INTISARI
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakanparameter terbaik untuk menentukan fungsi ginjal.Penurunan LFG mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal untuk laki-laki adalah 127 ± 20 mL/menit/1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus dapat diukur berdasarkan tes klirens kreatinin dengan menggunakan formulaCockcroft-Gault(CG), Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration(CKD-EPI). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan rerata
nilai LFG antara formulaCG, MDRD dan CKD-EPI.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross-sectional.Pengambilan sampel dilakukan secara non-randomsampling.Responden merupakan staflaki-laki dewasa sehatdi Universitas
Sanata Dharma Yogyakarta.Jumlah responden sebanyak 66 orang.Pengukuran serum kreatinin dengan menggunakan sampel darah dan kemudian dihitung nilai LFG dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI.Datadianalisis dengan uji normalitas Kolmogorov-Smirov dan uji komparatif
Friedmandengan taraf kepercayaan 95%.
Rerata nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 mL/menit/1,73 m2; Cockcroft-Gault standarisasi 91,15 ± 14,39 mL/menit/1,73 m2; MDRD 89,95 ± 14,62 mL/menit/1,73 m2; dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 mL/menit/1,73 m2. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara perhitungan nilai LFG menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI (p=0,041).
.
ABSTRACT
Glomerular Filtration Rate (GFR) is the best parameter to determine kidney function. GFR decline indicates a decrease in kidney function. The normal value for males was 127 ± 20 mL/min/1,73 m2. Glomerular Filtration Rate (GFR) can be estimated by creatinine clearance test using the formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). This study aimed to compare GFR the formula CG, MDRD, and CKD-EPI.
This study is an observational analytic cross-sectional design. The sample is taken in a non-random sampling. Respondents are healthy adult male staf at Sanata Dharma Yogyakarta University.The number of respondents as many as 66 people. Measurement of creatinine serum used blood samples and then calculated used the formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI. Data were analyzed with the normality Kolmogorov-Smirov test and comparative Friedman test with the confidence interval 95%.
The mean value of GFR based on the Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 mL/min/1,73 m2;CG standardization of 91,15 ± 14,39 mL/min/1,73 m2; MDRD 89,95 ± 14,62 mL/min/1,73 m2; and CKD-EPI 93,14 ± 21,19mL/min/1,73 m2. The results showed significant difference between GFR use formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI (p=0,041).
PERBANDINGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA STAF LAKI-LAKI DEWASA SEHAT DENGAN FORMULA
COCKCROFT-GAULT, MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE
DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION DI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)
Program Studi Farmasi
Oleh : Arfita Anggrayny NIM : 118114029
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
PERBANDINGAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA STAF LAKI-LAKI DEWASA SEHAT DENGAN FORMULA
COCKCROFT-GAULT, MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE
DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE EPIDEMIOLOGY COLLABORATION DI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm)
Program Studi Farmasi
Oleh : Arfita Anggrayny NIM : 118114029
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
iv
Halaman Persembahan
Kupersembahkan karya ini untuk:
Allah swt atas berkat dan rahmat-Nya
Bapak dan ibu yang selalu mendoakanku
Adikku dan sahabat-sahabatku
vii PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat, rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus Pada Staf Laki-laki
Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault, Modification of Diet in Renal
Disease dan Chronic Kidney Disease Epidemiology di Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta” untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana
Farmasi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Proses penyelesaian skripsi ini tidak terlepas dari bantuan serta dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak langsung. Penulis mengucapkan terimakasih atas bantuan yang diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik. Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada:
1. Wakil Rektor I yang telah memberikan izin penelitian di lingkup Universitas Sanata Dharma Yogyakarta serta Biro Personalia yang telah bersedia membantu peneliti dalam menyediakan data staf Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
2. Aris Widayati, M.Si, Ph.D., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian ini. 3. dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK selaku dosen pembimbing dan Dita Maria
viii
4. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt dan Dr. Rita Suhadi, M.Si, Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan masukkan dan arahan dalam penyesesaikan skripsi ini.
5. Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta yang telah bekerjasama dengan penulis untuk menganalisis sampel darah responden yang digunakan pada penelitian.
6. Seluruh staf Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah bersedia menjadi responden pada penelitian ini.
7. Bapak dan ibuku yang selalu mendoakan, mendukung dan membimbingku. 8. Adikku Fani dan sahabat-sahabatku, tante Frada, mbak Hana, Karonia dan
Deni yang selalu mendukung dan meluangkan waktu untuk mendengar cerita-ceritaku dan berbagi suka duka denganku.
9. Teman-teman seperjuanganku dalam mengerjakan skripsi ini Deta, Ocha, Lala, Lisa, Sari, Bona, Asri, Avis, Bagas, Tika, Shinta, Debby, dan Vento. 10. Semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan skripsi ini yang
tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kata sempurna dan masih banyak kekurangan. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dalam penyempurnaan skripsi ini. Semoga skripsi ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak baik penulis maupun pembaca dan juga dapat dijadikan sebagai sumbangan untuk ilmu pengetahuan.
ix DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v
LEMBAR PERNYATAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vi
x
B.Chronic Kidney Disease (CKD) ... 11
C.Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) ... 12
D.Kreatinin ... 14
1. Cockcroft-Gault (CG) standarisasi ... 15
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ... 16
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ... 17
E. Landasan Teori ... 19
F. Hipotesis ... 20
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... 21
A.Jenis dan Rancangan Penelitian ... 21
B.Variabel Penelitian ... 21
xi
4. Pencarian responden ... 28
5. Validitas dan reliabilitas instrumen penelitian ... 29
6. Pengukuran antropometri, pengambilan darah dan perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG, MDRD, CKD-EPI ... 30
7. Pembagian hasil pemeriksaan ... 30
J. Analisis Hasil ... 30
K.Kesulitan Penelitian ... 31
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 32
A.Karakteristik Demografi Responden ... 32
B.Profil Responden berdasarkan Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) ... 33
1. Nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG) ... 34
2. Nilai LFG berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ... 35
3. Nilai LFG berdasarkan formula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboratin (CKD-EPI) ... 36
xii
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD) dan Rencana Aksi
Klinis ... 12
Tabel II. Karakteristik Responden Penelitian ... 33
Tabel III. Perbandingan Rerata LFG Formula CG dan CG Standarisasi ... 35
Tabel IV. Perbandingan Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) ... 39
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi Ginjal ... 9
Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron ... 11
Gambar 3. Skema Pencarian Responden ... 23
Gambar 4. Bagan Kajian Penelitian Payung ... 25
Gambar 5. Presentase Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut nilai LFG berdasarkan Formula CG, CG Standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI pada Staf Laki-laki Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta ... 37
Gambar 6. Pengukuran Berat Badan ... 57
Gambar 7. Pengukuran Tinggi Badan ... 58
xiv
Lampiran 8. Uji Validitas dan Reliabilitas Instrumen Pengukuran ... 57
Lampiran 9. Dokumentasi ... 57
Lampiran 10. Form Hasil Pengukuran Antropometri ... 59
Lampiran 11. Hasil Laboratorium ... 60
Lampiran 12. Deskriptif dan Uji Normalitas Umur ... 61
Lampiran 13. Deskriptif dan Uji Normalitas Tinggi Badan ... 62
Lampiran 14. Deskriptif dan Uji Normalitas Berat Badan ... 63
Lampiran 15. Deskriptif dan Uji Normalitas Body Surface Area (BSA) ... 64
Lampiran 16. Deskriptif dan Uji Normalitas Serum Kreatinin ... 65
Lampiran 17. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula CG 66 Lampiran 18. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula CG Standarisasi ... 67
xv
Lampiran 20. Deskriptif dan Uji Normalitas LFG berdasarkan Formula
CKD-EPI ... 69
Lampiran 21. Hasil Uji t berpasangan ... 70
Lampiran 22. Hasil Uji Friedman ... 71
xvi INTISARI
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk menentukan fungsi ginjal. Penurunan LFG mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal untuk laki-laki adalah 127 ± 20 mL/menit/1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus dapat diukur berdasarkan tes klirens kreatinin dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal
Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
(CKD-EPI). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan rerata nilai LFG antara formula CG, MDRD dan CKD-EPI.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross-sectional. Pengambilan sampel dilakukan secara non-random
sampling. Responden merupakan staf laki-laki dewasa sehat di Universitas Sanata
Dharma Yogyakarta. Jumlah responden sebanyak 66 orang. Pengukuran serum kreatinin dengan menggunakan sampel darah dan kemudian dihitung nilai LFG dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI. Data dianalisis dengan uji normalitas Kolmogorov-Smirov dan uji komparatif Friedman dengan taraf kepercayaan 95%.
