diagnosis cor pus alienum (ikan) di r ongga mulut. Sesak nafas makin ber tambah sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit, nyer i di t enggor ok m akin lama makin meningkat. Ikan di dalam mulut sudah dir asakan t idak berger ak lagi 4 jam sebelum masuk r umah sakit . Suara ser ak t idak dapat dinilai kar ena pasien t akut berbicar a.
2 yang telah hancur pada bagian ekornya dan memenuhi
selur uh hipofaring, t erlihat laser asi dan hem atom pada uvula dan palatum mole. Selain it u t er lihat laser asi pada palat um durum. Pada pemer iksaan daerah thor aks, t er dapat r etr aksi pada daer ah supr ast er nal dan epigast r ium disert ai adanya suar a str idor pada saat inspir asi pada pemer iksaan auskultasi. Tidak dit em ukan t anda-t anda emfisema subkutis.
Pasien didiagnosis dengan obst r uksi jalan nafas at as gr ade 2 ec benda asing (ikan) di hipofar ing, pasien di t erapi dengan seftr iakson 1 gr am (IV) dan deksamet ason 1 ampul (IV) dan dir encanakan t rakeostomi dan ekst raksi benda asing dalam anastesi um um
Dilakukan pem er iksaan dar ah dan didapat kan hasil hemoglobin 17,1 g/ dl, leukosit 15800/ mm3, hematokr it 49 %, t rombosit 204.000/ mm3, dan PT dan APTT masing-masing 12,5 det ik dan 30,1 det ik. Kemudian dilakukan pemer iksaan analisis gas dar ah dengan hasil pH 7,39, pCO2 39 mmHg, pO2 235 mmHg, Na+ 141 mmol/ L, K+ 5,1 m mol/ L, Ca++ 0,65 mmol/ L, Hct 48%, HCO3- 23,6 mmol/ L, HCO3std 24,1 mmol/ L, TCO2 24,8 mmol/ L, BE ecf -1,4 mmol/ L, BE(B) -1,2 mmol/ L, SO2c 100%, THbc 14,9 g/ dl dan didapat kan kesan : dalam bat as nor mal.
Pasien dikonsulkan ke bagian anestesi dan dir encanakan t r akeostomi dar ur at dengan anestesi lokal dan dilanjut kan dengan ekstr aksi benda asing dalam anest esi umum.
Laporan operasi (pukul 20.30 WIB) :
Pasien dalam posisi supine di at as meja oper asi dan dipasang ganjal bahu
Dilakukan prosedur sept ik dan aseptik pada daer ah oper asi
Dilakukan infilt r asi l idokain untuk anestesi lokal dan dilanjutkan insisi ver tikal pada cincin t r akea 3
Dilakukan pemisahan jar ingan secar a t umpul lapis demi lapis, setelah t er lihat tr akea m aka dilakukan aspir asi dan terlihat gelembung udar a
Dilakukan insisi U pada cincin tr akea 3 dan dipasang kanul no 7,5, cuff diisi ± 10cc
Ter lihat pasase udara lancar
Kemudian pasien dianestesi umum
Dalam posisi r ose dan dipasang davis gag
Ter lihat ikan pada daer ah hipofar ing
Kemudian ikan diekst raksi dengan car a menghancurkannya dari bagian t engah dan memotong sir ip ikan kir i dan kanan dengan gunt ing
Set elah t er lepas dari jar ingan sekit ar nya, kepala ikan yang tersisa dapat dikeluar kan secar a keselur uhan dengan McGiil for cep.
Sisa-sisa ikan yang tert inggal diber sihkan dan dicuci dengan aqua st er il
Dilakukan evaluasi dan t erlihat laser asi pada palat um durum, palat im mole dan dinding post erior far ing
Dipasang nasogast r ic tube (NGT) no 18
Davis gag dilepaskan dan oper asi selesai
Gambar 1: laser asi dan udem pada uvula dan palatum m ole
Gam bar 2: benda asing i kan
Pada har i per tama r aw at an t er lihat laser asi pada palat um dur um dan dinding post er ior far ing, t idak ada dar ah mengalir dar i m ulut dan tidak ditemukan emfisema subkut is. Pasien di t er api dengan seftr iakson 2x1 gr , deksamet ason 3x1 ampul, tr amadol dr ip, bet adin kumur dan diet makanan cair melalui NGT.
Balon t r akeostom i dikempeskan 6 jam sesudah oper asi. Per aw at an luka t r akeostomi dilakukan tiap har i dengan suct ion ber kala, mencuci kanul dalam dua kali sehar i dan redr essing luka st om a sekali sehar i.
