i Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh: Frissa Kurniawan NIM : 078114117
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
ii
ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH SAKIT
SE-KOTAMADYA YOGYAKARTA PERIODE 2009 Skripsi
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm)
Program Studi Ilmu Farmasi
Oleh: Frissa Kurniawan NIM : 078114117
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
vii PRAKATA
Puji dan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus atas percerahan, bimbingan dan penguatanNya melalui penulis, sehingga dapat menyelesaikan
skripsi berjudul ―Analisis Pengobatan Antibiotik pada Geriatri Berdasarkan Laju
Filtrasi Glomerulus dengan Formula Modification of Diet in Renal Disease di Rumah Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009‖. Skripsi ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Strata Satu Program Studi Ilmu Farmasi (S.Farm).
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan semangat, motivasi, dorongan, kritik dan saran sampai terselesaikannya skripsi ini, terutama kepada :
1. Direktur Rumah Sakit Kota Yogyakarta, bagian diklat penelitian yang menyediakan ijin serta unit instalasi rekam medis meliputi apoteker, praktisi laboratorium dan petugas rekam medis atas kerjasama yang diberikan pada saat pengambilan data-data untuk penelitian.
2. Direktur Rumah Sakit Panti Rapih yang memberikan ijin serta unit instalasi rekam medis atas kerjasama dan kemudahan yang diberikan pada saat pengambilan data-data untuk penelitian.
viii
4. Direktur Rumah Sakit Bethesda Pusat yang memberikan ijin serta unit instalasi rekam medis meliputi kepala rekam medis dan apoteker atas kerjasama dan keramahan yang diberikan pada saat pengambilan data-data untuk penelitian.
5. Ipang Djunarko, M.Sc., Apt selaku dekan Universitas Sanata Dharma yang memberikan pengarahan dan ijin dalam penelitian skripsi ini.
6. dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK.selaku dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan, saran dan kritik dalam penyusunan skripsi terutama selalu meyakinkan penulis agar menyelesaikan skripsi dengan pebuh semangat dan keyakinan agar bisa tampil maksimal.
7. Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt. selaku dosen pembimbing payung serta penguji yang memberikan bimbingan dengan penuh kesabaran sehingga proses pengerjaan skripsi berjalan dengan lancar.
8. Yosef Wijoyo S.Si., Apt., M.Si. selaku dosen penguji yang telah memberikan saran dan kritik serta masukan ilmu yang baru dalam proses penyusunan skripsi ini.
9. Para dosen di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta yang telah memberikan bekal ilmu dan softskill kepada penulis dalam praktik kefarmasian kelak.
ix
11.Vinsensius Julius Marco Hermantojoyo atas motivasi, waktu, tenaga, pikiran dan kasih sayang yang dicurahkan demi keberhasilan dan kelancaran penyusunan karya ini.
12.Dita Maria Virginia, Rosanna Olivia Hartono, Maria Lisa Nova, Ratna Mustika, Aloysius Bimo, Hetty Toi, Nila Agustina, dan Monica Mayan sahabat sekaligus partner seperjuangan dalam mengambil data payung demi keberhasilan bersama.
13.Paulina Maya, Devi Nathania, Liana Wulan, Venny Handayani, Elisabeth Dewi dan Vivi Elvira sahabat berbagi keceriaan, suka duka serta kawan diskusi saat menghadapi permasalahan dalam mengerjakan skripsi.
14.Seluruh teman-teman kelas C, FKK-B 2007, dan kelompok praktikum E atas hari-hari yang menyenangkan bersama kalian.
15.Seluruh kakak, teman dan adik di kos Dewi 1 angkatan 2004-2010 atas kebersamaan dan kebahagiaan yang dilalui bersama.
16.Seluruh teman-teman FST 2007 yang membantu dan mendukung kelancaran penyusunan skripsi serta memberikan motivasi.
17.Karyawan sekretariat Farmasi, pak Muk, mas Dwi dan mas Narto yang telah menyediakan waktunya membantu kelancaran dalam pengurusan ijin.
18.Semua kawan angkatan 2005-2010 yang penulis kenal dan memberikan motivasi dalam penulisan karya ini.
19.Semua bagian dari perjalanan hidup yang menjadi inspirasi bagi penulis dan membuat hari-hari penulis lebih berwarna.
xi
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... iii
HALAMAN PENGESAHAN ... iv
HALAMAN PERSEMBAHAN ... v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ... vi
PRAKATA ... vii
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... x
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR TABEL ... xi
DAFTAR GAMBAR ... xii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiii
INTISARI ... xiv
ABSTRACT ... xv
BAB I. PENGANTAR ... 1
A. Latar Belakang ... 1
1. Perumusan Masalah ... 4
2. Keaslian Penelitian ... 5
3. Manfaat Penelitian ... 7
B. Tujuan Penelitian ... 7
1. Tujuan Umum ... 7
2. Tujuan Khusus ... 8
xii
A. Geriatri .. ... 9
B. Anatomi dan Fisiologi Ginjal ... 10
C. Perubahan Sistem Ginjal pada Geriatri ... 12
1. Perubahan struktur ginjal pada geriatri … ... 12
2. Perubahan aliran darah ginjal pada geriatri ... 13
3. Perubahan fungsi ginjal pada geriatri ... 14
D. Anatomi dan Fisiologi Glomerulus ... 14
E. Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus pada Geriatri ... 16
F. Obat Antibiotik ... 17
G. Efek Obat Antibiotik terhadap Penurunan LFG ... 20
H. Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) ... 22
I. Landasan Teori ... 22
J. Keterangan Empiris ... 23
BAB III. METODOLOGI PENELITIAN ... 24
A. Jenis Penelitian ... 24
B. Definisi Operasinal ... 25
C. Subjek Penelitian ... 26
D. Bahan Penelitian ... 28
E. Tata Cara Penelitian ... 28
1. Analisis Situasi ... 28
2. Pengambilan Data ... 28
3. Pengolahan Data ... 29
xiii
BAB IV. HASIL DAN PEMBAHASAN ... 32
A. Profil Pasien berdasarkan Nilai LFG … ... 33
B. Penyesuaian Dosis Antibiotik ... 38
C. Perlakuan Dalam Terapi Obat Antibiotik ... 43
D. Jenis Obat Antibiotik yang Tidak Sesuai Dosis ... 50
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN ... 51
A. Kesimpulan ... 51
B. Saran ... 52
DAFTAR PUSTAKA ... 53
LAMPIRAN ... 58
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG ……17 Tabel II. Penggolongan Antibiotik berdasarkan Sifatnya ………18 Tabel III. Mekanisme Kerja Antibiotik dalam Menghambat atau Membunuh
Bakteri ………19
Tabel IV. Penyesuaian Dosis Antibiotik Pasien dengan Penurunan LFG …. 21 Tabel V. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) dan Clinical Action Plan
berdasarkan Nilai LFG ………... 36 Tabel VI. Presentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD)
menurut Nilai LFG Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik berdasarkan Formula MDRD di Empat Rumah Sakit se-Kotamadya
Yogyakarta Periode 2009 ………36
Tabel VII. Jumlah Pasien Geriatri yang Memerlukan Penyesuaian Dosis dalam Pengobatan Antibiotik di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 ………... 39 Tabel VIII. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari
Penggunaan Antibiotik Golongan Quinolone pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode
2009………..45
xv
Tabel X. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Penicillin dengan ß-laktamase inhibitor pada Geriatri di Empat Sampel Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 ...……….45 Tabel XI. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari
Penggunaan Antibiotik Golongan Cephalosporin pada Geriatri di Empat Sampel Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode
2009 ……….……... 46
Tabel XII. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Aminoglikosida pada Geriatri di Empat Sampel Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode
2009 ………...…. 47
Tabel XIII. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Sulfonamide pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode
2009……….…47
Tabel XIV. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Penicillin pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode
xvi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Letak dan Anatomi Ginjal ………...11
Gambar 2. Pembuluh Darah Ginjal ………...13
Gambar 3. Letak Glomerulus pada Ginjal ………....14
Gambar 4. Anatomi Glomerulus ……….…………..15
Gambar 5. Presentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Nilai LFG Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik berdasarkan Formula MDRD se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 ………33
Gambar 6. Prevalensi Tahapan Nilai LFG pada Pasien Geriatri dengan pengobatan antibiotik se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 berdasarkan Jenis Kelamin ……….37
Gambar 7. Hubungan Konsentrasi Kreatinin Serum berdasarkan nilai LFG yang Diukur dengan Formula MDRD pada pasien di US ………..38
Gambar 8. Persentase Pasien Geriatri yang Memerlukan Penyesuaian Dosis dalam Pengobatan Antibiotik di Empat Sampel Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 ………...40
Gambar 9. Jumlah Kasus dan Jenis Penggunaan Obat Antibiotik pada Pasien Geriatri di Empat Sampel Rumah Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 ………..43
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Usia, Jenis Kelamin, dan Pemeriksaan Kreatinin di Rumah Sakit Bethesda Lempuyangwangi Periode 2009 ………58 Lampiran 2. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Usia, Jenis Kelamin,
dan Pemeriksaan Kreatinin di Rumah Sakit Kota Yogyakarta
Periode 2009 ………..61
Lampiran 3. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Usia, Jenis Kelamin, dan Pemeriksaan Kreatinin di Rumah Sakit Bethesda Pusat Periode
2009 ………...68
Lampiran 4. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Usia, Jenis Kelamin, dan Pemeriksaan Kreatinin di Rumah Sakit Bethesda Panti Rapih
Periode 2009 ……….80
Lampiran 5. Data Guideline Penyesuaian Dosis Antibiotik ………..92 Lampiran 6. Surat Izin Dinas Perizinan Penelitian Pemerintahan
Yogyakarta………..97
Lampiran 7. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Kota Yogyakarta………...99 Lampiran 8. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Bethesda Pusat…………..100 Lampiran 9. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih……..………..101 Lampiran 10. Surat Izin Penelitian di Rumah Sakit Bethesda
xviii
INTISARI
Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) digunakan secara luas sebagai indeks fungsi ginjal yang dapat diukur secara tidak langsung dengan perhitungan klirens kreatinin ginjal. Penurunan klirens kreatinin berkaitan dengan semakin bertambahnya usia seseorang. Keberhasilan pengobatan pada geriatri ditentukan dengan perhitungan dosis yang tepat. Ketepatan pemberian dosis antibiotik berkaitan dengan perhitungan nilai LFG. Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) telah dipercaya validasinya dalam pengukuran nilai LFG. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi peresepan obat antibiotik terhadap pasien geriatri dengan penurunan nilai LFG dengan Formula MDRD di Rumah Sakit se-kotamadya Yogyakarta Periode 2009 dengan melihat profil dan persentase pasien geriatri dengan penurunan LFG serta mendeskripsikan data dengan tabel, gambar dan diagram.
Metode pengambilan sampel pada penelitian ini secara cross-sectional random sampling. Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Kriteria inklusi ialah pasien dengan usia diatas 60 tahun, dan tidak terdiagnosis gagal ginjal.
xix
ABSTRACT
Estimated glomerular filtration rate is now being widely implemented to get recognition of chronic kidney disease. The decline of renal function is connected with ageing. The right antibiotic medication is related to the accordance dose. The concordance dose is related to creatinin clearances. The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation is a well-validated formula to estimate glomerular filtrate rate (GFR). The aim of this research is to evaluate antibiotic use in geriatric with GFR declining by MDRD equation in Yogyakarta Hospitals on period 2009 by looking the profile and percentage of the estimated GFR in geriatric, and describe it into tables, pictures and diagrams. Cross-sectional random sampling is the method how to take the data in this research. This research is retrospective observational research with evaluative descriptive plan. The inclusion criteria are male or female with age above 60 years old, and never have been diagnose CKD yet.
The result of this research on 557 probandus (230 female and 327 male) is 30,27% of 720 cases antibiotic use need adjustment. The cephalosporins, penicillins and quinolones are have been given in 11,5% discordance dose.
1 BAB I PENGANTAR
A. LATAR BELAKANG
Ginjal merupakan organ vital yang berperan penting dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh serta asam basa dengan cara filtrasi darah yang melalui ginjal, reabsorpsi selektif air – elektrolit – non elektrolit, serta mengatur pengeluaran sisa metabolisme (seperti urea, kreatinin, dan asam urat) dan zat kimia asing kemudian mengekskresikan kelebihannya dalam bentuk urin (Braunwald & Harisson, 2000). Pengukuran konsentrasi kreatinin serum yang diekskresikan oleh ginjal, dengan formula Modification of Diet in Renal Disease
dan Cockcroft-Gault dapat diperoleh nilai Laju Filtrasi Glomerulus (Richard et al., 2009).
Parameter terbaik untuk mengukur kualitas fungsi ginjal ialah LFG, dimana LFG dapat mendeterminasi kecepatan eliminasi dari kreatinin (Dipiro, 2007). Penelitian pada 32% populasi di Kanada sebesar 54% pasien berusia diatas 65 tahun mengalami meningkatan hasil pemeriksaan kreatinin serum dengan risiko besar terkena Chronic Kidney Disease (Garg, Mamdani, Juurlink & van Walraven, 2005).
plasma dan diekskresikan ke dalam urin, karena itu nilai klirens mewakili fungsi glomerulus (Tam, 2000).
Menurut penelitian yang dilakukan oleh Badan Nefrologi di Missouri, remaja dan orang dewasa sehat mempunyai nilai LFG berkisar antara 120 - 130 ml/min per 1,73 m2 dan akan menurun 0,8 ml/min per 1,73 m2 tiap tahunnya setelah 40 tahun keatas (Munikrishnappa, 2007). Sebagian besar tenaga medis hanya menggunakan nilai kreatinin serum sebagai parameter kualitas fungsi ginjal. Faktanya nilai serum kreatinin tidak sensitif untuk mendeteksi gagal ginjal ringan hingga moderat. Nilai kreatinin serum akan meningkat diatas normal apabila 50% fungsi ginjal pasien telah berkurang (Johnson, 2005).
Penilaian dengan melihat kreatinin serum, bila diterapkan pada pasien geriatri yang telah mengalami penurunan klirens kreatinin kurang signifikan karena kreatinin serum yang telah menurun akibat dari peningkatan sclerotic glomeruli dan fibrosis intersisial serta adanya penurunan massa nefron dan massa otot total (Fulano et al., 2005 & Corsonello, 2010).