Rerata nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 mL/menit/1,73 m2; Cockcroft-Gault standarisasi 91,15 ± 14,39 mL/menit/1,73 m2; MDRD 89,95 ± 14,62 mL/menit/1,73 m2; dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 mL/menit/1,73 m2. Hasil penelitian menunjukkan terdapat perbedaan hasil yang signifikan antara perhitungan nilai LFG menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI (p=0,041).
.
xvii
ABSTRACT
Glomerular Filtration Rate (GFR) is the best parameter to determine kidney function. GFR decline indicates a decrease in kidney function. The normal value for males was 127 ± 20 mL/min/1,73 m2. Glomerular Filtration Rate (GFR) can be estimated by creatinine clearance test using the formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). This study aimed to compare GFR the formula CG, MDRD, and CKD-EPI.
This study is an observational analytic cross-sectional design. The sample is taken in a non-random sampling. Respondents are healthy adult male staf at Sanata Dharma Yogyakarta University. The number of respondents as many as 66 people. Measurement of creatinine serum used blood samples and then calculated used the formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI. Data were analyzed with the normality Kolmogorov-Smirov test and comparative Friedman test with the confidence interval 95%.
The mean value of GFR based on the Cockcroft-Gault 94,87 ± 19,80 mL/min/1,73 m2;CG standardization of 91,15 ± 14,39 mL/min/1,73 m2; MDRD 89,95 ± 14,62 mL/min/1,73 m2; and CKD-EPI 93,14 ± 21,19 mL/min/1,73 m2. The results showed significant difference between GFR use formula CG, CG standardization, MDRD, and CKD-EPI (p=0,041).
1 BAB I PENGANTAR A.Latar Belakang
Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostatis cairan tubuh. Fungsi ginjal yaitu mengatur keseimbangan osmotik, mempertahankan keseimbangan elektrolit, mengekskresikan zat sisa metabolisme serta zat-zat lain yang berbahaya terhadap tubuh dan mempertahankan konstituen darah yang masih berguna (Syaifudin, 2011). Seiring dengan bertambahnya usia seseorang maka terjadi penurunan fungsi ginjal. Salah satu masalah kesehatan masyarakat diseluruh dunia adalah Chronic Kidney Disease (CKD). Hasil yang merugikan dari CKD adalah kehilangan fungsi ginjal hingga menyebabkan gagal ginjal serta penyakit kardiovaskular. Hal ini dapat dicegah atau ditunda dengan diagnosis dan pengobatan dini (National Kidney Foundation, 2013).
Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Laju filtrasi glomerulus dinyatakan sebagai volume plasma yang disaring di glomerulus per satuan waktu, berdasarkan total aliran darah ginjal dan hemodinamik kapiler. Nilai normal masing-masing untuk laki-laki dan perempuan adalah 127 ± 20 mL/menit/1,73 m2 dan 118 ± 20 mL/menit/1,73 m2 (Dipiro, Talbert, Yee, Matzke, Wella, and Posey, 2008).
Kidney Disease Outcome Quality Initiative menyebutkan CKD adalah
keakuratan dalam memperkirakan LFG masih menjadi masalah yang diperdebatkan (cit., Brand, Boekel, Willems et al., 2011). Evaluasi yang akurat dari LFG sangat penting untuk menentukan tingkat CKD karena rencana aksi klinis akan berbeda sesuai dengan tingkat LFG yang direkomendasikan (Botev, 2009). Nilai LFG juga sangat berkaitan dengan penentuan dosis obat yang tepat terutama untuk obat-obatan yang diekskresikan di ginjal. Pengukuran LFG bermanfaat untuk mengoptimalkan keberhasilan terapi dan menghindari potensi toksisitas (Dipiro et al., 2008).
Laju filtrasi glomerulus tidak dapat diukur secara langsung pada manusia sehingga menggunakan metode klirens, yaitu volume plasma yang mengandung semua zat yang larut melalui glomerulus serta dibersihkan dari plasma dan diekresikan ke dalam urin, oleh karena itu nilai klirens dapat mewakili fungsi glomerulus (Dipiro et al., 2008). Penanda yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin, urea, dan cystatin C. Selain itu, dapat juga berasal dari senyawa eksogen yaitu inulin,
iothalamate atau iohexol yang merupakan gold standard untuk pengukuran LFG
ini dikarenakan produksi serum kreatinin tergantung pada massa otot total (Sherwood, 2011).
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula (Johnson, 2005). Urin tampung 24 jam merupakan pengukuran yang paling sering digunakan dan cukup akurat namun metode ini tidak praktis dan memiliki kendala jika untuk penelitian di masyarakat dibandingkan dengan formula yang menggunakan serum kreatinin (Eastwood, Kerry, Rhule, Micah, Antwi, Boa, et
al., 2010).
Formula perhitungan klirens kreatinin yang paling sering digunakan dalam praktek klinis adalah formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) dengan faktor korelasi umur, berat badan , jenis
kelamin, dan ras (Ali, Asif, dan Rais, 2013). Formula CG dengan modifikasi BSA dapat meningkatkan akurasi dan presisi serta dapat mengurangi bias dalam memperkirakan LFG (Rostoker, 2007). Formula Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) merupakan formula baru yang
dikembangkan (NKF, 2013).
fisiologis tubuh manusia akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia begitupula dengan fungsi organ vital seperti ginjal. Insiden glomerulus sklerosis meningkat dengan bertambahnya umur hal ini mengakibatkan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi menurun. Kecepatan filtrasi glomerulus menurun sekitar 1% pertahun dimulai pada usia 40 tahun (Weinstein and Anderson., 2010).
Penelitian ini dilakukan pada laki-laki dewasa sehat karena prevalensi CKD di Indonesia pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%) dan proporsi laki-laki dengan kadar serum kreatinin abnormal tiga kali lipat lebih banyak (10,4%) daripada perempuan (3,1%). Hal ini mungkin terjadi karena laki-laki secara umum memiliki massa otot yang lebih besar daripada perempuan (Balitbangkes, 2013). Chronic Kidney Disease (CKD) dapat menyebabkan penyakit komplikasi seperti penyakit kardiovaskular. Prevalensi CKD pada laki-laki yang tinggi dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas penyakit kardiovaskular. Menurut Centers for Disease Control and Prevention (2014), penyakit kardiovaskular merupakan penyebab utama kematian (44% dari seluruh kematian) pada CKD. Deteksi dini dan pengobatan dapat membantu mencegah atau menunda perkembangan CKD dan kematian.
1. Perumusan masalah
a. Bagaimana karakteristik responden penelitian?
b. Bagaimana profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI?
c. Apakah terdapat perbedaan hasil yang signifikan dari rerata LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI?
