SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Hendrika Toi Doja
NIM : 078114059
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
i
ANALISIS PENGOBATAN ANTIHIPERTENSI PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA
MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE (MDRD) DI RUMAH SAKIT KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh: Hendrika Toi Doja
NIM : 078114059
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA
ii
Persetujuan Pembimbing
ANALISIS PENGOBATAN ANTIHIPERTENSI PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA
MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE (MDRD) DI RUMAH SAKIT KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009
Skripsi yang diajukan oleh: Hendrika Toi Doja
NIM : 078114059
Telah disetujui oleh:
iv
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma:
Nama : Hendrika Toi Doja NIM : 078114059
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada perpustakaan Universitas Sanata Dharma karya ilmiah saya yang berjudul :
ANALISIS PENGOBATAN ANTIHIPERTENSI PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA
MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE (MDRD) DI RUMAH SAKIT KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009
Dengan demikian saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikannya secara terbatas, dan mempublikasikannya ke internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa meminta ijin dari saya maupun memberikan royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di Yogyakarta
v
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini tidak memuat karya atau bagian karya dari orang lain, kecuali yang telah disebutkan dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.
Apabila di kemudian hari ditemukan indikasi plahiarisme dalam naskah ini, maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
vi
PRAKATA
Puji syukur penulis ucapkan ke hadirat Allah Yang Maha Pemurah, sehingga Penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “Analisis Pengobatan Antihipertensi pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi
Glomerulus dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
di Rumah Sakit Kabupaten Bantul Periode 2009”. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat guna memperoleh gelar Sarjana Strata Satu Farmasi (S. Farm.), Program Studi Ilmu Farmasi, Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma.
Dalam penyusunan skripsi ini penulis telah banyak memperoleh bantuan, bimbingan, dan pengarahan, serta dukungan dari berbagai pihak. Rasa terimakasih penulis haturkan kepada pihak-pihak yang telah mendukung terwujudnya skripsi ini. Terima kasih penulis ucapkan kepada:
1. Rumah Sakit St. Elisabeth Ganjuran khususnya bagian rekam medis yang telah memberikan ijin bagi penulis untuk melakukan penelitian.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul khususnya bagian
rekam medis yang telah memberikan ijin bagi penulis untuk melakukan penelitian.
vii
4. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan, waktu, semangat, saran, dan kritik dalam proses penyusunan skripsi.
5. dr. Fenty, M. Kes., Sp.PK selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran kepada penulis.
6. Phebe Hendra, M.Si., PhD., Apt selaku dosen penguji yang telah memberikan kritik dan saran kepada penulis.
7. Orang tua saya tercinta Bapak Donatus Doja (alm.) dan Ibu Thomasine Tince Palle, serta seluruh keluarga besar atas doa, cinta, dan dukungan yang telah memberikan semangat bagi penulis untuk menyelesaikan skripsi.
8. Teman-teman skripsi payung Nila, Bimo, Tika, Sano, Mayan, Dita, Olive, dan Frissa atas kerjasama, kekompakan, dukungan, bantuan, dan kebersamaan selama proses penelitian dan penyusunan skripsi.
9. Teman-teman kos Villa Agatha atas dukungan, dorongan, dan semangat selama penyusunan skripsi.
10.Teman-teman Fakultas Farmasi angkatan 2007 kelas Farmasi Klinis Komunitas A (FKK A) khususnya Team H-1 (Cosa, Nila, Bimo, Ari, Dama,
Hendra) terima kasih atas kebersamaan, keceriaan, suka duka kita selama ini. 11.Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu.
viii
ini menjadi lebih baik dan bermanfaat. Penulis berharap semoga skripsi ini dapat menambah pengetahuan dan wawasan bagi semua pihak yang membutuhkan.
Yogyakarta, 12 Januari 2011
ix
A. Latar Belakang Masalah……… 1
1. Rumusan Masalah……… 3
2. Keaslian Penelitian……… 4
B. Manfaat Penelitian………. 6
C. Tujuan Penelitian………... 6
BAB II PENELAHAAN PUSTAKA……… 8
A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal……… 8
x
C. Pasien Geriatri………... 11
D. Perubahan Fungsi Ginjal pada Pasien Geriatri………….…………. 12
E. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)………... 14
F. Obat Antihipertensi……….. 15
G. Pengaruh Obat Antihipertensi pada Pasien Geriatri………. 18
H. Keterangan Empiris………... 19
BAB III METODE PENELITIAN……… 20
A. Jenis dan Rancangan Penelitian………. 20
B. Variabel dan Definisi Operasional……… 21
C. Subjek Penelitian………... 22
D. Bahan Penelitian……… 22
E. Tata Cara Penelitian……….. 23
F. Tata Cara Analisis Hasil……… 24
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN……….. 26
A. Laju Filtrasi Glomerulus ……...……… 26
B. Profil pasien geriatri……….. 28
C. Pengobatan Antihipertensi pada Pasien Geriatri dengan Penurunan LFG ………... 31
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN……… 38
A. Kesimpulan……… 38
B. Saran……….. 39
DAFTAR PUSTAKA……… 40
xi
xii
DAFTAR TABEL
Halaman Tabel 1. Penyesuaian Dosis dari Obat Antihipertensi……… 18 Tabel 2. Persentase item obat antihipertensi yang digunakan pada
pasien geriatri di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009………... Tabel 3. Persentase item obat antihipertensi yang digunakan pada
pasien geriatri dengan penurunan LFG………
33 34
Tabel 4. Pengobatan Antihipertensi pada Pasien Geriatri dengan
xiii
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1. Anatomi Ginjal………
Gambar 2. Diagram Persentase Pasien Geriatri yang Mendapatkan Pengobatan Antihipertensi Berdasarkan Tingkat LFG………… Gambar 3. Diagram Persentase pasien geriatri dengan LFG normal dan
LFG tidak normal………
8 27
28
Gambar 4. Diagram Persentase Jenis Kelamin Pasien Geriatri yang
Telah Mengalami Penurunan LFG……….. 29
Gambar 5. Diagram Persentase Umur Pasien Geriatri yang
Telah Mengalami Penurunan LFG……….. 30
Gambar 6. Diagram Persentase Ketepatan dan Ketidaktepatan Dosis Obat Antihipertensi pada Pasien Geriatri dengan
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1. Tabel Data Sampel berdasarkan tingkat LFG di Rumah
Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 ……… 44 Lampiran 2. Tabel Data Sampel berdasarkan tingkatan umur di
Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 ………... 54 Lampiran 3. Tabel Data Sampel berdasarkan Jenis kelamin di Rumah
Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 ……… Lampiran 4. Tabel Data Sampel berdasarkan normal dan tidak normal LFG di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009……..
65
75 Lampiran 5. Tabel Data Sampel yang tepat dan tidak tepat dosis di
Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 ………... 86 Lampiran 6. Guidline Obat Antihipertensi………. 91
xv
INTISARI
Hipertensi merupakan salah satu masalah utama penyakit geriatri dan selalu menyertai gangguan fungsi ginjal, sehingga diperlukan perhatian dan penanganan yang khusus dalam pemberian obat yang mengalami eliminasi di ginjal. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis pengobatan antihipertensi pada pasien geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus yang dihitung dengan formula MDRD di Rumah sakit Kabupaten Bantul Periode 2009.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan desain cross sectional yang bersifat retrospektif. Tata cara analisis hasil dengan membahas data kualitatif yang diperoleh dalam bentuk uraian serta bentuk tabel dan atau gambar diagram.