3 Gambar 3: hasil t elelari ngosk opi serat optik.
Pada har i ket i ga laserasi pada palatum durum dan dinding post erior t elah ber kurang, hematom pada palat um mole dan uvula juga ber kurang dan diput uskan unt uk melepas NGT dan menggant i diet dengan makanan lunak.
Gambar 4: kontr ol har i ke 7
Pasien dilakukan dekanulasi pada har i ke empat dan diper bolehkan pulang pada har i kelima.
Pada saat kont rol 3 hari kemudian t idak terdapat lagi keluhan pada pasien dan balut tekan dekanulasi t rakeostomi dibuka 6 hari set el ah dekanulasi.
Satu minggu kemudian pasien kontr ol ke poliklinik THT Dr M Djamil Padang dan sudah t idak ada keluhan, luka bekas stoma baik dan pemer iksaan orofaring dan lar ing dalam bat as norm al.
Diskusi
Dilapor kan satu kasus seorang laki-laki 25 t ahun yang tert elan ikan sejak 9 jam sebelum masuk masuk rumah sakit . Hal ini mer upakan kasus yang jar ang t er jadi. Di bagian THT M Djamil Padang bar u
dilapor kan satu kasus yang sam a sejak juli 2008. Dunmade5 dkk, pernah melaporkan sat u kasus yang sama di Niger ia pada t ahun 2002. Pasien tert elan ikan juga pernah dilaporkan oleh Panigr ahi6 dkk sebanyak 2 kasus, yang kesemuanya dit atalaksana dengan t rakeostomi dan ekst r aksi dalam narkose umum.
Benda asing di saluran nafas ialah benda yang ber asal dar i luar t ubuh at au dari dalam t ubuh, yang dalam keadaan normal t idak ada. Benda asing yang ber asal dar i luar t ubuh disebut benda asing eksogen biasanya masuk melalui hidung at au mulut. Sedangkan yang ber asal dari dalam tubuh disebut benda asing endogen.4
Benda asing eksogen terdiri dari benda padat, cai r atau gas. Benda asing eksogen padat t erdar i dar i zat or ganik, seper ti kacang-kacangan (yang ber asal dari t umbuh-tumbuhan), t ulang (yang ber asal dar i ker angka binat ang) dan zat anorganik sepert i paku, jar um, peniti, bat u dan lain-lain.4
Ikan ter masuk benda asing eksogen padat dan t er golong zat organik binatang.
Set elah pengangkatan benda asing diket ahui bahw a corpus alienumnya adalah ikan puyu. Ikan puyu dikenal juga dengan nam a betok at au pepuyu dalam bahasa Banjar . Dalam bahasa Inggr is dikenal sebagai
climbing gour am y at au clim bing per ch yang t er masuk dalam spesies Anabas t est udineus. Ikan ini merupakan spesis ikan air taw ar yang paling liar. Habitat utamanya adalah di saw ah dan di sungai. Spesies ini ber sisik dan ber sir ip ker as yang memudahkan spesies ini berger ak di at as t anah yang ber air. Ikan ini m emiliki kemampuan unt uk mengambil langsung oksigen dar i udar a kar ena memiliki or gan labir in di kepalanya sehingga ikan ini dapat hidup lebih dar i sat u jam di dar atan t anpa air.7
Benda asing yang masuk ke salur an nafas akan menimbulkan reaksi pada jar ingan sekit ar nya. Reaksi jar ingan yang t erjadi ber upa inflamasi lokal, udema, ulser asi dan terbentuknya jar ingan gr anulasi yang dapat menimbulkan obst r uksi jalan nafas.4,8,9,10 Selain itu benda asing yang masuk salur an nafas akan menimbulkan reaksi pada jar ingan sekit ar nya. Reaksi r adang menyebabkan per ubahan m ukosa ber upa ber tambahnya vaskular isasi, sehingga mukosa m enjadi hiper emis, edema, bent uknya menjadi t idak t er at ur dan ber tambahnya sekr et mukoid.1,2,8,10
Pada kasus ini pada pemer iksaan fisik dit em ukan air ludah bercam pur dar ah keluar dari mulut, laser asi dan hematom pada palat um dur um, palat um mole dan uvula yang disebabkan oleh benda asing ikan yang ter telan dan kar ena upaya dari pasien unt uk mengeluar kannya sendir i.