2. Keaslian Penelitian
Penelitian sejenis yang pernah dilakukan adalah :
a. “Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin dengan Formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault
standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease” (Fenty, 2010). Hasil penelitian tersebut menunjukkan adanya perbedaan bermakna rerata nilai klirens kreatinin pada lansia dengan perhitungan menggunakan formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease. Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah penelitian dilakukan pada 57 lansia di dusun Burikan, desa Sumberadi, Yogyakarta.
b. “Comparison of Measured Creatinine Clearence and Clearence Estimated by Cockcroft-Gault and MDRD Formulas in Patient with a
Single Kidney” (Filho, Cardoso, Castro, Oliveira, and Rodrigues, 2011).
Hasil penelitian tersebut menunjukkan terdapat perbedaan yang tidak signifikan antara pengukuran menggunakan urin tampung 24 jam,
dilakukan adalah penelitian menggunakan urin tampung 24 jam dan dibandingkan dengan formula Cockcroft-Gault dan MDRD.
c. “Assessment of Glomerular Filtration rates by Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Equations in a Cohort of Omani
Patients” (Al-Osali, Al-Qassadi, and Al-Harthi, 2013). Pada penelitian ini nilai laju filtrasi glomerulus yang dihitung menggunakan formula
Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi dan MDRD
dibandingkan dengan nilai klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam. Hasil penelitian ini menunjukkan formula CG, CG standarisasi, MDRD berkorelasi dengan klirens kreatinin dari urin tampung 24 jam.Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah pengukuran LFG menggunakan formula CG, CG standarisasi dan MDRD dibandingkan dengan urin tampung 24 jam.
d. “A Comparison of Prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Adults Without Kidney Disease” (Lin, Julie., Knight, E.L., Hogan, M.L., and Singh, A.K., 2003). Penelitian ini dilakukan pada 117 dewasa sehat dengan membandingkan beberapa formula untuk memprediksi laju filtrasi glomerulus seperti MDRD1, MDRD2,
Cockcroft-Gault (CG), CG koreksi GFR (CG-GFR) dan beberapa
e. “Assessing Glomerular Filtration Rate in Healthy Indian Adults: A
Comparison of Various Prediction Equation” (Mahajan, Mukhiya,
Singh, Tiwari, et al., 2005). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa MDRD1 dan MDRD2 yang paling tepat dan CG-GFR yang paling bias pada populasi India. Perbedaan dengan penelitian yang dilakukan adalah menggunakan beberapa formula yaitu MDRD1, MDRD2, CrCl, CG-GFR dan urin tampung 24 jam (urin-CrCl) yang dievaluasi dengan DTPA.
f. “Comparison Between Three Different Equations for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in Omani Patients with Type 2 Diabetes
Melitus” (Maqbali and Abed, 2014). Tujuan penelitian adalah
membandingkan nilai laju filtrasi glomerulus yang dihitung menggunakan 3 formula yaitu original MDRD, revised MDRD, dan CKD-EPI pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 di Oman. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan nilai laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan formula original MDRD dan CKD-EPI. Perbedaan penelitian yang dilakukan adalah penelitian dilakukan pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 dengan menggunakan original MDRD, revised MDRD, dan CKD-EPI.
3. Manfaat penelitian
b. Manfaat Praktis. Bagi staf laki-laki di Universitas Sanata Dharma, hasil penelitian dapat dimanfaatkan sebagai deteksi dini untuk mencegah penurunan fungsi ginjal lebih lanjut. Bagi peneliti lain, hasil penelitian dapat digunakan sebagai referensi untuk melakukan penelitian lebih lanjut. Bagi praktek klinik, hasil penelitian dapat digunakan sebagai referensi formula untuk memperkirakan LFG.
B.Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan nilai LFG berdasarkan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI.
2. Tujuan khusus
a. Mengetahui karakteristik responden penelitian.
b. Mengevaluasi profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI.
9 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, masing-masing satu buah di sisi kiri dan kanan kolum vertebra, di belakang peritoneum dan di bawah diafragma. Bentuk ginjal seperti biji kacang dan sisi dalamnya atau hilum menghadap ke tulang punggung. Setiap ginjal panjangnya 6 sampai 7,5 cm dan tebalnya 1,5 sampai 2,5 cm. Pada orang dewasa berat ginjal kira-kira 140 g (Pearce, 2013).
Gambar 1. Anatomi Ginjal (Dipiro et al., 2008)
Fungsi ginjal yaitu mengatur volume air (cairan) dalam tubuh, mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit), mengatur keseimbangan asam basa dalam tubuh dan mengekskresikan zat sisa metabolisme dan zat-zat lain yang berbahaya terhadap tubuh dan mempertahankan konstituen darah yang masih berguna. Ginjal juga memiliki fungsi untuk mengontrol sekresi dari hormon-hormon aldosteron dan ADH melalui pengaturan jumlah cairan dalam tubuh, mengatur ion kalsium dan vitamin D, serta menghasilkan hormon eritropoetin, dan renin (Syaifudin, 2011).
Struktur halus ginjal terdiri atas satuan unit fungsional yaitu nefron, diperkirakan terdapat 1.000.000 nefron dalam setiap ginjal. Nefron dapat menyaring darah 170 L selama 24 jam. Nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal,ansa Henle, tubulus distal dan tubulus urinarius yang merupakan tempat reabsorbpi air, elektrolit dan zat-zat terlarut penting lainnya. Proses ini yang nantinya akan menghasilkan urin, dimana air pada urin tersebut akan direabsorpsi lebih lanjut sebelum dialirkan ke piramid ginjal (Ross and Wilson, 2011; Davey, 2006).
Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron (Dipiro et al., 2008)
B. Chronic Kidney Disease (CKD)
Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan keadaan ginjal mengalami
penurunan fungsi untuk mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme tubuh. Keadaan ini dapat menyebabkan komplikasi penyakit lain seperti hipertensi, anemia, hiperlipidemia dan penyakit kardiovaskular (NKF, 2013). Chronic Kidney
Disease (CKD) juga dapat meningkatkan risiko penyakit jantung dan
penyumbatan pada pembuluh darah (Dipiro et al., 2008).
Tabel I. Tingkat Chronic Kidney Disease (CKD) dan Rencana Aksi Klinis
(NKF, 2013) C. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah volume cairan yang difiltrasi ke dalam kapsula Bowman per satuan waktu. Laju filtrasi glomerulus digunakan secara luas sebagai parameter terbaik untuk mengukur fungsi ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Nilai normal masing-masing untuk laki-laki dan perempuan adalah 127 ± 20 mL/menit/1,73 m2 dan 118 ± 20 mL/menit/1,73 m2 (Dipiro et al., 2008).
Tiga gaya fisik yang terlibat dalam filtrasi glomerulus adalah tekanan darah kapiler glomerulus, tekanan osmotik koloid plasma, dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman. Tekanan darah kapiler glomerulus adalah tekanan cairan yang ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan ini bergantung pada
Tahap Deskripsi Laju Filtrasi
kontraksi jantung (sumber energi yang menghasilkan filtrasi glomerulus) dan resistensi terhadap aliran darah yang ditimbulkan oleh arteriol aferen dan eferen. Tekanan darah kapiler glomerulus ini tinggi sehingga cenderung akan mendorong cairan keluar glomerulus menuju kapsula Bowman di seluruh panjang kapiler glomerulus, dan merupakan gaya utama dalam menghasilkan filtrasi glomerulus. Sementara tekanan darah kapiler glomerulus mendorong filtrasi, dua gaya lain yang bekerja menembus glomerulus (tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsul Bowman) melawan filtrasi (Sherwood, 2011).