Dari penelitian ini diketahui 270 pasien di rumah sakit Kabupaten Bantul mendapatkan pengobatan antihipertensi dengan jumlah laki-laki 126 dan perempuan 144. Laju filtrasi glomerulus pada tingkat 1 (34,4%), tingkat 2 (27,0%), tingkat 3A (14,4%), tingkat 3B (12,6%), tingkat 4 (9,6%), dan tingkat 5 (1,9%). Kelompok umur yang mengalami penurunan LFG elderly (23,7%), old (13,3%), dan very old (1,48%). Sejumlah 117 penderita yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus terdiri dari 42 laki-laki (15,5%) dan 62 perempuan (23,0%). Sebanyak 14,4% obat antihipertensi yang diberikan kepada pasien geriatri di instalasi rawat inap rumah sakit Kabupaten Bantul membutuhkan penyesuaian dosis, yaitu amlodipin (3,9%), captopril (8,7%), dan furosemid injeksi (1,9%).
xvi ABSTRACT
Hypertension is one of the main problems in geriatric diseases and is always along with renal failure; requiring special attention and handling the administration of drugs that have eliminated in the kidney. This study aims to determine antihypertensive treatment of geriatric patients who experienced a decrease glomerular filtration rate based on the formula of Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) in Bantul District Hospital in 2009.
This study was an observational study using retrospectively evaluative descriptive with cross sectional design. The procedure for analysis of the results by discussing the qualitative data obtained in the form of the description and the form of tables and diagrams or pictures
The study result was 270 patients (126 men and 144 women) in Bantul District Hospital obtained antihypertensive treatment. The glomerular filtration rate were in level 1 (34.44%), level 2 (27.04%), level 3A (14.44%), level 3 (12.59%), level 4 (9.63%), and level 5 (1.85%). The age groups suffering from a decrease of GFR were elderly group (23.70%), old group (13.33%), and very old group (1.48%). There were 117 patients who suffered from decline in glomerular filtration rate; consisted of 42 men (15.55%) and 62 women (22.96%). There was 14.42% of antihypertensive drugs being given to geriatric patients who were in hospital inpatient installation of Bantul District Hospital required a dose adjustment; the medicines are amlodipine (3.85%), captopril (8.65%), and furosemide injection (1.92%).
1
BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang Masalah
Laju filtrasi glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yaitu dengan mengukur secara tidak langsung kapasitas filtrasi glomerulus berdasarkan pengukuran klirens ginjal (Sennang, Sulina, Badji, dan Hardjoeno, 2005).
Usia lanjut merupakan usia di mana seseorang telah mengalami penurunan fungsi berbagai organ tubuh. Berdasarkan Depsos (1999), di Indonesia batasan usia lanjut yang tercantum dalam undang-undang No.12/1998 tentang Kesejahteraan Usia Lanjut adalah seorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke atas (Dinkes Sulsel, 2010). Pasien geriatri yang telah berumur 60 tahun ke atas mengalami penurunan fungsi ginjal dengan nilai laju filtrasi glomerulus kurang dari 60 ml/min/1,73 m2 (Kurtal, Schwenger, Azzaro, Abdollahnia, Steinhagen-Thiessen, Nieczaj, et al., 2008). Pemilihan pasien geriatri pada penelitian ini dikarenakan pasien tersebut merupakan pasien yang sering mengalami penurunan fungsi organ tubuh khususnya fungsi ginjal yaitu penurunan LFG. Adapun 52%
pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG perlu adanya penyesuaian dosis obat (Kurtal, Schwenger, Azzaro, Abdollahnia, Steinhagen-Thiessen, Nieczaj, et al., 2008).
gagal ginjal/gangguan fungsi ginjal; diperkirakan ± 85% penyakit gagal ginjal disertai hipertensi akan memperburuk fungsi ginjal penderita bersangkutan, sehingga morbiditas dan mortalitas akan meningkat. Oleh karena itu, diperlukan perhatian dan penanganan yang khusus, terutama pemilihan obat antihipertensi (OAH).
Sica (cit., Nasution, 2001) mengemukakan beberapa penelitian yang menunjukkan OAH yang seluruhnya dieliminasi melalui ginjal akan menumpuk pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal, sehingga akan lebih memperberat fungsi ginjal, oleh karena itu diperlukan penyesuaian dosis, sedangkan OAH yang tidak seluruhnya dieliminasi melalui ginjal dapat bersifat lebih renoprotektif. Dalam penelitian tentang Atherosclerotic Renal Artery Stenosis (ARAS), 108 pasien yang beresiko ARAS yang menerima pengobatan antihipertensi berupa ACE inhibitor mengalami kenaikan kreatinin serum sebesar 20% (Mactier, 2006).
National Service Framework (NSF) for Coronary Heart Disease (CHD) merekomendasikan pengukuran fungsi ginjal dan urin dalam penilaian awal pasien dengan tekanan darah yang meningkat, dan merekomendasikan bahwa pengukuran fungsi ginjal harus diulang setiap tahun untuk semua pasien yang mengkonsumsi diuretik atau ACEIs dan setiap lima tahun pada semua pasien dengan hipertensi (Mactier, 2006).
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) merekomendasikan persamaan tes klirens kreatinin (TKK) yang menggunakan kadar kreatinin serum pada orang dewasa yaitu persamaan Cockcroft and Gault (CG) yang dengan faktor koreksi umur, berat badan, dan jenis kelamin, dan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study atau studi MDRD yang memperhitungkan faktor usia, berat badan, jenis kelamin, dan ras (Sennang, Sulina, Badji, dan Hardjoeno, 2005).
yang saat ini mulai dipakai luas oleh kalangan medis untuk memperkirakan LFG. Perhitungan nilai LFG dengan menggunakan formula MDRD lebih akurat bila dibandingkan dengan formula CG atau nilai klirens kreatinin dari urin 24 jam (National Kidney Foundation KDOQI, 2010). Penentuan LFG menurut persamaan CG tanpa standarisasi mempunyai bias 10%, sedangkan dengan standarisasi 3% dan persamaan studi MDRD mempunyai bias 1% (Sennang, Sulina, Badji, dan Hardjoeno, 2005).
Berdasarkan informasi yang tertera di atas, pengukuran LFG sangat dibutuhkan untuk mengetahui fungsi ginjal, terutama pada geriatri yang telah mengalami penurunan LFG dalam pengobatan antihipertensi. Pemberian obat antihipertensi dengan dosis tidak sesuai pada pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG akan semakin memperparah keadaannya dan meningkatkan risiko chronic kidney disease (CKD).
Penelitian ini dilakukan pada pasien geriatri yang menerima obat antihipertensi dan memiliki data kreatinin serum di daerah Kabupaten Bantul. Pemilihan RSUD Panembahan Senopati dan RS St. Elisabeth Ganjuran dikarenakan kedua rumah sakit ini memiliki data laboratorium berupa kreatinin serum dan menyanggupi untuk dijadikan sebagai tempat penelitian.