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
Berdasarkan data dari National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, populasi dengan usia lebih dari 70 tahun di Australia sebanyak 25% dari populasi nilai LFG <60 ml/min per 1,73 m2 dan sebanyak 75% dari populasi nilai LFG <90 ml/min per 1,73 m2 (Levey, 2003 & Coresh, 2003). Data NHANES IV menunjukkan bahwa 16,8% populasi di US dengan usia 20 tahun atau lebih telah mengalami CKD. Bila dibandingkan dengan data NHANES III terdapat 14,5% populasi di US (CDC, 2007). Hal ini menyatakan, peningkatan signifikan populasi geriatri berdampak secara spesifik pada penurunan nilai LFG (Levey, et al., 2003 & CDC, 2003). Terkait dengan penjelasan diatas, pemberian dosis obat terutama pada pasien geriatri harus berdasar pada massa otot total dan nilai LFG, bukan hanya dari luas permukaan total tubuh dan nilai kreatinin serum.
Pada geriatri, keberhasilan pengobatan ditentukan dengan perhitungan dosis yang tepat juga. Hasil penelitian Hu et al. (2001) menyatakan terdapat rata-rata 34% kesalahan dosis pada pasien geriatri yang diberikan antibiotik setelah disesuaikan dengan perhitungan klirens kreatinin dengan formula Cockroft-Gault (Hu et al., 2001 & Tam, 2000). Hal ini perlu diperhatikan karena pada umumnya geriatri lebih rentan terserang penyakit dan sering mendapatkan resep antibiotik. Sehingga penyesuaian dosis yang tepat sangat diperlukan untuk pencegahan terhadap resiko yang dapat memperparah keadaan fisik geriatri.
klirens kreatinin dari kreatinin serum merupakan pemeriksaan yang murah, sederhana, nyaman dan hanya menggunakan sampel darah tunggal (NKF, 2002 & Tam, 2000)
Antibiotik yang sisa metabolitnya diekskresikan lewat ginjal seperti aminoglikosida, ciprofloxacin, gentamicin, siklosporin, rifampicin, yang mempengaruhi tubular dan merupakan faktor resiko tinggi penyebab gangguan ginjal seharusnya tidak diberikan lagi kepada geriatri (Lee, 2006). Terutama antibiotik seperti aminoglikosida, amphotericin B, dan vancomycin (gentamycin) yang mempunyai jendela terapetik sempit baiknya dihindarkan dari pasien geriatri (McCue, 1999).
Adapun pemilihan rumah sakit di kotamadya Yogyakarta karena peneliti ini diharapkan dapat memberikan gambaran jelas mengenai apakah terjadi Pengobatan antibiotik yang tidak sesuai pada pasien getiatri dengan kondisi telah mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus se-kotamadya Yogyakarta, karena ketidaksesuaian ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan fungsi ginjal, kerusakan ginjal kronik hingga tubular nekrosis akut.
1. Permasalahan
a) Seperti apakah profil nilai LFG pasien geriatri yang menggunakan obat antibiotik berdasarkan formula MDRD di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009?
penyesuaian dosis dalam pengobatan antibiotik di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009?
c) Bagaimana persentase kasus peresepan pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta mendapatkan pengobatan antibiotik yang tidak sesuai di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009?
2. Keaslian penelitian
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai
―Evaluasi Pengobatan Obat Antibiotik Pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi
Glomerulus dengan formula Modification of Diet in Renal Disease pada Rumah Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009‖ belum pernah dilakukan di Indonesia. Belum pernah dilakukan di Yogyakarta, serta belum pernah dilakukan di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan pengobatan antibiotik terhadap penurunan Glomerulus Filtration Rate yang pernah dilakukan ialah:
1. Comparison of the Modification of Diet Renal Disease and Cockcroft-Gault Equations for Dosing Antimicrobials (Hermsen, 2009) menyatakan bahwa 40% pasien menerima ketidaksesuaian dosis bila diukur dengan formula MDRD dan CG, serta 99% dari pasien menerima dosis berlebih bila diukur dengan formula MDRD.
Elderly Patients with Declining Renal Function (Spruill, Wade, Cobb, 2008) menyatakan bahwa formula MDRD dan CG dapat digunakan dalam penyesuaian dosis obat pada pasien lanjut usia.
3. Comparison of Dosing Recommendations for Antimicrobial Drugs Based on Two Methods for Assessing Kidney Function: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease (Golik &Lawrence, 2008) meneliti pada 207 pasien dengan rata-rata umur 63,6 tahun dan 56,5% laki-laki yang mendapatkan pengobatan cefepime, levofloxacin, meropenem, dan piperacillin-tazobactam dengan nilai LFG < 90 mL/min/1,73m2. Peneliti menemukan 22,8% ketidaksesuaian dosis penggunaan antibiotik dengan menggunakan formula MDRD.
4. Comparison of the Modification of Diet in Renal Disease and Cockcroft-Gault Equations for Antimicrobials Dosage Adjustments (Wargo, Eiland, Hamm, English & Phillipe, 2006) menemukan ketidaksesuaian pada penyesuaian dosis antibiotik sebesar 20%-36% (p < 0,001) diantara CG dan MDRD.
5. Clinical Judgment: To Renal Dose Adjust Antimicrobials or Not (Kurt, 2008) menyatakan dengan melihat nilai LFG menurut formula MDRD sebesar 23-35% pemberian dosis antibiotik mengalami ketidaksesuaian. 6. Evaluation of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
7. Modification of Diet in Renal Disease and modified Cockcroft-Gault formulas in predicting aminoglycoside elimination (Bookstaver, Johnson, McCoy, Stewart& Williamson, 2008) menyatakan bahwa formula MDRD secara signifikan dapat memprediksi kliren eliminasi dari aminoglikosida pada pasien dengan nilai LFG <60 mL/min/1,73m2 (p = 0,027).
3. Manfaat penelitian
Secara praktis hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai referensi dalam pengambilan keputusan oleh semua tenaga medis terutama farmasis dalam mempraktekkan asuhan kefarmasian, salah satunya dalam mencegah terjadinya ketidaksesuaian dosis pengobatan antibiotik terhadap pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG di rumah sakit se-kotamadya Yogyakarta periode 2009.
B. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
1) Mengetahui profil nilai LFG pasien geriatri yang menggunakan obat antibiotik berdasarkan formula MDRD di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009.
2) Mengetahui persentase kasus peresepan pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta memerlukan penyesuaian dosis dalam pengobatan antibiotik di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009.
9 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA A. Geriatri
Pembagian terhadap populasi berdasarkan usia meliputi tiga tingkatan (menurut WHO), yaitu :
a) Lansia (elderly) dengan kisaran umur 60-74 tahun, b) Tua (old) dengan kisaran umur 75-90 tahun,
c) Sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun
(Walker & Edward, 2003) Semua organ akan menyebabkan kemunduran, keterbatasan dan ketergantungan serta diberikan banyak obat-obatan yang sering malah akan berakibat merugikan. Berbeda dengan pasien usia muda, stress fisik, stress psikososial, yang relatif ringan, dapat memicu timbulnya penyakit serius pada usia lanjut. Karenanya dibutuhkan perawatan khusus yang bermutu tinggi untuk pengelolaan pasien geriatri (Clinical Chemistry, 2008).