Aspir asi benda asing ke dalam salur an nafas akan menim bulkan gejala sumbatan jalan nafas. Gejala yang timbul t er gantung dar i jenis benda asing, lokasi t er sangkutnya, ukur an dan sifat ir itasinya t er hadap mukosa ser ta lam anya benda asing dalam salur an nafas.3,8,11
4 Sumbat an tot al di laring akan menimbulkan
keadaan yang gaw at dan kem at ian mendadak kar ena t er jadi asfiksia dalam w aktu singkat .3,12 Hal ini disebabkan oleh timbulnya spasme laring dengan gejala ant ar a lain disfoni sampai afoni, apnue ser t a sianosis.3,4
Sumbat an tidak tot al di lar ing dapat menimbulkan suara par au, disfonia sampai afonia, bat uk yang disert ai sesak, odinofagi, str idor, sianosis, hemopt isis dan r asa subjekt if yang dapat dit unjuk oleh pender ita sesuai dengan lokasi benda asing. Gejala dan t anda ini jelas bila benda asing masih t er sangkut di lar ing, dapat juga benda asing sudah t ur un ke t rakea, t et api masih m eninggalkan r eaksi inflam asi oleh kar ena udem a lar ing.4,8,10,11,12
Benda asing pada tr akea m ember ikan gejala bat uk paroksismal, r asa tercek ik (choking), rasa t er sumbat dit enggorok (gaging), dan ter dapat gejala patognomonik yait u audible slap, phalpathor y thud dan
asmathoid wheeze.10,12
Pada kasus ini t elah t er j adi sumbat an jalan nafas atas karena benda asing yang t er sangkut di hipofar ing dan ujung kepala ikan telah sampai ke laring yang menimbulkan sumbatan tidak tot al di laring dengan kemungkinan terdapat ir it asi mukosa yang menyebabkan udem mukosa laring.
Jackson membagi sumbat an laring yang progr esif dalam 4 stadium dengan t anda dan gejala:12 Stadium 1 :
Cekungan tampak pada w aktu inspirasi di supr aster nal, str idor pada w aktu inspirasi dan pasien masih t enang. Stadium 2 :
Cekungan pada w akt u inspirasi di daer ah suprasternal makin dalam , ditambah lagi dengan t imbulnya cekungan di daerah epigast r ium. Pasien sudah m ulai geli sah. St r idor t erdengar pada w aktu inspirasi. Stadium 3 :
Cekungan selain di daer ah suprast ernal dan epigast r ium juga terdapat di infr aklafikula dan sela-sela iga. Pasien sangat gelisah dan dispnea. Str idor t er dengar pada w akt u inspir asi dan ekspir asi
Stadium 4 :
Cekungan-cekungan di daer ah supr aster nal, epigast r ium, infr aklafikula dan sela iga ber tambah jelas, pasien sangat gelisah, tampak sangat ket akutan dan sianosis. Jika keadaan ini ber langsung t er us m aka pasien akan kehabisan t enaga, pusat pernafasan par alitik kar ena hiper kapnia. Pasien lemah dan tert idur, akhir nya meninggal kar ena asfiksia.
Pada pasien ini ditemukan r etr aksi supr ast er nal dan epigast r ium ser t a st r idor pada saat inspir asi yang m er upakan t anda pada obst ruksi jalan nafas at as st adium 2.
Diagnosis aspir asi benda asing dit egakkan dengan anamnesis yang telit i. Anamnesis yang khas pada aspirasi seper t i batuk, mendadak sesak nafas, nafas berbunyi at au kebiruan di sekitar mulut.1
Pemeriksaan Rö cervical lat er al bisa atas stadium 2 ec benda asing ikan di t enggorok.