1. Rumusan Masalah
c. Bagaimana penyesuaian dosis dan frekuensi obat antihipertensi yang diberikan pada pasien geriatri dengan perhitungan nilai LFG menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan pengobatan antihipertensi terhadap penurunan laju filtrasi glomerolus yang pernah dilakukan, antara lain: a. Renal Function in The Oldest-Old on an Acute Geriatric Ward (Noortgate,
2004): Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi fungsi ginjal dan hubungan faktor resiko terhadap gagal ginjal pada pasien sangat tua. Jenis penelitiannya adalah retrospektif dengan mengambil data pasien berusia 80 tahun ke atas, dirawat di bangsal geriatri akut dari bulan Agustus 1998 sampai Agustus 1999. Data yang diambil adalah usia, jenis kelamin, riwayat kesehatan sebelumnya, diagnosis primer, penggunaan obat, berat badan, kreatinin serum, BUN, natrium, kalium, kolesterol, urin dan USG ginjal. Klirens kreatinin diperkirakan dengan rumus Cockcroft-Gault, dan laju filtrasi glomerulus dihitung dengan menggunakan persamaan MDRD. Hasil dari penelitian ini adalah persentase pasien geriatri dengan gagal ginjal (nilai Clcr < 30 ml/menit) sebesar 26,4%.
prospektif dengan sampel berupa data rekam medik dan pasien GGK yang mendapat tetapi antihipertensi di IRNA I RSSA, Malang pada periode 21 Maret sampai 31 Mei 2005. Hasil penelitiannya adalah dari beberapa kelas obat antihipertensi tersebut yang paling banyak digunakan adalah kelas ACEI sebesar 95,24%, sedangkan kombinasi obat yang paling sering digunakan adalah kombinasi ACEI dan diuretik sebesar 61,90%. Dosis obat antihipertensi yang digunakan (khususnya ACEI, furosemid dan bisoprolol) sesuai dengan dosis yang direkomendasikan pada pasien GGK berdasarkan klirens kreatinin dan kondisi klinik pasien.
c. Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Ketidaktepatan Dosis pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta (Widianingrum, 2009):Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi DRPs kategori ketidaktepatan dosis pada penatalaksanaan pasien hipertensi geriatri di instalasi rawat inap rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta. Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskriptif dengan pengambilan data secara retrospektif, sampel diambil dengan metode purposive sampling. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidaktepatan dosis terjadi pada 21 pasien (55,26%) dari 38 pasien sebanyak 27 kasus. Obat antihipertensi yang paling banyak obat antihipertensi yang paling banyak diberikan adalah captopril (17,65%) dari golongan ACEI (25,88%) dan obat antihipertensi yang paling banyak obat antihipertensi yang paling mengalami ketidaktepatan dosis (besaran tinggi) adalah amlodipin sebanyak 6 kasus besaran tinggi (22,22%) dan nifedipin sebanyak 6 kasus besaran rendah (22,22%).
dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di Rumah sakit
Kabupaten Bantul Periode 2009” belum pernah dilakukan. 3. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi mengenai analisis pengobatan antihipertensi pada geriatri berdasarkan LFG yang dihitung dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dalam pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain dalam mempraktekkan pelayanan kesehatan, sehingga dapat mencegah terjadinya pengobatan antihipertensi yang tidak sesuai.
B. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum:
Untuk menganalisis pengobatan antihipertensi pada pasien geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus yang dihitung dengan formula MDRD di Rumah sakit Kabupaten Bantul Periode 2009.
2. Tujuan Khusus:
a) Mengetahui profil pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 meliputi jenis kelamin dan umur.
b) Mengetahui jumlah pasien geriatri yang mendapatkan pengobatan antihipertensi yang belum disesuaikan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul Periode 2009.
8
BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
Ginjal merupakan organ terpenting dalam mempertahankan homeostasis cairan tubuh. Ginjal terletak dalam rongga abdomen, retroperitoneal primer kiri dan kanan kolumna vertebralis yang dikelilingi oleh lemak dan jaringan ikat di belakang peritonium (Setiadi, 2007).
Gambar 1. Anatomi Ginjal
(Herbrandson, 2005)
menjadi kapiler yang memberi darah ke tubulus (kapiler peritubulus) sebelum mengalirkan darahnya ke dalam vena interlobularis (Ganong, 2002).
Unit fungsional terkecil dari ginjal adalah nefron. Nefron tersebut terdiri dari struktur vaskuler yaitu glomerulus dan struktur non vaskuler yaitu capsula bowman, tubulus proximal, ansa henle pars desendens dan pars asendens, tubulus distal, dan duktus koligentes. Tiap ginjal mengandung 1,3 juta nefron (Rasidin, 2010).
Sistem Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAAS) merupakan sistem endogen pengatur keseimbangan cairan, natrium, dan kalium, yang termasuk dalam komponen regulasi tekanan darah di dalam tubuh. Sistem ini sendiri dikendalikan oleh ginjal. Pada bagian arteriola ginjal terdapat sel juxtaglomerular. Di dalamnya terdapat renin, suatu enzim yang akan disekresikan jika sel juxtaglomerular menangkap sinyal berupa terjadinya penurunan tekanan darah dalam tubuh. Setelah disekresikan, renin akan mengkatalisasi konversi angintensinogen menjadi angiotensin I yang kemudian dikonversi lagi menjadi angiotensin II oleh enzim angintensin-converting-enzyme (ACE). Enzim ini memiliki beberapa reseptor di dalam tubuh yang dapat mempengaruhi tekanan
B. Laju Filtrasi Glomerolus
Darah yang masuk ke dalam nefron melalui arteriol aferen dan selanjutnya menuju glomerulus akan mengalami filtrasi, tekanan darah pada arteriol aferen relatif cukup tinggi sedangkan pada arteriol eferen relatif lebih rendah, sehingga keadaan ini menimbulkan filtrasi pada glomerulus. Cairan filtrasi dari glomerulus akan masuk menuju tubulus, dari tubulus masuk ke dalam ansa henle, tubulus distal, duktus koligentes, pelvis ginjal, ureter, vesica urinaria, dan akhirnya keluar
berupa urin. Membran glomerulus mempunyai ciri khas yang berbeda dengan lapisan pembuluh darah lain, yaitu terdiri dari: lapisan endotel kapiler, membran basalis, lapisan epitel yang melapisi permukaan kapsula bowman. Permeabilitas membran glomerulus 100-1000 kali lebih permeabel dibandingkan dengan permeabilitas kapiler pada jaringan lain (Rasidin, 2010).
Faktor-faktor yang mempengaruhi laju filtrasi glomerulus sebagai berikut: a. Tekanan glomerulus: semakin tinggi tekanan glomerulus semakin tinggi laju
filtrasi, semakin tinggi tekanan osmotik koloid plasma semakin menurun laju filtrasi, dan semakin tinggi tekanan kapsula bowman semakin menurun laju filtrasi.
b. Aliran darah ginjal: semakin cepat aliran darah ke glomerulus semakin meningkat laju filtrasi.
d. Perubahan arteriol eferen: pada keadaan vasokonstriksi arteriol eferen akan terjadi peningkatan laju filtrasi glomerulus begitupun sebaliknya (Rasidin, 2010).
LFG digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal, berikut ini adalah gambaran nilai LFG terhadap fungsi ginjal berdasarkan NICE Clinical Guideline Chronic Kidney Disease:
(Anonim, 2008)
C. Pasien Geriatri
Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan (menurut WHO), yaitu : lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-75 tahun, tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun, Sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun (Walker dan Edwards, 2003).