Pertimbangan pemberian terapi bagi pasien geriatri antara lain dengan: 1) Membatasi jenis obat,
2) Mengenali obat-obat yang akan diberikan baik dari sisi farmakodinamika maupun farmakokinetiknya,
3) Dosis awal umumnya dimulai dengan 50% dari dosis dewasa muda, kemudian dosis ditingkatkan sesuai respon,
4) Melakukan evaluasi secara berkala mengenai obat-obat yang digunakan dalam jangka waktu yang lama, apakah perlu penyesuaian rejimen atau menghentikan penggunaan obat tersebut,
5) Tidak mengobati setiap gejala yang muncul,
6) Menyederhanakan rejimen yaitu dengan memberikan obat sesuai dengan indikasinya saja dan diusahakan dengan frekuensi penggunaan sekali atau dua kali sehari,
7) Memberi penandaan yang jelas pada label wadah obat dan hindari singkatan yang tidak dimengerti,
8) Memberikan informasi yang jelas dan dapat dipahami oleh pasien.
(ISFI, 2009) B. Anatomi dan Fisiologi Ginjal
terdiri atas glomerulus dengan sebuah kapiler yang berfungsi sebagai filter. Penyaringan terjadi di dalam sel-sel epitelial yang menghubungkan setiap glomerulus. Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya 25 - 30 cm, yang menghubungkan renal sampai vesica urinaria (Braunwald & Harisson, 2000).
Gambar 1. Letak dan Anatomi Ginjal (Spiritia, 2008) Fungsi ginjal antara lain sebagai berikut :
Menyaring dan membuang sampah metabolisme dari darah (seperti urea, kreatinin, asam urat) serta zat kimia asing,
Menjaga keseimbangan kimia dalam tubuh (homeostasis), termasuk menjaga keseimbangan pH (kadar asam) dan garam, ion (Na+, K+, Cl-, HCO3-, kalsium, magnesium, fosfat dan lain-lain)
Memproduksi dan memodifikasi hormaon, seperti : erythropoietin untuk sintesis darah, vitamin D untuk pengaturan kalsium, angiotensin, vasopressin, dan renin untuk pengaturan tekanan darah.
C. Perubahan Sistem Ginjal Pada Geriatri 1. Perubahan struktur ginjal pada geriatri
Pada geriatri ginjal berukuran lebih kecil dibanding dengan ginjal pada usia muda. Pada usia 90 tahun beratnya berkurang 20-30% atau 110-150 gram bersamaan dengan pengurangan ukuran ginjal (Lamb, 2006).
Menurut studi kasus oleh McLachlan dan Wasserman tentang panjang, luas dan kemampuan untuk berkembang dari ginjal yang diberi urogram i.v, mereka menemukan bahwa panjang ginjal berkurang 0,5 cm per dekade setelah mencapai usia 50 tahun. Dengan bertambahnya usia, banyak jaringan yang hilang dari korteks ginjal, glomerulus dan tubulus. Jumlah total glomerulus berkurang 30-40% pada usia 80 tahun, dan permukaan glomerulus berkurang secara progresif setelah 40 tahun, dan yang terpenting adalah terjadi penambahan dari jumlah jaringan sklerotik. Meskipun kurang dari 1% glomerulus sklerotik pada usia muda, persentase ini meningkat 10-30% pada usia 80 tahun (SIUC, 2007).
2. Perubahan Aliran Darah Ginjal pada Geriatri
Ginjal menerima sekitar 20% dari aliran darah jantung atau sekitar 1 liter per menit darah dari 40% hematokrit, plasma ginjal mengalir sekitar 600 ml/menit. Normalnya 20% dari plasma disaring di glomerulus dengan LFG 120 ml/menit atau sekitar 170 liter per hari. Penyaringan terjadi di tubular ginjal dengan lebih dari 99% yang terserap kembali. Pengeluaran urin 1-1,5 liter per hari (Rodger, 2009).
Gambar 2. Pembuluh Darah Ginjal (Kriz, 2009)
3. Perubahan Fungsi Ginjal pada Geriatri
Pada lansia banyak fungsi hemostasis dari ginjal yang berkurang, sehingga merupakan predisposisi untuk terjadinya gagal ginjal. Ginjal yang sudah tua tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan fungsi hemostasis, kecuali bila timbul beberapa penyakit yang dapat merusak ginjal (NIC, 2007).
D. Anatomi dan Fisiologi Glomerulus
Gambar 3. Letak Glomerulus pada Ginjal (Rodgers, 2009)
Gambar 4. Anatomi Glomerulus (Kriz, 2009)
Glomerulus merupakan gulungan pembuluh darah kapiler yang berada di dalam sebuah kapsul sirkuler, yang disebut kapsula Bowman (McCance, 2002). Secara bersamaan, glomerulus dan kapsula Bowman disebut dengan korpuskulum renalis. Ginjal manusia memiliki sekitar satu juta glomerulus di dalamnya. Glomerulus terdiri atas tiga tipe sel intrinsik: sel endotel kapiler, sel epitel yang dipisahkan dari sel endotel oleh membrana basalis glomerular, serta sel mesangial (SIUC, 2007).
Dinding kapiler pada glomerulus berfungsi sebagai membran filtrasi dan terdiri atas tiga lapisan:
3) epitel podosit atau epitel viseral, memiliki sel-sel khusus yang dinamakan podosit. Podosit memiliki prosesus yang menyerupai kaki (footlike processes) yang menempel ke membrana basalis.
Membran filtrasi glomerulus memisahkan darah kapiler dengan cairan di ruang Bowman. Filtrat glomerulus melewati ketiga lapisan membran filtrasi dan membentuk urin primer. Sel-sel endotel dan membrana basalis memiliki glikoprotein bermuatan negatif sehingga membentuk barrier filtrasi terhadap protein anionik (McCance, 2002).
Cairan yang disaring oleh membran filtrasi glomerulus tidak mengandung protein namun mengandung elektrolit seperti natrium, klorida, dan kalium, serta molekul organik seperti kreatinin, urea, dan glukosa. Seperti membran kapiler lainnya, glomerulus permeabel terhadap air dan relatif impermeabel terhadap koloid berukuran besar seperti protein plasma. Ukuran dan muatan molekul sangat menentukan kemampuannya untuk melewati glomerulus. Hal ini diatur oleh filtration slits serta muatan negatif yang terdapat pada membran filtrasi (Knott, 2010).
E. Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus pada Geriatri
Tabel I. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) berdasarkan LFG
Tahap Deskripsi LFG (ml/min/1,73m2)
1 Kerusakan ginjal (contoh: protein dalam
3 Penurunan LFG moderat 30-59
4 Penurunan LFG berat 15-29
5 Gagal ginjal <15
(NKF, 2010)
National Kidney Foundation (NKF) menekankan bahwa nilai serum kreatinin saja tidak optimal untuk menilai fungsi ginjal, karena dipengaruhi oleh banyak faktor. Pengukuran LFG tidak dapat dilakukan secara langsung, gold standard-nya adalah insulin klirens, namun cara ini tidak praktis dan efisien untuk digunakan sehari-hari. National Kidney Foundation (NKF) / Kidney Disease Outcome Quality (KDOQi) menggunakan estimasi LFG (eLFG) untuk menentukan tahapan penyakit ginjal kronik dengan formula eLFG yang didasarkan pada nilai serum kreatinin yang sudah terstandarisasi ID-MS.