Pr insip penanganan benda asing di salur an nafas adalah mengeluar kan benda asing tersebut dengan seger a dalam kondisi paling m aksimal dan t rauma yang minimal.8,10,12 Penent uan car a pengam bilan benda asing dipengaruhi oleh beber apa faktor, yaitu usia penderit a, keadaan umum, lokasi dan jenis benda asing ser ta lamanya benda asing ber ada di salur an nafas.11,12
Pr insip penanggulangan sumbatan lar ing ialah menghilangkan sumbat an dengan cepat atau membuat jalan nafas bar u yang dapat menjam in vent ilasi. Sumbat an laring dapat disebabkan oleh 1) r adang akut dan r adang kr onis, 2) benda asing, 3) t r auma akibat kecelakaan, perkelahian, per cobaan bunuh dir i dengan senjata t ajam, 4) tr auma akibat tindakan m edik, 5) t umor lar ing, baik berupa t umor jinak at aupun tumor ganas, 6) kelumpuhan ner vus r ekur en bilat er al.11,12
Dalam penanggulangan sumbat an laring diusahakan supaya jalan nafas kem bali lancar kembali. Tindakan konservatif dengan pember ian ant i inflamasi, ant i aler gi, antibiotika ser ta pember ian oksigen int er mitt en dilakukan pada sumbat an lar ing st adium 1 yang disebabkan per adangan. Tindakan oper at if at au r esusit asi unt uk membebaskan salur an nafas ini dapat dengan car a mem asukkan pipa endotr akea melalui mulut
(intubasi orot rakea) atau melalui hidung (intubasi nasot rakea), membuat t r akeostoma atau melakukan kr ikotir otomi.12,13
Intubasi endotr akea dan t rakeostomi dilakukan pada pasien dengan sumbat an lar ing st adium 2 dan 3, sedangkan kr ikot irotomi dilakukan pada sumbat an laring st adium 4.12
Tindakan oper at if at au resusit asi dapat dilakukan ber dasar kan analisis gas darah (pemer iksaan ast rup).12
Bila fasilit as t er sedia, maka intubasi endot rakea merupakan pilihan per t ama, sedangkan jika r uangan per aw atan int ensif t idak tersedia, sebaiknya dilakukan tr akeostom i.12
Pada kasus ini dilakukan t indakan t rakeostomi dan pengangkat an benda asing dengan McGill forcep
dalam anest esi umum. Trakeostomi ber tujuan unt uk membuat jalan nafas baru agar t erjaganya vent ilasi dan mengamankan jalan nafas, dan juga unt uk membuat pasien menjadi nyam an dengan anastesi um um. Selain itu juga dapat menghindar i kemungkinan t erjadinya spasme lar ing saat dilakukan pengangkatan benda asing.12,13
5 Hal yang ber beda pernah dilaporkan oleh
Ramdass T15 pada t ahun 1975, dengan pasien berumur 45 t ahun dan Das C16 dkk pada t ahun 1980, dengan pasien 25 t ahun dimana benda asing ikan berhasil di keluarkan dengan anestesi lokal yait u Lignocain semprot 4% dan pr em edikasi injeksi int r amuskular diazepam dan at ropin.
Ter telan ikan juga per nah dilaporkan pada bayi berumur 7 bulan dan ditatalaksana dalam anestesi um um set elah berhasil ber hasil di int ubasi dimana ikan t er sebut dapat dikeluar kan secar a ut uh dengan forcep McGill.17
Sat u kasus menar ik pernah dilapor kan oleh Madana18 dkk, di India pada t ahun 2010, dimana ikan yang tert elan t idak m asuk ke hipofar ing t api masuk ke nasofar ing dan dapat dikeluar kan dengan nasoendoskopi dan forsep dengan anest esi lokal.
Tr akeostomi adalah t indakan membuat lubang pada dinding ant er ior t r akea untuk bernafas.12 Menur ut let ak st oma, t rakeostomi dibedakan letak yang t inggi dan let ak yang r endah dan bat as letak ini adalah cincin t rakea ketiga. Sedangkan menurut w aktu dilakukan t indakan maka tr akeostomi dibagi dalam 1) t rakeostomi dar ur at karena dilakukan dengan anestesi lokal
Secar a um um ada 4 indikasi t rakeostomi yaitu: 1) mengatasi obst ruksi lar ing, 2) mengur angi r uang r ugi (dead air space) di salur an nafas bagian at as seper ti daer ah rongga m ulut , sekitar lidah dan far ing, 3) mempermudah pengisapan sekr et dar i bronkus pada pasien yang t idak dapat mengeluar kan sekr et secar a fisiologik, m isalnya pada pasien yang koma, 4) unt uk mengambil benda asing dari subglotik, apabila t idak mempunyai fasil itas unt uk bronkoskopi.12
Jika pada saat kejadian didapat kan t anda benda asing menyumbat lar ing secar a t ot al har us dilakukan back slap untuk pender ita ber usia dibaw ah sat u t ahun yait u dengan memposisikan kepala ber ada di baw ah. Pada anak berusia di atas satu t ahun dilakukan par asat Heimlich. Tidak dibenarkan m engor ek t enggorok dengan jari t angan secar a membabi buta unt uk mengeluar kan benda asing tersebut .1,12
Ter telan ikan bisa menyebabkan komplikasi ber upa perfor asi pada hipofaring dan esophagus bagian atas t er masuk abses r et rofar ing, mediast init is dan t idak jar ang menyebabkan fistula esophagoar t er i.19
Per aw atan pasca tr akeostom i sangatlah pent ing, karena sekret dapat menyumbat , sehingga akan terjadi asfiksia. Oleh kar ena it u sekret di tr akea dan kanul har us sering dihisap keluar dan kanul dalam dicuci sekur ang-kurangnya 2 kali sehar i, lalu seger a dimasukkan lagi ke dalam kanul luar . Pasien dapat dir aw at di r uang peraw at an biasa.12
Bila kanul har us dipasang dalam jangka w akt u yang lama, maka kanul luar har us dibersihkan 2 minggu sekali. Kain kasa di baw ah kanul harus diganti
set iap basah untuk menghindar i t erjadinya der mat itis.12
Per aw atan pasca tr akeostom i telah sesuai dengan kepust akaan dan t idak terdapat keluhan set elah dekanulasi dan 2 minggu kont r ol pasca dekanulasi.