Karakteristik penderita geriatri yang pertama adalah multipatologi, yaitu
pada satu penderita terdapat lebih dari satu penyakit yang umumnya penyakit
bersifat kronik degeneratif. Kedua adalah menurunnya daya cadangan faali yang
menyebabkan penderita geriatri amat mudah jatuh dalam kondisi gagal pulih
organ atau sistem organ yang walaupun normal untuk usianya namun menandakan
menipisnya daya cadangan faali tadi. Ketiga, yaitu berubahnya gejala dan tanda
penyakit dari yang klasik, misalnya pada pneumonia tidak akan dijumpai gejala
khas seperti batuk, demam, dan sesak melainkan jatuh atau terdapat perubahan
kesadaran. Keempat adalah terganggunya status fungsional penderita geriatri.
Status fungsional adalah kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas hidup
sehari-hari. Keadaan status fungsional menggambarkan kemampuan umum
seseorang dalam memerankan fungsinya sebagai manusia yang mandiri, sekaligus
menggambarkan kondisi kesehatannya secara umum. Kelima adalah kerapnya
terdapat gangguan nutrisi, berupa gizi kurang atau gizi buruk (Soejono, 2005).
D. Perubahan Fungsi Ginjal pada Pasien Geriatri
Penurunan fungsi ginjal (filtrasi glomerulus dan sekresi tubuli) merupakan faktor farmakokinetik yang terpenting. Penurunan glomerulus sekitar 30% pada usia 65 tahun (Setiawati dan Muchtar, 2007).
Penurunan aliran darah ginjal, ukuran organ, filtrasi glomeruler dan fungsi tubuler, semuanya merupakan perubahan yang terjadi dengan tingkat berbeda
Perubahan paling berarti dalam usia lanjut ialah berkurangnya fungsi ginjal dan menurunnya klirens kreatinin, walaupun tidak terdapat penyakit ginjal atau kadar kreatininnya normal. Hal ini menyebabkan ekskresi obat sering berkurang, dengan akibat perpanjangan atau intensitas kerjanya. Dalam setiap keadaan perlu memakai dosis lebih kecil atau bila dijumpai penurunan fungsi ginjal, khususnya bila menggunakan obat yang mempunyai batas keamanan sempit (Darmansjah, 2006).
Pertambahan usia menyebabkan banyak jaringan yang hilang dari korteks ginjal, glomerulus dan tubulus. Permukaan glomerulus berkurang secara progresif setelah 40 tahun disertai penambahan jaringan sklerotik. Pada korteks ginjal, arteri aferen dan eferen cenderung mengalami atrofi sehingga menyebabkan pengurangan jumlah darah yang terdapat di glomerulus. Setelah usia 20 tahun terjadi penurunan aliran darah ginjal kira-kira 10% per dekade. Fungsi hemostasis ginjal juga berkurang sehingga merupakan predisposisi terjadinya gagal ginjal (Darmojo, 1999).
Pada geriatri terjadi penurunan LFG karena telah terjadi pengurangan total aliran darah ginjal, ukuran, dan jumlah glomerulus. Laju filtrasi glomerulus akan
E. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) merupakan salah satu
formula yang digunakan untuk menghitung nilai laju filtrasi glomerulus (National Kidney Foundation KDOQI, 2000).
Rumus ini disesuaikan lagi pada tahun 2005 agar dapat digunakan dengan standardized serum creatinine assay, sehingga diperoleh nilai kadar kreatinin
serum 5% lebih rendah (Rahman, 2010).
Persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :
( National Kidney Foundation KDOQI, 2000)
Perhitungan nilai LFG dengan menggunakan formula MDRD lebih akurat bila dibandingkan dengan formula CG atau nilai klirens kreatinin dari urine 24 jam (National Kidney Foundation, 2010). Penentuan LFG menurut persamaan CG tanpa standarisasi mempunyai bias 10%, sedangkan dengan standarisasi 3% dan persamaan studi MDRD mempunyai bias 1% (Sennang, Sulina, Badji, dan Hardjoeno, 2005).
dengan metode ini pun memerlukan biaya yang relatif ringan karena tidak perlu memeriksa albumin dan ureum (Afiatin dan Roesli, 2009).
F. Obat Antihipertensi
Dalam pemilihan obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan selain untuk menurunkan tekanan darah juga dapat mempertahankan tekanan darah secara optimal. Pedoman dari European Society of Hypertension (ESH) tahun 2007
merekomendasikan 5 golongan obat anti hipertensi yaitu diuretic thiazide (hydrochlorthiazide, furosemid, spironolakton), calcium antagonists (amlodipin, nifedipin, verapamil) , ACE inhibitors (captopril, lisinopril, enalapril), angiotensin receptor antagonists (candesartan cilexitil, eprosartan, losartan) dan beta blockers (propanolol, metoprolol, timolol); obat-obatan itu dapat secara setara sebagai first-line treatment : initiation and maintenance baik sebagai monoterapi atau kombinasi (Bandiara, 2008).
Adapun golongan obat antihipertensi lainnya seperti alpha-adrenoreceptor blockers (prazosin, terazosin, doxazosin); simpatolitik pusat (clonidine, guanabenz, guanfacine, metildopa); peripheral neuronal antagonist (guanadrel,
reserpine); direct vasodilator (hidralazin, minoxidil) (McPhee dan Tierney, 2007).
1. Diuretika
diuretik terkait (hydrochlortahiazide, chlorthalidone, metolazone, indapamide), loop diuretik (furosemide, bumetanide, torsemide) serta produk kombinasi (hydroclorthiazide dan triamterene; hydrochlorthiazide dan amiloride; hydrochlorthiazide dan spironolakton). Produk kombinasi penggunaannya
dibatasi pada pasien yang menunjukkan kebutuhan terhadap potassium sparing agent (McPhee dan Tierney, 2007).
2. Beta Adrenergic Blocking Agents
Mekanisme antihipertensi obat ini adalah melalui penurunan curah jantung dan penekanan sekresi renin. Obat-obat antihipertensi golongan beta adrenergic blocking agents antara lain seperti acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol dan hydroclorthiazide, carteolol, carvedilol, labetalol, metoprolol, nadolol, penbutolol,
pindolol, propanolol, dan timolol (McPhee dan Tierney, 2007).
3. ACE inhibitor dan angiotensin reseptor blocker
Obat ini menurunkan tekanan darah dengan jalan mencegah pengubahan enzimatis angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II ini merupakan hormon aktif dari sistem Renin-Angiotensin (RAS). Pengikatan Angiotensin II pada reseptor Angiotensin (antara lain di ginjal, dinding pembuluh, dan jantung)
Contoh obat-obatan golongan ACE inhibitors antara lain benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, meoxipril, perindopril, quinapril, ramipril, dan trandolapril. Sedangkan untuk angiotensin II blockers antara lain candesartan cilexitil, eprosartan, irbesartan dan HCT, losartan, telmisartan, valsartan (McPhee dan Tierney, 2007).
4. Calcium Channel Blockers
Calcium Channel Blockers menghambat pemasukan ion Ca ekstrasel ke
dalam sel dan dengan demikian dapat mengurangi penyaluran impuls dan kontraksi myocard serta dinding pembuluh. Senyawa ini tidak mempengaruhi kadar Ca dalam plasma. Berdasarkan efek tersebut di atas, Calcium Channel Blockers kini terutama digunakan pada hipertensi, apabila diuretika atau / dan beta
blocker kurang efektif, sebaiknya zat ini dikombinasi dengan suatu beta blocker (Tjay dan Raharja, 2007). Golongan obat ini seperti diltiazem, verapamil, amlodipine, felodipine, isradipine, nicardipine, nifedipine, nisoldipine (McPhee dan Tierney, 2007).