F. Obat Antibiotik
Tabel II. Penggolongan Antibiotik berdasarkan Sifatnya Berdasarkan daya basminya terhadap mikroba, antibiotika dibagi manjadi dua kelompok yaitu yang berspektrum sempit dan berspektrum luas. Walaupun suatu antibiotika berspektrum luas, efektifitas klinisnya tidak seperti apa yang diharapkan, sebab efektifitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi, dan bukan dengan antibiotika yang spektrumnya paling luas. Berdasarkan mekanisme kerjanya, antibiotika dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :
1. Mengganggu metabolisme sel mikroba. Termasuk disini adalah : sulfonamid, trimetoprim, PAS, INH.
2. Menghambat sintesis dinding sel mikroba. Contoh : penisilin, sefalosporin, sefamisin, karbapenem,vankomisin.
3. Merusak keutuhan membran sel mikroba. Contoh : polimiksin B, kolistin,
amphotericin B, nistatin.
4. Menghambat sintesis protein sel mikroba. Contoh : streptomisin, neomisin, kanamisin, gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin, eritromisin,
5. Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba. Contoh : rifampisin, aktinomisin D, kuinolon.
(Katzung, 2004) Tabel III. Mekanisme Kerja Antibiotik dalam Menghambat atau Membunuh
Bakteri
Golongan Mekanisme Contoh
Aminoglikosida Menghambat sintesis protein secara irrevesibel pada subunit 30S di ribosom bakteri
Gentamicin, kanamicin, streptomycin,
tobramicin, neomicin Cephalosporin Berikatan pada ikatan protein
penicillin pada bakteri, menghambat sintesis peptidoglikan pada dinding sel bakteri dan mengaktivasi enzim autolitik pada dinding sel bakteri Lincosamides Menghambat sintesis protein
dengan mengganggu pembentukan kompleks dan reaksi tranlokasi pada 50S subunit ribosom bakteri
Clidamicin, lincomicin
Macrolides Menghambat sintesis protein secara revesibel pada 50S subunit ribosom
Penicillin Menghambat sintesis peptidoglikan yang mengakibatkan osmotic lisis
Berikatan pada ikatan protein penicillin pada bakteri, menghambat sintesis peptidoglikan pada dinding sel bakteri dan mengaktivasi enzim autolitik pada dinding sel bakteri
Amoxicillin-clavulanate, ampicillin-sulbactam
Quinolone Menghambat topoisomerase yang penting dalam replikasi dan transkripsi DNA
Ciprofloxacin,
enoxacin, levofloxacin, ofloxacin
G. Efek Obat Antibiotik terhadap Penurunan LFG
Pasien yang menggunakan antibotik golongan aminoglikosida sebesar 10-20% berisiko terkena gagal ginjal. Aminoglikosida mempunyai potensi ketoksikan langsung terhadap gangguan kapasitas dari lisosom. Akumulasi obat antibiotik berupa fosfolipid akan menyebabkan kelebihan muatan pada lisosom, sehingga lisosom menjadi tidak stabil dan mudah hancur. Bersamaan dengan hancurnya lisosom akan melepaskan asam hidrolases dan aminoglikosida dengan konsentrasi tinggi, yang akan merubah struktur dan fungsi sel (Lee, 2006).
Potensi nefrotoksik dari gentamicin tergantung pada dosis dan waktu pemakaian antibiotik. Kasus kerusakan ginjal yang terjadi 6-26%. Penggunaan antibiotik once-daily dosing adalah paling aman (Lee, 2006).
Tabel IV. Penyesuaian Dosis Antibiotik Pasien dengan Penurunan LFG Nama Antibiotik CrCl (ml/min) Dosis
H. Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)
Formula MDRD digunakan untuk mengestimasi nilai LFG pada usia 18 tahun keatas (Levey, Coresh, Greene, Stevens, Zhang, Hendriksen, et al., 2006) Hingga saat ini, semua pemeriksaan laboratorium kreatinin serum di US dan negara-negara lain harus dilengkapi dengan kalibrasi isotope dilution mass spectrometry (IDMS) (Miller, 2009). Formula MDRD terdiri dari 2 jenis MDRD 4 variabel dan 6 variabel. MDRD 4 variabel dengan rumus sebagai berikut :
Dimana, LFG (mL/min/1,73 m2) = eGFR = estimated LFG, untuk setiap Formula SCr dalam µ mol/L; usia dalam tahun; berat dalam Kg. Luas permukaan tubuh dalam m2 ditetapkan dengan nomogram (Johnson, 2005 & Richard et al., 2009).
I. Landasan Teori
Obat antibiotik mempunyai efek samping berupa penurunan fungsi renal. Hal ini karena antibiotik berpotensi langsung terhadap kestabilan dari lisosom, ketidakstabilan ini akan merubah struktur dan fungsi sel yang menyebabkan fungsi ginjal menurun. Pada pasien geriatri yang telah mengalami penurunan fungsi ginjal, pemberian antibiotik akan semakin meningkatkan risiko terjadinya gangguan ginjal.
Parameter terbaik untuk mengukur kualitas fungsi ginjal ialah dengan pengukuran LFG. Nilai LFG dapat mendeterminasi kecepatan eliminasi dari eGFR (mL/menit/1,73 m2) =
kreatinin. Pengukuran LFG dapat menggunakan formula CG, MDRD, dan CKD EPI. Golik et al. melakukan penelitian pada 207 pasien yang mendapatkan pengobatan cefepime, levofloxacin, meropenem, and piperacillin-tazobactam dengan nilai LFG < 90 mL/min/m2 menggunakan formula MDRD 6-variabel dan 4-variabel. Pasien dengan rata-rata umur 63,6 tahun (± 15,9 tahun), dan 56,5% laki-laki. Peneliti menemukan 22,8% ketidaksesuaian dosis penggunaan antibiotik dengan menggunakan formula MDRD (Golik & Lawrence, 2008).
Pengukuran nilai LFG dengan formula MDRD lebih tepat dan seksama daripada dengan formula CG, terutama pada nilai LFG yang kecil yakni kurang dari 60ml/menit/1,73m2 (p<0,001). Kesalahan relatif pada formula MDRD mempunyai hubungan yang berkebalikan dengan jenis kelamin wanita dan nilai LFG (p<0,001) (Massimo, Pietro & Natale, 2005).
J. Keterangan Empiris
24 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian
Penelitian mengenai analisis pengobatan antibiotik pada geriatri berdasarkan nilai LFG dengan formula Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009 merupakan jenis penelitian observasional deskriptif evaluatif dengan desain cross sectional
yang bersifat retrospektif.
Penelitian observasional merupakan penelitian dengan menggunakan teknik pendekatan guna mendapatkan data sekunder dengan cara langsung mengamati objek datanya (Jogiyanto, 2008). Rancangan penelitian deskriptif evaluatif karena tujuan penelitian yaitu memberikan gambaran dan evaluasi mengenai penggunaan obat antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan LFG menurut formula MDRD.
B. Definisi Operasional
1. Pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG adalah pasien berusia lebih dari 60 tahun dan pada rekam medis tercantum data laboratorium kreatinin serum yang bila dihitung dengan MDRD memiliki nilai LFG <60 ml/min/1,73 m2 serta pasien yang telah menerima terapi obat antibiotik.
