OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :__________________ No. KTP : ___________________________ Nomer Peserta Sayembara Logo Ombudsman RI : ______
Alamat : ____________________________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
Saya menyatakan bahwa karya cipta yang dilombakan dalam Sayembara Logo Ombudsman RI Tahun 2016 adalah karya cipta asli saya sendiri (pencipta) yang belum pernah dilombakan, dan belum pernah dipublikasikan dalam bentuk media cetak maupun media elektronik.
Jika adanya klaim pihak lain terhadap karya cipta saya tersebut, atau ditemukan ada pelanggaran oleh dewan juri, maka saya bersedia didiskualifikasi dari Sayembara Logo Ombudsman Tahun 2016.
___________, ____ ____________ 2017
Materai, ditandatangani
______________________