Autoregulasi LFG merupakan proses pengaturan lokal yaitu ginjal mempertahankan LFG yang relatif konstan meskipun terjadi fluktuasi normal tekanan darah. Salah satu fungsi penting dari autoregulasi LFG adalah melindungi barier filtrasi dari tekanan darah yang tinggi yang dapat merusaknya. Dua mekanisme yang berperan dalam autoregulasi LFG yaitu respon miogenik, yang merespon perubahan tekanan di dalam komponen vaskular nefron dan umpan balik tubuloglomerulus, yang mendeteksi perubahan kadar garam di cairan yang mengalir melalui komponen tubular nefron (Silverthorn, 2013).
tubuloglomerulus. Penurunan tahanan arteriol aferen kemudian meningkatkan aliran darah ginjal dan LFG. Mekanisme yang sama juga terjadi pada kenaikan glukosa darah, karena glukosa juga direabsorbsi bersama natrium di tubulus proksimal (Guyton dan Hall, 2006).
D. Kreatinin
Kreatinin adalah substansi endogen yang dieliminasi oleh ginjal dan terdapat di urin sehingga kreatinin dapat digunakan dalam pengukuran fungsi ginjal. Kreatinin diproduksi oleh hati, pankreas, dan ginjal, namun sebagian besar diproduksi di otot yang disimpan dalam bentuk kreatinin dan fosfat kreatinin sebelum dimetabolisme dan diedarkan ke sirkulasi sebagai kreatinin yang akhirnya dikeluarkan bersama urin (Sherwood, 2011).
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat juga berdasarkan perhitungan menggunakan formula (Johnson, 2005). Urin tampung 24 jam merupakan pengukuran yang paling sering digunakan dan cukup akurat namun metode ini tidak praktis dan memiliki kendala jika untuk penelitian di masyarakat dibandingkan dengan formula yang menggunakan serum kreatinin (Eastwood, Kerry, Rhule, Micah, Antwi, Boa, et
al., 2010).
Formula perhitungan klirens kreatinin paling sering digunakan dalam praktek klinis adalah formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) dengan faktor korelasi umur, berat badan, jenis kelamin,
dan ras (Ali, Asif, dan Rais, 2013). Formula Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) merupakan formula baru yang
dikembangkan (NKF, 2013). 1. Cockcroft-Gault (CG)
Nilai LFG dapat diperkirakan dengan menggunakan data kadar serum kreatinin pada orang dewasa yaitu dengan formula Cockcroft-Gault. Keakuratan perhitungan formula CG juga dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA. Standarisasi faktor BSA pada perhitungan formula CG sangat dianjurkan pada pasien dengan penurunan LFG agar pengobatan dapat mencapai efek terapi yang diharapkan (Alagiakrishnan & Senthilselvan, 2010). Berikut persamaannya :
a. Cockcroff-Gault (CG)
b. Cockcroft-Gault (CG) standarisasi
(NKF, 2013) BSA DuBois-DuBois :
BSA = 0,007184 x tinggi badan (cm)0,725 x berat badan (kg)0,425
(Brand et al., 2011) Keterangan :
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (mL/menit/1,73 m2) sCr = serum kreatinin (mg/dL)
BB = Berat badan (kg)
BSA = Body Surface Area (m2)
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) merupakan formula yang
sederhana dan efektif untuk mendeteksi fungsi ginjal. Persamaan tidak memerlukan variabel berat badan dan tinggi badan karena hasil dinyatakan dalam 1,73 m2 luas permukaan tubuh yang merupakan rata-rata luas permukaan tubuh dewasa yang diterima (NKDEP, 2014).
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(NKF KDOQI) merekomendasikan persamaan tes klirens kreatinin yang menggunakan kadar kreatinin serum pada orang dewasa yaitu Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) yang memperhitungkan faktor usia, ras dan jenis
LFG = 186 x (Scr)-1.154 x (umur)-0.203 x (0.742 jika perempuan) x (1.210 bila African-American) (SI units)
Keterangan :
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (mL/menit/1,73 m2) sCr = serum kreatinin (mg/dL)
(NKF, 2013) 3. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
CKD-EPI merupakan formula perhitungan yang baru. Formula CKD-EPI dikembangkan pada 8254 orang, sebagian besar berkulit putih dan hitam dengan karakteristik yang beragam, termasuk orang dengan dan tanpa penyakit ginjal, diabetes, dan transplantasi organ serta usia (18-97 tahun) (NKF, 2013). Menurut penelitian Levey et al. (2009) persamaan CKD-EPI sama akuratnya dengan persamaan MDRD pada nilai LFG kurang dari 60 mL/menit/1,73 m2.
Formula CKD-EPI tidak jauh berbeda dengan formula CG dan MDRD, digunakan untuk menghitung nilai LFG berdasarkan serum kreatinin pada orang dewasa diatas 18 tahun. Variabel utama dalam formula ini antara lain serum kreatinin, usia, jenis kelamin, dan ras. National Kidney Foundation merekomendasikan penggunaan formula CKD-EPI untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus (NKF, 2013). Persamaannya adalah sebagai berikut:
Keterangan :
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus (mL/menit/1,73 m2) sCr : serum kreatinin (mg/dL)
k : ketetapan untuk perempuan (0,7) dan untuk laki-laki (0,9) a : ketetapan untuk perempuan (-0,329) dan untuk laki-laki (-0,411)
E. Landasan Teori
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah volume cairan yang difiltrasi ke dalam kapsula Bowman per satuan waktu. Pengukuran fungsi ginjal sangat penting untuk mendeteksi penurunan fungsi ginjal sehingga dapat mencegah
Chronic Kidney Disease (CKD). Chronic Kidney Disease (CKD) merupakan
keadaan dimana ginjal mengalami penurunan fungsi untuk mengeluarkan zat-zat sisa metabolisme tubuh (Dipiro et al., 2008). Parameter terbaik yang digunakan untuk mengukur fungsi ginjal adalah laju filtrasi glomerulus. Penurunan laju filtrasi glomerulus mengindikasikan terjadinya penurunan fungsi ginjal (Dipiro et
al., 2008). LFG dapat diukur secara tidak langsung menggunakan klirens ginjal.
Parameter yang digunakan untuk mengukur klirens ginjal dapat berasal dari senyawa endogen seperti kreatinin yang digunakan pada praktek klinik (Johnson, 2005).
Pengukuran klirens kreatinin dapat dilakukan dengan menggunakan urin tampung 24 jam atau dapat menggunakan perhitungan formula. Formula yang paling sering digunakan untuk menghitung LFG berdasarkan klirens kreatinin adalah dengan menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG) dan Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) (Ali, Asif, and Rais. 2013). Formula ini banyak
diterapkan pada pasien dewasa dengan mencakup variabel usia, jenis kelamin, berat badan dan nilai sCr (serum kreatinin). Keakuratan perhitungan formula CG dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA. Formula Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) juga menyesuaikan BSA,
pengukuran menggunakan formula ini (NKF, 2013). Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan rerata nilai LFG antara formula CG, MDRD, dan CKD-EPI.
F. Hipotesis
Terdapat perbedaan hasil yang tidak signifikan antara rerata nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG),
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease
21 BAB III
METODE PENELITIAN A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan cross sectional. Penelitian observasional analitik dengan studi perbandingan merupakan penelitian yang hanya melakukan pengamatan saja tanpa melakukan intervensi yang kemudian dianalisis dengan studi perbandingan yang bertujuan untuk membandingkan dua atau lebih kelompok tentang variabel tertentu (Sastroasmoro dan Ismael, 2011).
Rancangan cross sectional merupakan penelitian yang mempelajari hubungan faktor risiko dengan efek dengan cara observasi pada suatu waktu (Notoatmodjo, 2010).
B. Variabel Penelitian 1. Variabel penelitian
a.Variabel bebas : Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI b.Variabel tergantung : Laju Filtrasi Glomerulus
2. Variabel pengacau
a.Terkendali : Usia, jenis kelamin dan kondisi puasa
b.Tak terkendali : Kondisi patologis, gaya hidup atau lifestyle responden C. Definisi Operasional
responden yaitu sehat, yang dimaksud responden sehat adalah responden tidak menderita penyakit kronis dan tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin berdasarkan hasil informasi melalui proses wawancara. Pengukuran antropometri meliputi berat badan, tinggi badan dan BSA, hasil laboratorium yaitu serum kreatinin.