5. Antihipertensi lainnya
Adapun golongan obat antihipertensi lainnya seperti alpha-adrenoreceptor
Tabel 1. Penyesuaian dosis dari obat antihipertensi
Obat antihipertensi Penyesuaian Dosis Sumber
Guidline
Amlodipin 2,5 mg per hari Drug
Information Handbook
Candesartan ClCr < 30 ml/menit: kontraindikasi Drug
Information Hydrochlorothiazide ClCr < 10 ml/menit : perlu dihindari
Biasanya tidak inefektif pada GFR < 30 ml/menit Efektif pada GFR rendah dalam kombinasi dengan
Nifedipine Tidak ada data yang tersedia -
Spironolactone ClCr < 10 mL/min: tidak direkomendasikan, ClCr 10 -
50 mL/min diberikan setiap 12 – 24 jam
Drug Information Handbook (Lacy, 2008 dan British National Formulary Organization, 2009)
G. Pengaruh Obat Antihipertensi pada Pasien Geriatri
ginjal akan mengalami perubahan fisiologis dan anatomis dengan bertambahnya umur. Dengan menurunnya kapasitas fungsi ginjal secara ilmiah karena usia lanjut, maka eliminasi sebagian besar obat juga akan terpengaruh. Sementara itu juga terdapat penurunan klirens yang konsisten dengan bertambahnya umur. Pada keadaan ini pengukuran klirens kreatinin kadang perlu dibuat, sebelum pemberian obat, terutama jika ada kecurigaan adanya kelainan ginjal atau gangguan metabolisme air dan garam, sepertinya misalnya dehidrasi berat. Salah satu akibat
dari turunnya klirens adalah terjadi pemanjangan waktu paruh beberapa obat dan kemungkinan tertumpuknya obat hingga mencapai kadar toksik, bila dosis dan frekuensi pemberian tidak diturunkan (Bressler dan Bahl, 2003).
H. Keterangan Empiris
20
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai analisis pengobatan antihipertensi pada geriatri berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 merupakan jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan desain cross sectional yang bersifat retrospektif.
Penelitian observasional merupakan penelitian dengan menggunakan teknik atau pendekatan guna mendapatkan data primer dengan cara langsung mengamati objek datanya. Penelitian observasional dapat dikelompokkan menjadi observasi dengan perlakuan dan observasi tanpa perlakuan. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional tanpa perlakuan berupa observasi analisis catatan (Jogiyanto, 2008).
Rancangan penelitian deskriptif karena tujuan dari penelitian yaitu membuat gambaran atau mendeskripsikan mengenai suatu keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2005). Metode penelitian ini merupakan deskriptif evaluatif karena gambaran data yang diperoleh dari lembar rekam medis akan dievaluasi berdasarkan standar baku yang berlaku, dan dideskripsikan dengan memaparkan fenomena yang telah terjadi, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan diagram.
Penelitian cross sectional merupakan penelitian yang mempelajari hubungan faktor risiko dengan efek dengan cara observasi pada suatu waktu dan langsung mengukur karakter subjek pada saat pemeriksaan (Notoatmodjo, 2002).
B. Variabel dan Definisi Operasional
1. Variabel utama
a) Varibel bebas: nilai perhitungan LFG yang diperoleh.
Merupakan nilai yang diperoleh dengan menggunakan formula MDRD. b) Variabel tergantung: penyesuaian dosis obat antihipertensi. Merupakan akibat dari penurunan nilai perhitungan LFG.
2. Variabel terkendali
a) Umur b) Suku bangsa 3. Variabel tak terkendali
a) Penyakit penyerta
4. Pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG adalah pasien berusia 60 tahun ke atas di mana pada rekam medis tercantum data laboratorium kreatinin serum yang bila dihitung dengan MDRD memiliki nilai LFG <60 ml/min/1,73 m2 serta pasien yang telah menerima terapi obat antihipetensi. 5. Karakteristik pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG adalah pasien
yang belum terdiagnosis telah mengalami penurunan LFG dan belum
mencapai tahap gagal ginjal pada saat pasien dirawat di RS Kabupaten Bantul periode 2009.
LFG (ml/min/1,73 m2) = 186 x (Scr/88.4)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 jika wanita) x (1.212 bila African-American) (SI units)
7. Rumah sakit yang akan diambil sebagai sampel adalah RSU St. Elizabeth Ganjuran, RSUD Panembahan Senopati Kabupaten Bantul. Alasan pemilihan tersebut karena kedua rumah sakit tersebut dirasa mampu mewakili (representatif) seluruh rumah sakit Kabupaten Bantul.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini adalah semua pasien geriatri yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium mengenai nilai kreatinin serum di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009, kemudian diambil sesuai kriteria inklusi yaitu pasien dengan usia 60 tahun ke atas dan menerima terapi obat antihipetensi, dan dengan kriteria eksklusi berupa pasien gagal ginjal kronik dan nilai kreatinin serum > 5 mg/dL.
D. Bahan Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar
E. Tata Cara Penelitian a) Analisis situasi
Analisis situasi dengan melihat data laboratorium mengenai kreatinin serum dan obat antihipetensi yang digunakan oleh pasien geriatri di atas 60 tahun dengan kriteria eksklusi pasien gagal ginjal kronik yang dirawat di rumah sakit St. Elisabeth Ganjuran dan RSUD Panembahan Senopati Bantul periode 2009 yang diperoleh dari instalasi catatan medik rumah sakit pada bulan
Januari 2009 hingga Desember 2009.
b) Pengambilan data
Pasien yang diperoleh dari rekam medis dipilih sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang telah ditetapkan oleh penulis. Tahap pengambilan data dilakukan melalui beberapa tahap, yakni:
1. Pengambilan data di instalasi laboratorium berupa data rekam medis, jenis kelamin, umur, dan nilai kreatinin serum dari pasien geriatri ( > 60 tahun) yang telah melakukan pengukuran kreatinin serum di rumah sakit St. Elisabeth Ganjuran dan RSUD Panembahan Senopati Bantul pada periode 2009.
2. Penentuan sampel minimum dari tiap rumah sakit menggunakan rumus slovin:
=
+ 1 dimana:
d = galat pendugaan (Setiawan, 2007)
Dari perhitungan dengan menggunakan rumus di atas diperoleh sampel minimum untuk RSUD Panembahan Senopati Bantul dengan jumlah data 890 adalah 276 dan untuk RS St. Elisabeth Ganjuran tidak dilakukan perhitungan dikarenakan jumlah data yang diperoleh sedikit (315 data). 3. Pengambilan sampel dengan cara randomisasi nomor rekam medis dari
pasien geriatri. Jumlah sampel yang diambil (sesuai dengan kriteria inklusi
dan eksklusi) dari RS St. Elisabeth Ganjuran adalah 65 sampel dari 315 data keseluruhan dan jumlah sampel yang diambil (sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi) dari RSUD Panembahan Senopati Bantul adalah 205 sampel dari 890 data keseluruhan.