2. Karakteristik pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG adalah pasien yang belum terdiagnosis telah mengalami penurunan LFG dan belum
mencapai tahap gagal ginjal pada saat pasien dirawat di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009.
3. Penurunan LFG dihitung dengan formula MDRD. Formula MDRD merupakan cara penghitungan nilai LFG berdasarkan kreatinin serum.
Formula 4-variabel MDRD
LFG (mL/min/1,73 m2) = eGFR = estimated LFG, untuk setiap formula SCr dalam µ mol/L; usia dalam tahun; berat dalam Kg. Luas permukaan tubuh dalam m2 ditetapkan dengan nomogram (Johnson, 2005 & Richard et al., 2009).
4. Rumah sakit yang akan diambil sebagai sampel adalah Rumah Sakit Kota Yogyakarta, Rumah Sakit Panti Rapih, Rumah Sakit Bethesda Pusat, dan eGFR (mL/menit/1,73 m2) =
Rumah Sakit Bethesda Lempuyangwangi. Alasan pemilihan tersebut berdasarkan jumlah Bed Occupation Rate (BOR) yang tinggi, sehingga data yang diperoleh representatif.
C. Subjek Penelitian
Subjek dalam penelitian ini adalah semua pasien geriatri yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium mengenai nilai serum kreatinin di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009. Kriteria inklusi yakni pasien pria
maupun wanita dengan usia >60 tahun yang memiliki nilai LFG <60 ml/menit/1,73m2 menurut formula Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD), yang menerima terapi obat antibiotik. Kriteria eksklusi yakni penderita dengan diagnosa gagal ginjal akut maupun kronik, bila dihitung Body MassIndex
diatas normal (obesitas) serta nilai kreatinin serum >5 mg/dL (The Nephron Information Center, 2009).
Penentuan ukuran sampel subjek penelitian tiap rumah sakit dihitung dengan menggunakan rumus Slovin dengan taraf kepercayaan 95% (e=0,05) dan dengan minimal pengambilan sampel sebanyak 200 pasien. Adapun rumus slovin adalah sebagai berikut:
Perhitungan pengambilan sampel dari tiap rumah sakit adalah sebagai berikut: 1. Rumah Sakit Lempuyangwangi diambil sampel sesuai dengan populasi, maka
jumlah seluruh sampel yang diambil 50.
2. Rumah Sakit Kota Yogyakarta dengan populasi 355 pasien. n = N/N.e2 + 1
n = 355/355.(0,05)2 + 1 n = 188
Jumlah sampel yang diambil 200 karena 200 merupakan pengambilan minimal sampel menurut WHO.
3. Rumah Sakit Bethesda dengan populasi 2061 pasien. n = 2061/2061.(0,05)2 + 1
n = 334,99 dibulatkan 335
Maka jumlah seluruh sampel yang diambil pada RS Bethesda sebanyak 335 pasien.
4. Rumah Sakit Panti Rapih dengan populasi 2749 pasien. n = 2749/2749.(0,05)2 + 1
n = 349,19 dibulatkan 349
Maka jumlah seluruh sampel yang diambil pada RS Panti Rapih sebanyak 349 pasien.
D. Bahan Penelitian
kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 menurut formula MDRD di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta selama Januari hingga Desember 2009.
E. Tata Cara Penelitian 1. Analisis situasi
Analisis situasi dengan melihat data laboratorium mengenai kreatinin serum dan obat antibiotik yang digunakan oleh pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit se-Kotamadya Yogyakarta periode 2009 yang diperoleh dari instalasi laboratorium dan catatan medik rumah sakit pada bulan Januari 2009 hingga Desember 2009.
2. Pengambilan data
Data pasien yang diperoleh dari lembar rekam medis dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan oleh penulis. Tahap pengambilan data dilakukan melalui beberapa proses:
a) Penelusuran data, yang dilakukan dengan melihat data komputer ataupun data tertulis di instalasi laboratorium patologi klinik yang memuat laporan mengenai data laboratorium (nilai kreatinin serum), nomor rekam medis, dan umur pasien geriatri yang pernah dirawat di rumah sakit bersangkutan.
kurang jelas dan kurang lengkap, peneliti hendaknya melakukan tanya jawab dengan Apoteker yang berada di rumah sakit terkait. c) Pencacatan data, dilakukan dengan mencatat data pasien geriatri
yang telah melakukan pemeriksaan laboratorium terkait kreatinin serum serta telah mendapatkan terapi antibiotik pada periode 2009 berdasarkan rekam medis.
Data yang dikumpulkan meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, suku bangsa, data laboratorium (nilai kreatinin serum), serta dosis dan frekuensi penggunaan terapi antibiotik yang diberikan.
3. Pengolahan data
Data yang diperoleh akan dievaluasi menurut formula MDRD untuk menentukan nilai LFG kemudian dilakukan evaluasi terkait kesesuaian dosis obat antibiotik. Data yang diperoleh akan disajikan dalam bentuk tabel, diagram batang, dan atau diagram pie.
F. Tata Cara Analisis Hasil
1. Pengelompokan persentase nilai LFG pasien geriatri berdasarkan formula MDRD dan menggunakan obat antibiotik tiap rumah sakit dan total sampel dengan menghitung jumlah pasien geriatri pada setiap tahap Chronic Kidney Disease (CKD) dengan formula MDRD dibagi total kasus dikali 100%.
2. Persentase nilai LFG pasien geriatri berdasarkan jenis kelamin menurut formula MDRD yang menggunakan obat antibiotik tiap rumah sakit dan total sampel dengan menghitung jumlah pasien geriatri dibagi total kasus dikali 100%.
3. Persentase nilai LFG pasien geriatri berdasarkan kelompok usia menurut formula MDRD yang menggunakan obat antibiotik tiap rumah sakit dan total sampel dengan menghitung jumlah pasien geriatri dibagi total kasus dikali 100%.
4. Persentase pasien geriatri yang perlu penyesuaian dosis dan tidak perlu penyesuaian dosis berdasarkan LFG menurut formula MDRD yang menerima terapi antibiotik tiap rumah sakit dan total sampel dengan menghitung jumlah geriatri yang perlu penyesuaian dosis dan tidak perlu penyesuaian dosis dibagi total kasus menurut formula MDRD dikali 100%.
6. Persentase tiap jenis obat antibiotik yang digunakan pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dengan menghitung jumlah tiap jenis obat antibiotik dengan total kasus dikali 100%.
32 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan mengetahui profil nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) menurut formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan mengevaluasi pengobatan antibiotik terhadap pasien geriatri dengan penurunan nilai LFG di Rumah Sakit se-kotamadya Yogyakarta Periode 2009. Berdasarkan nilai LFG subyek penelitian yang masuk kriteria inklusi (pasien dengan usia diatas 60 tahun dan tidak terdiagnosis gagal ginjal), dalam penelitian berisi mengenai informasi mengenai profil pasien berdasarkan kelompok usia, jenis kelamin dan kesesuaian dosis obat antibiotik yang diresepkan kepada subyek penelitian dalam periode 2009.