2. Pengukuran LFG dilakukan dengan menggunakan serum kreatinin. Serum kreatinin diperoleh melalui pengambilan sampel darah dengan kondisi responden berpuasa selama 10-12 jam kemudian dilakukan pemeriksaan di laboratorium Rumah Sakit Bethesda dan hasilnya dinyatakan dalam mg/dL. Nilai LFG dihitung dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI.
3. Formula CG yang digunakan adalah formula CG original (tanpa standarisasi BSA) dan CG yang distandarisasi dengan BSA. Formula MDRD menggunakan 4 variabel yaitu serum kreatinin, usia, jenis kelamin dan ras. 4. Nilai LFG dinyatakan dalam mL/menit/1,73m2. Nilai LFG yang diperoleh
berdasarkan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI diklasifikasikan berdasarkan tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut National Kidney Foundation (NKF).
D. Responden Penelitian
adalah tidak bersedia berpuasa 10-12 jam, mengkonsumsi obat-obatan rutin, terdiagnosa penyakit degeneratif, dan tidak hadir pada saat pengambilan data.
Gambar 3. Skema Pencarian Responden
Jumlah total populasi sebanyak 446 staf laki-laki, selanjutnya data dipilih berdasarkan kriteria usia 40-50 tahun dan diperoleh 194 staf laki-laki. Jumlah calon responden yang bersedia hadir untuk mengikuti penelitian sebanyak 78 laki-laki namun 12 calon responden tidak dapat hadir sehingga jumlah total akhir responden adalah 66 responden laki-laki.
E.Waktu dan Tempat Penelitian
Pengambilan data meliputi pengukuran antropometri dan pengambilan darah responden untuk selanjutnya diuji laboratorim dilakukan selama dua hari. Rincian waktu penelitian sebagai berikut:
Total Populasi 446 staf
4 staf laki-laki terdiagnosa penyakit degeneratif
20 staf laki-laki tidak bersedia 92 staf tidak dapat
ditemui
66 responden staf laki-laki
1. Tanggal 25 September 2014, pukul 07.00 - 12.00 di Hall Utara Kampus III Paingan Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
2. Tanggal 26 September 2014, pukul 07.00-10.00 di Ruang Seminar LPPM Kampus II Mrican Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
F. Ruang Lingkup Penelitian
Penelitian ini merupakan penilitian payung mahasiswa Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang berjudul “Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus
pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat dengan Formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) di Universitas Sanata Dharma
Yogyakarta”, serta “Korelasi Pengukuran Antropometri terhadap Rasio Lipid dan HBA1c pada Staf Laki-laki dan Wanita Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta”. Penelitian ini dilakukan secara kelompok oleh 14 orang dengan kajian yang berbeda. Tujuan dari penelitian payung ini adalah membandingkan hasil nilai laju filtrasi glomerulus dengan formula
Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) serta menganalisis adanya
korelasi pengukuran antropometri terhadap rasio lipid dan kadar HbA1c pada staf laki-laki dan wanita dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Gambar 4. Bagan Kajian Penelitian Payung
G. Teknik Sampling
Teknik sampling pada penelitian ini adalah non random dengan jenis
purposive sampling. Penelitian non-random merupakan teknik yang mengutamakan ciri atau kriteria tertentu sehingga setiap sampel tidak memiliki kesempatan yang sama untuk menjadi subjek penelitian. Purposive sampling adalah sampel yang dipilih bedasarkan penetapan kriteria tertentu oleh peneliti
Body Fat
Perbandingan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI
Pria
(Swarjana, 2012). Pada penelitian ini pengambilan sampel didasarkan pada kriteria inklusi dan ekslusi yang telah ditentukan sebelumnya.
H.Instrumen Penelitian
Penelitian ini menggunakan instrumen timbangan merk Nagako® untuk mengukur berat badan, meteran merk Height® untuk mengukur tinggi badan, pengambilan darah menggunakan jarum suntik, dan Cobas C 581® untuk mengukur serum kreatinin. Pengukuran serum kreatinin dilakukan oleh Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta.
I. Tata Cara Penelitian 1. Observasi awal
Pada observasi awal ini dilakukan pencarian informasi mengenai jumlah staf di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta serta pencarian tempat yang akan digunakan untuk mengumpulkan responden pada saat pengukuran tinggi badan, berat badan dan pengambilan darah selain itu juga dilakukan pencarian laboratorium yang akan digunakan untuk menganalisis sampel darah responden. Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta dipilih sebagai laboratorium untuk melakukan pengambilan darah dan menganalisis sampel darah responden karena laboratorium tersebut telah terakreditasi.
2. Permohonan izin dan kerja sama
KE/FK/897/EC. Hal ini bertujuan untuk memenuhi etika penelitian menggunakan sampel darah dan hasil penelitian dapat dipublikasikan.
Permohonan izin selanjutnya diajukan kepada Wakil Rektor I Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang bertujuan untuk memperoleh izin melakukan penelitian di lingkungan Universitas Sanata Dharma Yogyakata yang selanjutnya izin tersebut diberikan ke Bagian Personalia untuk meminta data dan informasi staf administratif dan edukatif di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Permohonan kerjasama diajukan kepada Laboratorium Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Permohonan kerjasama juga diajukan kepada responden penelitian dengan menggunakan informed consent.
3. Pembuatan informed consent dan leaflet a. Informed consent
Informed consent merupakan bukti tertulis yang berisi pernyataan kesediaan
calon responden untuk mengikuti penelitian ini. Penyusunan informed
consent sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh Komisi Etik Penelitian
Kedokteran dan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta dengan nomor Ref: KE/FK/897/EC. Responden yang telah mendapatkan penjelasan dan bersedia mengikuti penelitian mengisi data pribadi seperti nama, jenis kelamin, usia, tempat tanggal lahir, alamat, nomor telepon atau handphone dan menandatangani informed consent. b. Leaflet
Leaflet merupakan lembaran kertas yang berisi informasi tertulis yang akan
informasi mengenai suatu hal atau masalah khusus. Pemberian leaflet pada penelitian ini bertujuan untuk membantu responden dalam memahami gambaran mengenai penelitian yang akan dilakukan. Isi dari leaflet antara lain yaitu tujuan penelitian, manfaat penelitian, pengukuran berat badan, dan pemeriksaan laboratorium berupa serum kreatinin.
4. Pencarian responden
Pencarian responden dilakukan setelah memperoleh persetujuan ethical
clearance dari Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada Yogyakarta pada tanggal 14 Agustus 2014 dan memperoleh izin penelitian dari Wakil Rektor I Universitas Sanata Dharma pada tanggal 4 Agustus 2014 dan izin tersebut dilanjutkan kepada Kepala Bagian Personalia Universitas Sanata Dharma Yogyakarta untuk meminta data dan informasi staf yang bekerja di Universitas Sanata Dharma. Data yang diperoleh sebanyak 446 laki-laki, selanjutnya data dipilih berdasakan kriteria usia 40-50 tahun dan diperoleh 194 laki-laki.
mengisi informed consent sebagai bukti kesediaannya mengikuti penelitian. Pada satu hari sebelum pengambilan darah calon responden diingatkan kembali untuk berpuasa selama 10-12 jam.