4. Pencatatan jenis obat yang diberikan (obat antihipertensi) beserta dosis dan frekuensi.
c) Pengolahan data, berupa perhitungan nilai LFG dengan menggunakan formula MDRD dan data yang diperoleh berupa penyajian dalam bentuk tabel dan diagram yang meliputi data tentang pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG serta pengobatan antihipetensi yang tidak sesuai pada pasien
geriatri yang mengalami penurunan LFG menurut formula MDRD.
F. Tata Cara Analisis Hasil
a) Persentase tingkat LFG pasien dengan menghitung jumlah sampel pasien geriatri tiap tingkat dibagi total sampel dikali 100%.
b) Persentase jenis kelamin pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dengan menghitung jumlah kasus geriatri yang teridentifikasi dengan MDRD dibagi total sampel dikali 100%.
c) Persentase umur pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dengan menghitung jumlah kasus geriatri yang
teridentifikasi dengan MDRD dibagi total sampel dikali 100%.
d) Persentase pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta telah menerima terapi obat hipertensi dengan dosis tepat dengan menghitung jumlah pasien geriatri yang memperoleh dosis tepat dibagi total kasus menurut formula MDRD dikali 100%.
e) Persentase pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta telah menerima terapi obat hipertensi dengan dosis tidak sesuai dengan menghitung jumlah pasien geriatri yang memperoleh dosis tidak sesuai dibagi total kasus menurut formula MDRD dikali 100%.
f) Persentase item obat antihipertensi keseluruhan dengan menghitung jumlah
masing-masing item obat dibagi total sampel dikali 100%
26
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil pasien geriatri, jumlah pasien geriatri, dan dosis pengobatan antihipertensi pada pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009.
Dalam penelitian ini, jumlah sampel pasien geriatri yang sesuai dengan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi yang sudah ditetapkan oleh peneliti yang diambil dari rumah sakit St. Elisabeth Ganjuran dan RSUD Panembahan Senopati adalah 270 sampel dengan jumlah laki-laki sebanyak 126 orang dan jumlah perempuan sebanyak 144 orang. Total kasus pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berjumlah 104 kasus dengan 84 kasus yang mendapatkan pengobatan antihipertensi tepat dosis, 15 kasus yang mendapatkan pengobatan antihipertensi tidak tepat dosis, dan 5 kasus tidak teranalisis.
A. Laju Filtrasi Glomerulus
Diagram 1. Persentase pasien geriatri yang mendapatkan pengobatan antihipertensi berdasarkan tingkat LFG
Dari diagram 1 dapat dilihat bahwa persentase pasien geriatri yang mendapatkan pengobatan antihipertensi terbanyak pada tingkat 1 (34,4%) yang berarti pasien geriatri dengan persentase tersebut merupakan pasien geriatri dengan LFG normal dengan sedikit kerusakan pada ginjal, sedangkan tingkat 2 (27,0%) pasien geriatri mengalami penurunan LFG ringan, tingkat 3A (14,4%) dan tingkat 3B (12,6%) pasien geriatri mengalami penurunan LFG sedang, tingkat 4 (9,6%) pasien geriatri mengalami penurunan LFG berat, dan tingkat 5 (1,9%) pasien geriatri mengalami gagal ginjal.
Diagram 2. Persentase pasien geriatri dengan LFG normal dan LFG tidak normal
Dari diagram 2 di atas, diketahui bahwa persentase pasien geriatri dengan LFG normal adalah 61,5% dari total sampel dan persentase pasien geriatri dengan LFG tidak normal adalah 38,5% dari total sampel.
B. Profil pasien geriatri
Dalam penelitian ini, profil pasien geriatri di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 yang dilihat adalah jenis kelamin dan umur.
1. Jenis kelamin
Dari data yang diperoleh, persentase pasien geriatri laki-laki dan perempuan yang mengalami penurunan LFG adalah 15,5% dan 23,0% dari total sampel di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 (270 sampel).
61.5% 38.5%
LFG Norm al
Diagram 3. Persentase jenis kelamin pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG
Berdasarkan hasil survei kesehatan rumah tangga tahun 1995, wanita lebih banyak mengalami hipertensi daripada pria. Hipertensi dapat memperburuk fungsi ginjal, sehingga fungsi ginjal yang buruk sering terjadi pada kalangan wanita. Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan (tertera pada diagram 2) diketahui bahwa profil pasien yang mengalami penurunan LFG terbanyak pada pasien yang berjenis kelamin perempuan.
2. Umur
Berdasarkan WHO tahun 1980, usia dari pasien geriatri dibagi atas 3 tingkatan yaitu elderly, old, dan very old. Tingkat usia elderly pada kisaran umur 60-74 tahun, tingkat usia old pada kisaran umur 75-90 tahun, dan tingkat usia very old pada kisaran umur > 90 tahun. Pada penelitian ini, kisaran usia dari pasien geriatri yang diperoleh adalah 60 – 99 tahun.
15.6%
23.0%
Laki-laki
Diagram 4. Persentase umur pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG
Dari diagram 3 diketahui bahwa profil pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG terbanyak pada tingkat elderly dengan persentase sebanyak 23,7% dari jumlah sampel keseluruhan (270 sampel), sedangkan untuk tingkat old, dan very old masing-masing menempati urutan kedua dan ketiga dengan
persentase 13,3% dan 1,5% dari jumlah sampel keseluruhan (270 sampel).
Pada penelitian yang dilakukan oleh Tirania Widianingrum pada tahun 2009 (Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Ketidaktepatan Dosis pada Pasien Hipertensi Geriatri di Instalasi Rawat Inap Rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta), range umur yang mengalami penurunan LFG terbanyak juga terjadi pada tingkat elderly (76,3%).
Pada usia lanjut sering ditemukan menderita sakit hipertensi karena Tekanan Darah Sistolik (TDS) maupun Tekanan Darah Diastolik (TDD) meningkat sesuai dengan meningkatnya umur. TDS meningkat secara progresif
23.7% 13.3%
1.5%
Elderly
Old
sampai umur 70-80 tahun, sedangkan TDD meningkat sampai umur 50-60 tahun dan kemudian cenderung menetap atau sedikit menurun. Kombinasi perubahan ini sangat mungkin mencerminkan adanya pengkakuan pembuluh darah dan penurunan kelenturan arteri dan mengakibatkan peningkatan tekanan nadi sesuai dengan umur (Kuswardhani, 2005).
C. Pengobatan Antihipertensi pada Pasien Geriatri dengan Penurunan LFG
Ginjal yang mengalami penurunan fungsi ditandai dengan nilai LFG-nya yang semakin kecil. Dengan adanya penurunan fungsi ginjal, pemberian obat antihipertensi perlu diperhatikan karena pada dasarnya obat antihipertensi sebagian besar dimetabolisme ke dalam bentuk aktifnya, sehingga dapat terakumulasi ke ginjal. Apabila dosis yang diberikan tidak tepat, maka dapat berakibat buruk pada ginjal. Ketepatan dan ketidaktepatan dosis pengobatan antihipertensi yang diberikan didasarkan pada nilai LFG dan ketentuan penyesuaiannya dari masing-masing obat (terdapat dalam guidline).