A. Profil Pasien berdasarkan Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Nilai Laju Filtrasi Glomerulus bervariasi tergantung dari usia, jenis kelamin, ras (African-American) dan massa otot total. Normal nilai LFG pada usia dewasa ±120-130 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring bertambahnya usia. Penurunan nilai LFG dibawah <60 mL/min/1,73 m2 menjadi onset dari penurunan fungsi ginjal dan meningkatkan prevalensi CKD termasuk resiko penyakit kardiovaskular (Steven, 2009).
Berdasarkan data yang diperoleh NHANES III, setidaknya 25% populasi geriatri Australia diatas 70 tahun mempunyai nilai LFG dibawah 60 mL/min/1,73 m2. Sepertiga dari populasi tersebut tidak mengetahui tentang dampak penurunan LFG terhadap ginjal secara fungsional maupun struktural (Levey et al., 2006).
Gambar 5. Presentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Nilai LFG Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik berdasarkan
Formula MDRD se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Berdasarkan penelitian di wilayah kotamadya Yogyakarta tahun 2009 secara garis besar pada gambar 5. sebanyak 39 % total pasien geriatri mempunyai nilai LFG kurang dari 60 mL/min/1,73 m2,penurunan nilai LFG pada tahap 3-5 selama ≥3 bulan menandakan adanya penyakit ginjal kronis (Clase, Garg & Kiberd, 2004). Menurut National Kidney Foundation dalam Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guidelines for the evaluasion, classification of and staging of CKD (2002) menyatakan definisi penyakit ginjal kronis ialah mempunyai kriteria sebagai berikut:
1. kerusakan ginjal ≥ 3 bulan, diketahui dari abnormalitas ginjal secara fungsional dan struktural, dengan atau tanpa penurunan nilai LFG. Manifestasinya berupa : abnormalitas patologi ginjal atau adanya tanda-tanda dari kerusakan ginjal (abnormalitas pada komposisi test urin dan
imaging test pada ginjal)
2. Nilai LFG <60 mL/menit/1,73m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal.
Penelitian tentang tahapan CKD dengan jumlah populasi sebesar 528 di USA menunjukkan pada tahap 1 sebesar 3,3%, tahap 2 sebesar 3%, tahap 3 sebesar 4,3%, pada tahap 4 sebesar 0,2%, dan pada tahap 5 sebesar 0,2% dibandingkan dengan keseluruhan populasi di USA (Gregor, Boac & Innes, 2006). The National Kidney Disease Education Program of the National Institutes of Health, dan CARI (Caring for Australians with Renal Impairment) berperan dalam penelitian tersebut, UK guidelines juga merekomendasikan dilakukannya
perhitungan dan pencatatan nilai LFG > 90 ml/min/1,73 m2
untuk pencegahan resiko ketidaksesuaian dosis obat (NICE, 2002).
Tabel V. Tahapan Chronic Kidney Disease (CKD) dan Clinical Action Plan
≥90 Penegakan diagnosis dan perawatan, perawatan tahap
Menurut The Renal Association (2010), pada tahap 2 fungsi ginjal 60-90% normal. Tanda adanya kerusakan ginjal secara nyata apabila terdapat:
Proteinuria atau hematuria
Diagnosis penyakit ginjal genetik (contoh: polycystic kidney disease)
Struktur ginjal yang abnormal (contoh: reflux nephropathy, renal dysgenesis)
Gambar 6. Prevalensi Tahapan Nilai LFG pada Pasien Geriatri Geriatri dengan pengobatan antibiotik se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
berdasarkan Jenis Kelamin
Pada gambar 6. terlihat adanya korelasi antara jenis kelamin (laki-laki) terhadap nilai LFG. Laki-laki mempunyai prevalensi lebih besar dibandingkan perempuan pada tahap 1, tahap 2, tahap 3a, tahap 3b, dan tahap 5. Kecuali pada tahap 4 jumlah kasus pada laki-laki sama dengan perempuan. Nilai kreatinin serum dipengaruhi oleh usia (umur), jenis kelamin (perempuan) dan massa otot (Coresh et al., 2002). Perempuan mempunyai massa otot yang relatif lebih kecil sehingga rentang normal nilai LFG pada perempuan lebih rendah.
Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3A Tahap 3B Tahap 4 Tahap 5
Penelitian di Korea pada 393 pasien tanpa diagnosa kerusakan ginjal, sejumlah 106 laki-laki, 287 perempuan dengan nilai kreatinin serum dibawah 132,6 micromol/L menunjukkan bahwa jenis kelamin laki-laki sebesar 90,33% berisiko CKD; p < 0,001 (Kang, et al., 2005).
Gambar 7. Hubungan Konsentrasi Kreatinin Serum berdasarkan nilai LFG yang Diukur dengan Formula MDRD pada pasien di US (Levey et al., 2006)
B. Penyesuaian Obat Antibiotik
Penggunaan antibiotik pada pasien geriatri sangat besar, hal ini terkait dengan penurunan kemampuan daya tahan tubuh geriatri dalam melakukan eradikasi dari invasi bakteri. Antibiotik yang digunakan dalam jangka panjang akan memicu terjadinya toksisitas pada tubular di ginjal dan nekrosis pada tubular.
Dampak utama dari kerusakan oleh antibiotik ini ialah nefrotoksisitas khususnya pada proksimal renal tubular. Mekanisme kerusakan ialah akumulasi obat dan fosfolipid yang diperantarai oleh lisosom. Lisosom yang dipenuhi dengan fosfolipid berlebih, menjadi tidak stabil dan pecah, pecahan ini akan menghasilkan asam hidrolases dan saat konsentrasi aminoglikosida di dalam sitoplasma sangat tinggi, sel secara struktural dan fungsional akan terganggu (Dovas, et al., 2008). Gangguan pada proksimal renal tubular akan mengganggu fungsinya dalam mereabsorpsi glukosa, natrium, klorida, asam amino dan kalsium dari glomerular ultrafiltrat (Matthews, et al., 2010).
Tabel VII. JumlahPasien Geriatri yang Memerlukan Penyesuaian Dosis dalam Pengobatan Antibiotik di Empat Sampel Rumah Sakit dan se-Kotamadya
Yogyakarta Periode 2009
Gambar 8. Persentase Pasien Geriatri yang Memerlukan Penyesuaian Dosis dalam Pengobatan Antibiotik di Empat Rumah Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode
2009
Klasifikasi kesesuaian pengobatan antibiotik berdasarkan nilai LFG
pasien. Nilai ≥60 mL/min/1,73 m2 tidak memerlukan penyesuaian dan <60 mL/min/1,73 m2 diklasifikasikan dalam pasien yang memerlukan
penyesuaian. Berdasarkan kumpulan penelitian yang dilakukan oleh Lee (2006) ialah amphotericin B, aminoglikosida, ciprofloxacin dan gentamycin pada penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan nekrosis tubular akut. Antibiotik lain seperti cephalosporin, co-trimoxazole, penicillin, sulfonamide, vancomycin dapat menyebabkan nefritis intersisial akut. Cephalosporin generasi ketiga paling jarang menimbulkan nefritis intersisial akut. Jenis antibiotik golangan cephalosporin generasi ketiga antara lain cefotaxime, cefoperazone, ceftriaxone, ceftazidime, cefurozime, cefixime.