5. Validitas dan reliabilitas instrumen penelitian
Validitas adalah suatu indeks yang menunjukkan ketepatan pengukuran alat ukur sesuai dengan yang diukur, sedangkan reliabilitas menunjukkan sejauh mana suatu alat ukur dapat memperoleh hasil ukur yang konsisten (Notoatmodjo, 2010). Suatu alat kesehatan dapat dikatakan baik apabila memenuhi nilai koefisien variansi sebesar < 5% dengan melakukan pengukuran reliabilitas sebanyak 5 kali. Suatu alat kesehatan yang memiliki nilai koefisien distribusi < 5% dikatakan alat tersebut merupakan alat yang baik untuk digunakan dalam penelitian (Departemen Kesehatan RI, 2011).
6. Pengukuran antropometri, pengambilan darah dan perhitungan LFG dengan formula CG, MDRD, CKD-EPI
Pengukuran antropometri yang dilakukan meliputi berat badan dan tinggi badan. Pengambilan darah responden untuk mengukur kadar serum kreatinin dilakukan oleh pihak Laboratorium Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta. Serum kreatinin yang diperoleh dihitung nilai LFG dengan menggunakan perhitungan formula Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi, Modification
of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI).
7. Pembagian hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan darah yang dilakukan oleh Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Bethesda diberikan langsung dari peneliti kepada responden. Pada saat pembagian hasil disertai juga dengan penjelasan mengenai hasil laboratorium selain itu juga peneliti memberikan saran kepada responden jika ada hasil laboratorium yang tidak sesuai dengan nilai normal.
J. Analisis Hasil
dengan taraf kepercayaan 95%. Uji Friedman adalah uji non parametrik yang digunakan untuk membandingkan lebih dari dua kelompok data berpasangan. Uji hipotesis dilakukan dengan melihat nilai signifikansi, jika nilai p < 0,05 maka Ho ditolak (Dahlan, 2012). Operasionalisasi hipotesis penelitian sebagai berikut:
Ho : x1 = x2 = x3
Hi : salah satu x tidak sama
K. Kesulitan Penelitian
32 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan hasil perhitungan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) dengan formula Cockcroft-Gault (CG), Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI). Responden pada penelitian ini adalah staf laki-laki
dewasa sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta dengan total responden sebanyak 66 responden. Jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini sudah sesuai karena jumlah minimal sampel yang digunakan adalah 30 orang (Umar, 2007).
A. Karakteristik Demografi Respoden
Tabel II. Karakteristik Responden Penelitian
Pada penelitian ini rentang umur responden adalah 40-50 tahun, menurut Ranasinghe et al (2013) rentang umur ini termasuk rentang umur middle-aged (40-69). Middle-aged merupakan rentang usia transisi antara dewasa muda dan lanjut usia. Umur merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi penurunan laju filtrasi glomerulus. Secara umum fungsi fisiologis tubuh manusia akan mengalami penurunan seiring dengan bertambahnya usia begitupula dengan fungsi organ vital seperti ginjal. Insiden glomerulus sklerosis meningkat dengan bertambahnya umur hal ini mengakibatkan luas permukaan glomerulus untuk filtrasi menurun. Kecepatan filtrasi glomeruler menurun sekitar 1% pertahun dimulai pada usia 40 tahun (Weinstein and Anderson, 2010).
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), dan Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
1. Nilai LFG berdasarkan formula Cockcroft-Gault (CG)
Laju filtrasi glomerulus dapat dihitung dengan menggunakan formula
Cockcroft-Gault (CG). Formula CG merupakan formula tertua untuk
mengestimasi LFG namun formula ini masing sering digunakan karena formula ini mencakup beberapa variabel penting yaitu usia, jenis kelamin, berat badan dan serum kreatinin (Lee, 2009). Keakuratan perhitungan formula CG juga dapat ditingkatkan dengan menggunakan faktor BSA.
Perbandingan rerata nilai LFG dengan formula CG dan CG standarisasi ditunjukkan pada tabel III. Uji Kolmogorov-Smirov menunjukkan bahwa data terdistribusi normal sehingga dapat dilanjutkan dengan uji komparatif t berpasangan untuk melihat perbedaan antara formula CG dan CG standarisasi. Berdasarkan uji t berpasangan hasil menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata nilai LFG dengan formula CG dan formula CG standarisasi dengan nilai signifikansi 0,001 (p<0,005), hal ini menunjukkan bahwa terdapat pengaruh dari standarisasi formula CG dengan BSA. Rerata nilai LFG dengan formula CG lebih tinggi dibandingkan dengan formula CG standarisasi dikarenakan formula CG standarisasi dikoreksi oleh faktor BSA. BSA dapat menggambarkan luas permukaan tubuh seseorang.
dibandingkan dengan klirens inulin yang digunakan sebagai gold standard. Hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa CG standarisasi dapat meningkatkan akurasi dan presisi serta dapat mengurangi bias dalam memperkirakan LFG. Tabel III. Perbandingan Rerata LFG Formula CG dan CG standarisasi Formula Rerata nilai LFG (mL/menit/1,73 m2) p
CG 94,87 ± 19,80
0,001
CG standarisasi 91,15 ± 14,39
Hasil perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG dan CG standarisasi menunjukkan klasifikasi tahapan CKD yang sedikit berbeda. Formula CG menunjukkan bahwa 56% dari total responden (n=66) memiliki nilai LFG >90 mL/menit/1,73 m2 (Tahap I) sedangkan formula CG standarisasi 45%. Responden yang memiliki nilai LFG pada rentang 60-89 mL/menit/1,73 m2 (Tahap II) sebesar 42% dengan formula CG dan 55% dengan formula CG standarisasi, artinya terjadi sedikit penurunan fungsi ginjal. Formula CG juga menunjukkan sebesar 2% dari total responden memiliki nilai LFG pada tahap III (Gambar 5).
2. Nilai LFG berdasarkan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Laju filtrasi glomerulus dapat dihitung dengan menggunakan formula
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) yang memperhitungkan faktor
dilakukan oleh Stevens, Coresh, Feldman, Greene, Lash, and Nelson (2007) bahwa formula MDRD memberikan bias yang rendah serta presisi yang tinggi pada pasien dengan nilai LFG <60 mL/menit/1,73 m2 (cit., Chen, 2014; Levey, Stevens, Schmid, Zhang, and Coresh, 2006).
Hasil perhitungan LFG staf laki-laki dewasa dengan menggunakan formula MDRD pada gambar 5 menunjukkan bahwa sebesar 47% dari total responden memiliki nilai LFG >90 mL/menit/1,73 m2 (Tahap I) sedangkan 53% responden memiliki nilai LFG pada rentang 60-89 mL/menit/1,73 m2 (Tahap II). Usaha yang perlu dilakukan untuk mencegah penurunan LFG lebih lanjut pada CKD tahap II adalah mengontrol tekanan darah dan risiko kardiovaskular, membatasi asupan protein, sodium, potassium, serta melakukan penilaian fungsi ginjal secara regular dengan pemeriksaan laboratorium (Tomson, Bilous, Burden, Cunningham, Dennis et al., 2006). 3. Nilai LFG berdasarkan Formula Chronic Kidney Disease Epidemiology
(CKD-EPI)
III) yang artinya penurunan LFG mencapai tahap moderat sehingga peneliti menyarankan kepada responden untuk mengatur kembali pola dan asupan makanan serta melakukan pemeriksaan laboratorium kembali.
Perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI dapat menggambarkan fungsi ginjal yang bermanifestasi pada Chronic Kidney Disease (CKD). Menurut Kidney Health
Australia (2007) CKD diagnosis berdasarkan nilai LFG <60 mL/menit/1,73 m2
selama 3 bulan atau dibuktikan dengan salah satu pemeriksaan laboratorium,
yaitu : mikroalbuminuria, proteinuria, hematuria, kelainanan patologi (misalnya biopsi ginjal abnormal), kelainan anatomi (misal pada jaringan parut terlihat pada pencitraan atau ginjak polikistik).