Diagram 5. Persentase Ketepatan dan ketidaktepatan dosis obat antihipertensi pada pasien geriatri dengan penurunan LFG
80.8% 14.4%
4.8% Tepat dosis
Tidak t epat dosis
Dari diagram 4 diketahui bahwa di Kabupaten Bantul periode 2009 persentase pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG yang mendapatkan dosis yang tepat adalah 80,8% dari jumlah kasus penurunan fungsi ginjal (104 kasus), persentase dosis yang tidak tepat adalah 14,4% dari jumlah kasus penurunan fungsi ginjal (104 kasus), dan persentase untuk dosis yang tidak teranalisis adalah 4,8% dari jumlah kasus penurunan fungsi ginjal (104 kasus).
Sejumlah 4,8% tidak dapat dianalisis pengobatannya (tepat atau tidak tepat dosis) dikarenakan dalam beberapa guidline (DIH dan BNF) yang digunakan pengobatan dengan nifedipin tidak ditemukan penyesuaian dosis untuk pasien dengan nilai LFG tidak normal. Untuk mengatasi hal ini, perlu adanya pergantian obat antihipertensi yang sesuai dengan fungsi ginjal pasien, dan jika tidak dapat diganti dapat diubah frekuensi pengobatannya, sehingga tidak mencapai kadar toksik minimum (KTM).
Dari tabel 2 dapat diketahui bahwa golongan obat antihipetensi yang paling banyak digunakan adalah ACE (44,1%) dengan item obat captopril (43,7%) dan lisonipril (0,4%). Obat antihipertensi lainnya adalah golongan
diuretik (41,5%) dengan item obat furosemid tablet (18,2%), HCT (2,2%), furosemid injeksi (20,4%), dan Spironolactone (0,7%), golongan Calcium Channel Blocker (12,6%) dengan item obat amlodipin (4,8%), clonidin (0,4%),
Tabel 2. Persentase item obat antihipertensi yang digunakan pada pasien geriatri di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009
No Golongan Obat Nama Obat Jumlah
Pada penelitian Widyariningsih pada tahun 2006, dari kelas obat antihipertensi yang paling banyak digunakan adalah dari kelas ACE inhibitor sebesar 95,2% dan pada penelitian yang dilakukan oleh Widianingrum pada tahun 2009 ACE inhibitor juga merupakan pengobatan yang paling banyak digunakan (25,9%), ACE inhibitor dianggap sebagai terapi lini kedua setelah diuretik pada kebanyakan pasien dengan hipertensi. Pada studi dengan lansia, ACE inhibitor sama efektifnya dengan diuretik dan penyekat beta.
Tabel 3. Persentase item obat antihipertensi yang digunakan pada pasien
Obat antihipertensi lainnya adalah golongan ACE inhibitor (26,9%) dengan item obat captopril (26,9%), dan golongan ARB (1,9%) dengan item obat candesartan (1,9%).
Berikut adalah tabel pengobatan antihipertensi yang tidak tepat dosis pada pasien geriatri dengan penurunan LFG di RS Kabupaten Bantul periode 2009:
Tabel 4. Pengobatan antihipertensi pada pasien geriatri dengan penurunan LFG di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009
Obat
1. Amlodipin
Pengobatan antihipertensi yang diberikan tidak tepat karena pada pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG harus diberikan pengobatan antihipertensi dengan dosis 2,5 mg per hari.
2. Captopril
Pengobatan antihipertensi yang diberikan tidak tepat pada pasien geriatri dengan nilai LFG yang terukur. Hal ini dikarenakan tidak sesuai dengan
ketentuan penyesuaian dosis captopril dalam BNF.
3. Furosemid Injeksi
Pemberian obat ini dikatakan tidak tepat dikarenakan pada pengobatan dengan furosemid injeksi pada pasien dengan nilai LFG < 15 mL/min/1,73 m2 perlu adanya pemberian dosis yang lebih besar yaitu 1 – 3 g per hari. Akan tetapi dosis yang diberikan hanya 40 mg.
Penyesuaian dosis dan frekuensi obat antihipertensi pada pasien geriatri dengan penurunan LFG perlu diperhatikan ldemi keberhasilan dari terapi. Penggunaan obat antihipertensi yang tidak disesuaikan dosisnya berdasarkan nilai LFGnya dapat menyebabkan penumpukkan pada ginjal. Hal ini dapat
38
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. KESIMPULAN
Dari hasil penelitian ini, dapat diambil beberapa kesimpulan:
1. Profil pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 pada tingkat 1 (34,4%), tingkat 2 (27,0%), tingkat 3A (14,4%), tingkat 3B (12,6%),
tingkat 4 (9,6%), dan tingkat 5 (1,9%); kelompok umur yang mengalami penurunan LFG elderly (23,7%), old (13,3%), dan very old (1,5%); serta laki-laki (15,6%) dan perempuan (23,0%).
2. Persentase pasien geriatri yang mendapatkan pengobatan antihipertensi yang belum disesuaikan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) di rumah sakit Kabupaten Bantul
Periode 2009 adalah 14,4% dari 104 kasus pasien geriatri yang mengalami penurunan nilai LFG.
3. Penyesuaian pengobatan antihipertensi pada geriatri dengan hasil perhitungan nilai LFG berdasarkan formula MDRD di rumah sakit Kabupaten Bantul periode
B. SARAN
1. Perlu adanya informasi terhadap tenaga kesehatan dalam pemberian obat antihipertensi pada pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG, sehingga tidak berakibat fatal pada ginjal dari pasien yang bersangkutan.
2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang bersifat prospektif untuk mengetahui nilai body surface area (BSA) dari pasien agar perhitungan nilai LFG lebih akurat.