Daftar Pustaka
3. Tan K, et al.Inhaled forei gn bodi es i n childr en-anaestethic
consider ati on. Si ngapor e M ed J 2000 vol 41(10) : 506-10
4. Juni zaf M.Benda asi ng di salur an nafas.Dalam: Soepar di E,
Iskandar N, Bashir uddi n J, Restuti R.Buku Ajar ilm u kesehat an THT-KL.Ed 6 Jakar ta:Balai pener bit FKUI, 2007:259-65
5. Dunm ade A.D, Segun Busar i S, Olajide T.G, Olege F.E.in: An
unusual for ei gn body: a w hole in the thr oat.Thi s paper w as pr esented at t he 12th annual scient ifi c confer ence of
otor hi nolar yngol ogical societ y of Niger ia held i n Abuja 2002
6. Panigr ahi R, Sar angi T.R, Beher a S.K, Bisw al R.N.Unusual
for eign body in thr oat. Indi an J. Otol alar ingol. Head Neck Sur g 2007:59:384-5
7. Ikan Puyu. [updated 2010 June 4; cited 2010 Nov 22].
Available fr om: http:/ / m s.w ikipedia.or g/ w iki/ Ikan_Puyu
8. Alya Y, Soepardi E.Penyul it pada panatalaksanaan
aspir asi benda asi ng di bronk us. Kum pulan naskah ilmiah per temuan ilmiah tahunan PERHATI Malang 1996: 570-9
9. Tamin S.Benda asi ng salur an nafas dan cer na.
Disam paikan pada: satelit sym posium penanganan
mutak hi r k asus THT. PKB bagian THT FKUI
RSCM.2003:16-28
10. Yunizaf M.Benda asing saluran nafas dan cer na.Kum pulan
naskah k ongr es nasional PERHATI XII,Semarang
1999:86-99
11. Dar r ow DH,et al. For eign body of the lar ynx, tr achea and
br onchi.In: Bluestone, st ool, Kenna eds. Ped Ot olar yngol
1996,3rd ed (2).Philadel phi a.WB Saunder s co: 1930-401
12. Hadiw ik ar ta A, Rusmarj ono, Soepar di EA.Penanggulangan
sumbatan lari ng.Dalam : Soepar di E, Iskandar N,
Bashir uddi n J, Restut i R.Buku Ajar ilmu kesehatan THT-KL.Ed 6 Jak ar ta:Balai pener bi t FKUI, 2007:243-53
13. Chi u HS, Chung CH.Management of for eign bodies i n
thr oat: an emergency depar tm ent’s perspecti ve.
Hongk ong J Emergency Med 2002 vol 9:3:126-9
14. Jill Zei tlin, Char les M. Myer III. For ei gn body i n trachea.ann Otol Rhinol Lar yngol 2000:109:1007-1008 15. Ramm das. T.Dead fish in t he phar ynx. Indian Jour nal of
Otolar yngol ogy 1976 vol 28:2:88-89
16. Das C.Koi fish in lar yngophar ynx.Indi an j our nal of
Otolar yngol ogy 1980 vol 32:4:130
17. Aggar w al M.K, Gautam Bir Singh, Ruchir Dhaw an, Ar un Tiw ar i.An unusual case of li ve fish impacti on i n hypophar ynx i n an infant. Inter nat ional Jour nal of Pediat r ic Otor inolar yngology Ext ra 2006:1:154-156 18. Madana J, Yulm o D, Gopal ak r isnan S, Saxena SK. A nosy
fish. J Em er g Traum a Shock 2010;3:293-5
19. Jeffr ey P. Kanne, Mann F.A. Pharyngeal perforation fr om