Gambar 5. Presentase Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) menurut nilai LFG berdasarkan Formula CG, CG Standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI pada Staf Laki-laki Dewasa Sehat di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta
Berdasarkan perhitungan LFG dengan formula CG, CG standarisasi, MDRD, dan CKD-EPI terdapat perbedaan klasifikasi tahapan CKD, pada
56%
Tahap I Tahap II Tahap III
CG
CG standarisasi
MDRD
perhitungan dengan formula CG standarisasi dan MDRD menunjukkan tahap CKD hanya pada tahap I dan II, sedangkan pada perhitungan LFG dengan menggunakan formula CG dan CKD-EPI menunjukkan tidak hanya pada CKD tahap I, tahap II tetapi juga CKD pada tahap III sebesar 2% dengan formula CG dan 5% dengan formula CKD-EPI. Formula CG menggambarkan responden yang memiliki nilai LFG dengan tahap I paling tinggi (56%) dan paling lebih rendah pada tahap II (42%) dibandingkan dengan formula CG standarisasi, MDRD dan CKD-EPI (Gambar 5). Jika dilihat berdasarkan grafik formula CG, CG standarisasi, MDRD dan CKD-EPI menunjukkan klasifikasi tahapan CKD yang tidak berbeda jauh.
C. Perbandingan Rerata LFG berdasarkan Formula CG, MDRD, dan CKD-EPI
Uji komparatif dilakukan setelah mengetahui hasil dari normalitas data dengan tujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan rerata LFG antara ketiga formula. Hasil uji normalitas menggunakan Kolmogorov-Smirnov menunjukkan bahwa data terdistribusi normal pada formula CG, CG standarisasi dan MDRD, sedangkan pada formula CKD-EPI data tidak terdistribusi normal sehingga uji komparatif dilanjutkan dengan uji non parametrik yaitu uji Friedman. Rerata nilai LFG berdasarkan tes klirens kreatinin dengan menggunakan formula
perbedaan rerata nilai klirens kreatinin yang signifikan dari keempat formula yaitu
Cockcroft-Gault (CG), Cockcroft-Gault (CG) standarisasi, Modification of Diet in
Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration (CKD-EPI) dengan nilai signifikansi 0,041 (p < 0,05) ditunjukkan
pada table IV. Uji statistik yang selanjutnya dilakukan adalah uji Wilcoxon yang bertujuan untuk mengetahui formula mana yang berbeda. Hasil uji Wilcoxon ditunjukkan pada tabel V.
Tabel IV. Perbandingan Rerata Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Formula Rerata LFG (mL/menit/1,73 m2) p
*data tidak terdistribusi normal
Tabel V. Hasil Uji Wilcoxon
Formula p Kesimpulan
CG-CGstandarisasi 0,004 Berbeda signifikan
CG-MDRD 0,011 Berbeda signifikan
CG-CKDEPI 0,376 Berbeda tidak signifikan
CG standarisasi-MDRD 0,063 Berbeda tidak signifikan CG standarisasi-CKDEPI 0,212 Berbeda tidak signifikan
MDRD-CKDEPI 0,003 Berbeda signifikan
Berdasarkan hasil uji Wilcoxon terdapat perbedaan yang signifikan antara rerata nilai LFG dengan formula CG dan CG standarisasi (p=0,004), formula CG dan MDRD (p=0,011), serta formula MDRD dan CKD-EPI (p=0,003) sedangkan rerata nilai LFG yang berbeda tidak signifikan yaitu antara formula CG standarisasi dan MDRD (p=0,063) dan formula CG standarisasi dan CKD-EPI (p=0,212).
Penelitian yang dilakukan oleh Michels et al. (2010), membandingkan nilai LFG dengan formula CG, MDRD, dan CKD-EPI dengan gold standard yaitu
125
I-iothalamate. Hasil yang diperoleh adalah MDRD memiliki bias yang terkecil (p<0,01), CKD-EPI memiliki akurasi tertinggi dibandingkan dengan
Cockcroft-Gault dan tidak berbeda signifikan dengan MDRD. Hasil penelitian berbeda
dengan hasil penelitian ini, hasil yang diperoleh pada penelitian ini adalah terdapat perbedaan yang signifikan antara formula MDRD dan CKD-EPI.
mL/menit/1,73 m2). Hal yang sama juga dikemukakan oleh Kuan, bahwa formula MDRD lebih akurat dibandingkan dengan formula CG pada pasien ESRD namun, formula MDRD underestimated LFG ketika klirens inulin lebih dari 8 mL/menit/1,73 m2 dan overestimated LFG ketika klirens inulin kurang dari 8 mL/menit/1,73 m2. Disisi lain formula CG overestimated LFG ketika klirens inulin kurang dari 13 mL/menit/1,73 m2 (Kuan cit., Ali et al., 2013).
Pada penelitian yang dilakukan Rostoker (2007), uji ANOVA menunjukkan tidak ada perbedaan antara klirens inulin dengan formula CG standarisasi (p>0,05). Korelasi pearson menunjukkan bahwa klirens inulin berkorelasi baik dengan formula CG standarisasi (r=0,88) dan MDRD (r=0,87) dibandingkan dengan formula CG (r=0,82). Formula CG standarisasi secara signifikan lebih akurat daripada formula CG dan MDRD. Penelitian Rule et al. (2004) membandingkan klirens nonradioilabeled iothalamate dengan MDRD dan CG standarisasi pada 274 donor ginjal, hasil menunjukkan bahwa CG standarisasi lebih akurat, berkorelasi dan memiliki bias yang kecil dengan iothalamate dibandingkan MDRD.
dilakukan pada dewasa tanpa penyakit ginjal. Nilai LFG yang dibandingkan dengan penelitian-penelitian terdahulu tidak dapat menggambarkan keakuratan dari suatu formula hal ini dikarenakan karakteristik responden penelitian tidak seluruhnya sama dengan karakteristik responden pada penelitian ini seperti range umur dan ras yang merupakan variabel penting dalam formula.
44 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A.Kesimpulan
1. Karakteristik responden pada penelitian ini meliputi umur 44,48 ± 2,93 tahun, tinggi badan 166,16 ± 5,39 cm, berat badan 69,08 ± 11,07 kg, BSA 1.79 ± 0,17 m2, serum kreatinin 0,98 ± 0,13 mg/dL dan nilai LFG berdasarkan formula CG 94,87 ± 19,80 mL/menit/1,73 m2, CG standarisasi 91,15 ± 14,39 mL/menit/1,73 m2, MDRD 89,95 ± 14,62 mL/menit/1,73 m2, dan CKD-EPI 93,14 ± 21,19 mL/menit/1,73 m2.
2. Profil responden berdasarkan LFG dengan formula CG tanpa standarisasi menunjukkan bahwa presentase CKD tahap I sebesar 56%, tahap II 42% dan tahap III sebesar 2% sedangankan formula CG standarisasi menunjukkan bahwa presentase CKD tahap I sebesar 45% dan tahap II sebesar 55%. Nilai LFG dengan formula MDRD menunjukkan CKD tahap I sebesar 47% dan tahap II sebesar 53% sedangkan LFG dengan formula CKD-EPI menunjukkan CKD tahap I sebesar 51%, tahap II sebesar 44% dan tahap III sebesar 5%.
B. Saran
1. Berdasarkan hasil penelitian peneliti menyarankan formula CG standarisasi yang digunakan dalam estimasi LFG pada laki-laki dewasa sehat
46
DAFTAR PUSTAKA
Ahmad, M.S., 2011, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan, Salemba, Jakarta, hal. 46, 53.
Alagiakrishnan, K., dan Senthilselvan, A., 2010, Low Agreement Between the Modified Diet and Renal Disease Formula and the Cockcroft-Gault Formula for Assessing, Chronic Kidney Disease in Cognitively Impaired Elderly Outpatients, DOI, 122(06):1-6.