Daftar Pustaka
Afiatin dan Roesli, 2009, Laju Filtrasi Glomerulus Dengan Metoda eGFR, http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/10/laju_filtrasi_glomerulus.pdf, diakses tanggal 4 April 2010
Anonim, 2007, Hipertensi pada Lansia Kontrol Ketat Cegah Komplikasi, PT. Amythas
Publicita, Jakarta,
http://www.majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=491, diakses tanggal 4 April 2010 Anonim, 2008, Chronic Kidney Disease, Early Identification and Management of
Chronic Kidney Disease in Adults in Primary and Secondary Care, National Institute for Health and Clinical Excellence, MidCity, London, 7
Bandiara, R., 2008, An Update Management Concept in Hypertension,
British National Formulary Organization, 2009, British National Formulary 58, BMJ Group Tavistock Square, London WC1H 9JP, UK, pp 818, 822
Darmojo, B., 1999, Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 71-76
Darmansjah, I., 2006, Jurnal Ilmiah: Polifarmasi pada Usia Lanjut, http://www.iwandarmansjah.web.id/medical.php?id=169, diakses tanggal 12 Desember 2010
Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan, 2010, Pedoman Kesehatan Lansia, http://dinkes-sulsel.go.id/new/images/pdf/pedomam%20keswa_lansia.pdf, diakses tanggal 4 April 2010
Dipiro, 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach: Hypertension, 7th edition, Mc Graw Hill, New York
Ganong, 2002, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 674
Herbrandson, C., 2005, Anatomi Ginjal,
http://academic.kellogg.cc.mi.us/herbrandsonc/bio201_mckinley/f273r_gross_anato my_of_c.jpg, diakses tanggal 4 April 2010
Kurniawan, R,, 2009, Identifikasi Drug Related Problems (DRPs) Potensial Kategori Interaksi Obat pada Pasien Hipertensi Geriatri Di Instalasi Rawat Inap Rumah sakit PKU Muhammadiyah Surakarta,Skripsi, Universitas Muhammadiyah, Surakarta, 15, http://etd.eprints.ums.ac.id/5178/1/K100050175.pdf, diakses tanggal 4 April 2010 Kurtal H., Schwenger V., Azzaro M., Abdollahnia N., Steinhagen-Thiessen E., Nieczaj
R., et al., 2008, Clinical Value of Automatic Reporting of Estimated Glomerular Filtration Rate in Geriatrics, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19001785, diakses tanggal 11 Maret 2010
Kuswardhani, R.A.T., 2005, Penatalaksanaan Hipertensi Pada Lanjut Usia, Jurnal
Penyakit Dalam Volume 7 Nomor 2 Mei 2005,
http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/penatalaksanaan%20hipertensi%20pada%20lanjut %20us1a%20(dr%20ra%20tuty%20k).pdf, diakses tanggal 18 Desember 2010 Lacy, C.F., 2008, Drug Information Handbook, Lexi-Comp, US, McPhee, S,J, and
Tierney, L,M,, 2003, Current medical diagnosis & treatment, 42th edition, McGraw-Hill Medical, New York, pp, 94, 245, 366, 701, 738, 1398
Mactier, R., 2006, Chronic Kidney Disease in Adults: UK Guidelines for Identification, Management and Referral, http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf, diakses tanggal 16 Desember 2010
McPhee, S.J. dan Tierney, L.M., 2003, Current medical diagnosis & treatment, 42th edition, McGraw-Hill Medical, New York, pp. 440, 449, 589
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) Guidelines, 2000, Estimation of GFR, www.kdoqi.org diakses tanggal 25 Februari 2010
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) Guidelines, 2010, Frequently Asked Questions, About GFR Estimates, http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/KBA_FAQs_AboutGFR.pdf, diakses tanggal 21 Januari 2010
Nasution, M. Y., 2001, Pengaruh Obat Antihipertensi dengan Eliminasi melalui Ginjal yang Berbeda terhadap Fungsi Ginjal pada Penderita Hipertensi dengan Gangguan Fungsi Ginjal Ringan dan Sedang, Hasil Penelitian, Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, Medan, 16-17,
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/08_PengaruhObatAntihipertensi.pdf/08_Pengar uhObatAntihipertensi.pdf, diakses tanggal 4 April 2010
Noortgate, Janssens, Afschrift, Lameire, 2004, Renal function in the oldest-old on an acute geriatric ward, Hasil Penelitian, University Hospital Ghent, Department of Internal Medicine, Belgium
Prest, M., 2002, Penggunaan Obat pada Lanjut Usia dalam Aslam, M,, Tan, C,K,, Prayitno, A,, Farmasi Klinis, PT, Elex Media Komputindo Kelompok Gramedia, Jakarta, 203-215
Rahman, A., P., 2010, Acute Kidney Disease,
http://www.clinicalpharmacy.ubaya.ac.id/index.php?option=com_docman&task=doc _download&gid=95&Itemid=59, diakses tanggal 20 September 2010
Rasidin, 2010, Mekanisme Kerja Ginjal Berdasarkan Tahapan Filtrasi, Reabsorpsi dan Sekresi,
,http://www.scribd.com/document_downloads/direct/13417100?extension=pdf&ft=1 270525361<=1270528971&uahk=hRQU/MAWpzLnPzv14UU1A5j9k3U, diakses tanggal 4 April 2010
RSKariadi, 2008, Geriatri, http://rskariadi.com/index.php/fasilitas/geriatri, diakses tanggal 4 April 2010
Sennang, N., Sulina, Badji, A., dan Hardjoeno, 2005, Laju Filtrasi Glomerulus pada Orang Dewasa Berdasarkan Tes Klirens kreatinin Menggunakan Persamaan, Cockroft-Gault dan Modification of Diet in Renal Disease , J Med Nus Vol, 24 No,2 April-Juni 2005, 80 – 84
Setiadi, 2007, Anatomi dan Fisiologi Manusia, Graha Ilmu, Yogyakarta, 117
Setiawan, N., 2007, Penentuan Ukuran Sampel Memakai Rumus Slovin Dan Tabel Krejcie-Morgan: Telaah Konsep Dan Aplikasinya, http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/03/penentuan_ukuran_sampel_memakai_rumus_slovin.pdf, diakses tanggal 20 September 2010
Setiawati, A., dan Muchtar, A., 2007, Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respon Pasien Terhadap Obat dalam Gunawan, S,G,, Farmakologi dan Terapi edisi 5, Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 886-896
Soejono, 2005, Infeksi Saluran Kemih Pada Geriatri, http://mki.idionline.org/index.php?uPage=mki.mki_dl&smod=mki&sp=public&key= MTMtOA==, diakses tanggal 4 April 2010
Sumartono, W.R., dan Aryastami, N.K., 1999, Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah pada Usia 55 Tahun Menurut Survai Kesehatan Rumah Tangga 1992, Cermin Dunia Kedokteran No. 123, 5 - 9.
Tjay dan Raharja, 2007, Obat-obat penting: khasiat, penggunaan dan efek-efek sampingnyaI, Elex Media Komputindo, Jakarta, 519, 595
Walker, R,. dan Edwards, C., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3rd Edition, Churchill Livingstone, Philadhelphia, pp, 65
sakit PKU Muhammadiyah Surakarta, Skripsi, Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta, Solo
384214 70 P 2.74 18 inj. furosemid 40 mg/2 ml 2 x 1
Lampiran 2. Tabel Data Sampel berdasarkan tingkatan umur di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009
321836 62 P 2.8 23 captopril 25 mg 3 x 1
Lampiran 5. Tabel Data Sampel yang tepat dan tidak tepat dosis Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009
RM Umur JK SeCr
(mg/dL) GFR
(mL/min/1.73 m2)
Obat Dosis Frekuensi Penyesuaian
379037 85 L 1.3 55 captopril 6.25 mg 3 x 1 Tidak Perlu
11292 90 P 1 55 Furosemid 40 mg 1 x ½ Tidak Perlu
21295 82 L 1.3 56 Captopril 12.5 mg 3 x 1 Tidak Perlu
19392 77 P 1 57 Blopress 8 mg 1 x ½ tb Tidak Perlu
18601 80 P 1 57 Captopril 12.5 mg 3 x 1 Tidak Perlu
18601 80 P 1 57 Amlodipin tab 10 mg 1 x 1 2,5 mg per hari
19820 70 L 1.3 58 Furosemid 40 mg 1 x ½ Tidak Perlu
11363 70 P 1 58 Captopril 12.5 mg 2 x 1 Tidak Perlu
11363 70 P 1 58 HCT 12.5 mg 1 x ½ 12.5 mg per hari (p.o)
19384 65 P 1 59 Inj. Lasix 40 mg/2 ml 1 x 1 Tidak Perlu
19384 65 P 1 59 Captopril 12.5 mg 2 x 1 Tidak Perlu 19384 65 P 1 59 Furosemide 40 mg 1 x 1 Tidak Perlu
6344 67 P 1 59 HCT 12.5 mg 1 x 1 12.5 mg per hari (p.o)
368390 86 P 1 59 captopril 25 mg 3 x 1 Tidak Perlu
BIOGRAFI PENULIS
Penulis skripsi dengan judul “Analisis Pengobatan Antihipertensi pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula Modification of Diet in Renal
Disease di Rumah Sakit Kabupaten Bantul Periode 2009”