Ali, Absar., Asif, Naila., and Rais, Zunaira., 2013, Estimation of GFR by MDRD Formula and Its Correlation to Cockcroft-Gault Equation in Five Stages of Chronic Kidney Disease, Journal of Nephrology, 3, 37-40.
Al-Osali, M.E., Al-Qassadi, S.S., and Al-Harthi, S.M., 2013, Assessment of Glomerular Filtration Rates by Cokcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Equations in a Cohort of Omani Patients, Clinical and
Basic Research, 14, 73-78.
Badan Penelitian dan Pengembanagan Kesehatan (Balitbangkes), 2013, Riset Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI, hal. 130-131.
Botev, 2009, Estimating Glomerular Filtration Rate: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease Formulas Compared to Renal Inulin Clearance, Clin J Am Soc Nephrol, 4(5): 899-906.
Brand, J.A.J.G., Boekel, G.A.J., Willems, H.L., Kiemeney, L.A.L.M., Heijer and Wetzels., 2011, Introduction of the CKD-EPI equation to estimate Glomerular Filtration Rate in a Caucasian Population, Nephrol Dial
Transplant, 26: 3176-3181.
Centers for Disease Control and Prevention, 2014, National Chronic Kidney
Disease Fact Sheet, US Dept of Health and Human Service, Atlanta.
Chen, Ling-I., Guh, J., Wu, Kwan-Dun., Chen, Y.M., Kuo, M.C., Hwang, S.J., Chen, T.H., and Chen, H.C., 2014, Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study and CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equations for Taiwanese Adults, Plos One, 6.
Dahlan, S., 2012, Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan Deskriptif Bivariat
dan Multivarian Dilengkapi Aplikisi dengan Menggunakan SPSS, Edisi
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2011, Uji Fungsi Alat Klinis dan Hematologi,http://www.depkes.go.id/downloads/yandu/uji_fungsi_alat_k imia_klinis_hematologi.pdf. diakses tanggal 10 November 2014.
Dipiro , J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke, G. R., Wells, B. G., and Posey, L. M., 2008, Pharmacotherapy a Pathophysiologic Approach, 7th edition, McGrawHill, New York, pp. 706, 712.
Eastwood, J.B., Kerry, S.M., Rhule, J.P., Micah, F.B., Antwi, Sampson., Boas, F.G., et al., 2010, Assessment of GFR by Four Methods in Adults in Ashanti, Ghana: The Need for an eGFR Equation for Lean African Population, Nephrol Dial Transplant, 25, 2178-2187.
Fenty, 2010, Laju Filtrasi Glomerulus Pada Lansia Berdasarkan Tes Klirens Kreatinin dengan Formula Cockcroft-Gault, Cockcroft-Gault
Standarisasi, dan Modification of Diet in Renal Disease, Jurnal
Penelitian, 13(2), 214-224.
Filho, S.R., Cardoso, C.C., Castro, L.I.A., Oliveira, R.M., and Rodrigues, R., 2011, Comparison of Measured Creatinine Clearence and Clearence Estimated by Cockcroft-Gault and MDRD Formulas in Patient with a Single Kidney, International Journal of Nephrology, 1-4.
Guyton, A.C., dan Hall, J.E., 2006, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal. 331.
Jahan, Nowrase., and Ferdousi, Sohani., 2013, Cystatin C a Promosing Marker of Glomerular Filtration Rate, Bangladesh J Med Biochem, 6(1).
Johnson, D. W., 2005, Automated Reporting of GFR, Ausralian Family Psysician, 34(11), 926.
Kannapiran, M., Nisha, D., and Madhusudhana, A., 2010, Underestimation of Impared Kidney Function With Serum Creatinine, Indian J Clin
Biochem, 25(4), 380-384.
Kidney Health Australia, 2007, Chronic Kidney Disease (CKD) Management in
General Practice, Kidney Health Australia, Melbourne, p. 5.
Kumaresan. R., and Giri., 2011, A Comparison of Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Chronic Kidney Disease Patients, Department of
Clinical Research, 2(3), 537-540.
Between Estimated Glomerulofiltration Rate by Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault Formula in General Population,
Division of Nephrology, 20:148-154.
Levey, Andrew, S., Stevens, Lesley, A., Schmid, C.H., Zhang, Y., and Coresh, Josef., 2009, A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate,
Ann Intern Med, 150(9), 604-12.
Lin, Julie., Knight, E.L., Hogan, M.L., and Singh, A.K., 2003, A Comparison of prediction Equations for Estimating Glomerular Filtration Rate in Adults without Kidney Disease, Journal of American Society Nephrol, 14, 2573-2580.
Mahajan, Sandeep., Mukhiya, G.K., Sigh, Rajvir., Tiwan, S.C., Kalra, Vikram, Bhowmik, D.M., et al., 2005, Assessing Glomerular Filtration Rate in healthy Indian Adults: A Comparison of Various Prediction Equations,
JNephrol, 18, 257-261.
Michels, W. M., Grootendot, D. C., Verdujin, M., Elliott, E. G., Dekker, F. W.,
and Krediet, R. T., 2010, Performance of The Cockcroft-Gault, MDRD,
and New CKD-EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size,
Clin J Am Soc Nephrol, 5, 1003-1009.
National Kidney Disease Education Program (NKDEP), 2014, Estimating GFR, http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr/estimating.shtml, diakses tanggal 24 Maret 2014.
National Kidney Foundation (NKF), 2013, Frequently Asked Question about GFR
Estimates, pp. 5-6.
National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC), 2014, The Kidneys and How They Work, NIH, pp. 1-4.
Notoatmodjo, Soekidjo., 2010, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta, hal. 37-38.
Pearce, Evelyn., 2013, Anatomy and Physiology for Nurse, diterjemahkan oleh Handoyo, Sri Y., hal. 268, PT Gramedia Pustaka Utama, Jakarta.
Ranasinghe, C., Gamage, P., Katulanda, P., Adraweera, N., Thilakarathe, S., et
al., 2013, Relationship between Body Mass Index (BMI) and Body Fat
Rostoker, Guy., Andrivet, Pierre., Pham, Isabelle., Griuncelli, Mireille., and Adnot, Serge., 2007., A Modified Cockcroft-Gault Formula Taking Into Account the Body Surface Area Gives a More Accurate Estimation of the Glomerular Filtration Rate, JNephrol, 20, 576-585.
Ross and Wilson., 2011, Anatomy and Physiology, diterjemahkan oleh Nurachmah, Elly., dan Angriani, Rida., Edisi 10, hal. 225, Salemba Medika, Jakarta.
Syaifudin, 2011, Anatomi Fisiologi, Edisi 4, EGC, Jakarta, hal. 452.
Sherwood, Lauralee., 2011, Human Physiology: From Cells to Systems, diterjemahkan oleh Brahm, Edisi 6, hal. 561-563, 582, EGC, Jakarta. Silverthorn, Dee Unglaub., 2013, Human Physiology: An Integrated Approach,
diterjemahkan oleh Staf Pengajar Departemen Fisiologi Kedokteran FKUI, Edisi 6, hal. 661, EGC, Jakarta.
Swarjana, I.K., 2012, Metodologi Penelitian Kesehatan: Tuntunan Praktis
Pembuatan Proposa Penelitian, ANDI, Yogyakarta, hal. 98, 102.
Tomson, C., Bilous, R., Blades, S., Burden, R., Cunningham, J., Dennis, J., et al., 2006, Identification Management and Referral of Adults with Chronic Kidney Disease, Royal Collage of Physicians, London, pp. 1-16.
Umar, H., 2007, Metode Penelitian untuk Skripsi dan Tesis Bisnis, PT. Raja Grafindo Persada, Jakarta, hal. 79.
Weinstein, J., and Anderson, S., 2010, The Aging Kidney: Physiological Changes,
NIH Public Access, 17(4), 302-307.