Obat-obatan yang dieksresikan lewat ginjal yang diberikan kepada pasien geriatri harus melalui tahap penyesuaian dosis terlebih dahulu, dengan indikasi
30,8
yang tepat dan di monitoring kreatinin serumnya. Penyesuaian dosis pada pasien dengan LFG yang telah mengalami penurunan perlu dilakukan karena penurunan nilai LFG dibawah laju aliran darah ginjal akan meningkatkan fraksi filtrasi (hiperfiltrasi). Kompensasinya berupa peningkatan tekanan pada glomeruli. Tekanan berlebih ini akan memicu terjadinya glomerulosclerosis (Rooke, 2008).
Berdasarkan nilai persentase pada gambar 3. dapat disimpulkan bahwa sebagian besar pasien tidak memerlukan penyesuaian dosis obat antibiotik yakni sebesar 69,2% pada RS Kota Yogyakarta, sebesar 74,9% pada RS Panti Rapih dan sebesar 69,9% pada RS Bethesda Pusat. Kecuali pada RS Bethesda Lempuyangwangi 56,9% memerlukan penyesuaian dosis dan 43,1% tidak memerlukan penyesuaian dosis antibiotik. Hal ini terkait dengan keterbatasan jumlah sampel yang dapat dilihat pada tabel 3. yakni 52 kasus peresepan.
Nilai LFG mempengaruhi perlu dan tidak perlunya penyesuaian dosis obat antibiotik. Pada penelitian ini 61% yang terdiri dari 21% pasien dengan LFG
≥90 mL/min/1,73 m2 dan 40% pasien dengan LFG 60-89 mL/min/1,73 m2
berkontribusi terhadap tidak perlunya penyesuaian dosis. Menurut penelitian dari Kurt (2008), dalam penelitiannya pada pasien dengan rentang usia (63,6 ± 15,9 dan 73,4 ± 12,5 tahun) hasilnya 23-35% dari penggunaan antibiotik mengalami ketidaksesuaian dosis.
diantara CG dan MDRD. Dalam data penelitian ketidaksuaian dosis pada antibiotik paling kecil dengan menggunakan formula MDRD 6-variabel. Pada keseluruhan variasi kasus dengan perhitungan MDRD kemungkinan terjadi kelebihan dosis pada penggunaan antibiotik tanpa pengukuran nilai LFG sebesar 18% (Wargo, Eiland, Hamm, English & Phillippe, 2006).
Pada gambar 9. terlihat bahwa penggunaan antibiotik jenis ceftriaxone (golongan cephalosporin) paling banyak dibandingkan jenis antibiotik yang lain di RS Panti Rapih sebanyak 75 kasus pengobatan, RS Bethesda Pusat sebanyak 86 kasus pengobatan, RS Bethesda Lempuyangwangi sebanyak 18 kasus pengobatan. Dapat dikatakan karena pemberian dosis ceftriaxone untuk pasien dengan kerusakan ginjal tidak rumit. Tertulis dosis pemberian maksimum untuk pasien dengan kerusakan ginjal dan hati 2 gram / 24 jam (Penn Medicines, 2008).
Mekanisme nefrotoksisitas dari antibiotik golongan aminoglikosida (gentamycin) dan ß-laktam (penicillin dan cephalosporin) terdiri dari empat tahap yakni vasokonstriksi pada arteri ginjal yang menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah; obstruksi intratubular; kebocoran filtrasi; dan penurunan permeabilitas dari glomerulus (Ettinger, 2005). Kerusakan epitel proksimal tubular akibat dari mekanisme nefrotoksisitas akan menyebabkan kebocoran dari ultrafiltrasi yang tandanya berupa uremia (Ettinger, 2005).
45 di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Golongan
Tabel IX. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Makrolida pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Golongan
Tabel X. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Penicillins dengan ß-laktamase inhibitor pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
46 Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
47 Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Golongan
Tabel XIII. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Sulfonamide pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Golongan
Tabel XIV. Jumlah Kasus Kesesuaian dan Persentase Ketidaksesuaian dari Penggunaan Antibiotik Golongan Penicillin pada Geriatri di Empat Rumah Sakit dan se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
48
Gambar 10. Persentase Total Kasus Kesesuaian Penggunaan Obat Antibiotik pada Geriatri di Rumah Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009
Gambar 10. menunjukkan bahwa 11,5% dari total kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis pada tabel 3. dosisnya tidak sesuai dengan nilai LFG pasien. Apabila pemberian obat terus menerus dilakukan tanpa adanya penyesuaian, serta nilai LFG presisten pada tahap 1 selama lebih dari tiga bulan, maka diagnosis CKD dipastikan muncul. Pada masing-masing jenis antibiotik akan menunjukkan tanda dan gejala kerusakan struktural maupun fungsional ginjal yang berbeda.
Hermsen et al. (2009) dari hasil penelitiannya menyatakan 99% pemberian dosis antibiotik pada pasien yang diukur nilai LFG dengan MDRD mengalami kelebihan pemberian dosis. Efek yang signifikan terhadap pasien bergantung pada profil keamanan obat, tipe infeksi, dan causative pathogen.
88,5% 11,5%
Persentase Total Kasus Kesesuaian
Dosis Obat Antibiotik Pasien Geriatri
di RS se-Kotamadya Yogyakarta
D. Jenis Obat Antibiotik yang Tidak Sesuai Dosis dalam Peresepan Sembilan jenis antibiotik yang tidak sesuai dosis pada peresepan terdiri dari golongan berikut : quinolone (levofloxacin dan ciprofloxacin), penicillin (amoxicilin), dan cephalosporin (ceftazidime, ceftriaxone, cefprozil, cefixime, cefazolin, dan cefadroxil). penicillin dan cephalosporin termasuk jenis antibiotik dengan cincin ß-laktam. Sejak tahun 1970 dari banyak kasus yang dilaporkan mengenai antibiotik golongan ß-laktam, insidensi terjadinya disfungsi renal berupa induksi Nefritis Intersisial Akut (NIA) muncul pada 12-20% pasien. Gejala yang muncul pada sebagian besar pasien dewasa ialah kenaikan Blood Urea Nitrogen (BUN) dan terkadang disertai demam. Sepertiga pasien tersebut mengalami gejala makroskopik berupa ruam-ruam, hematuria, eosinofilia dan eosinofiluria. Lebih dari 90% pasien pulih kembali. Penggunaan turunan penicillin seperti : ampicillin, amoxicillin, benzylpenicillin, dan piperacillin sangat jarang dilaporkan menyebabkan NIA. Penggunaan cephalosporin juga jarang dilaporkan menyebabkan NIA (Lee, 2006).
51 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
1. Profil nilai LFG pada 557 pasien geriatri menunjukkan persentase tahap 1 sebesar 21,5%; tahap 2 sebesar 40,8%; tahap 3a sebesar 18,5%; tahap 3b sebesar 9,5%; tahap 4 sebesar 6,8%, dan tahap 5 sebesar 2,9%; serta laki-laki menunjukkan prevalensi lebih besar dari pada perempuan.
2. Persentase pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG <60 ml/menit/1,73m2 denganformula MDRD dan memerlukan penyesuaian dosis sebesar 30,27% dari 720 kasus peresepan antibiotik.
3. Persentase pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG yang mendapatkan regimen dosis pengobatan antibiotik yang tidak sesuai sebanyak 11,5% dari total kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis.
B. Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan metode cohort retrospektif dengan sampel se-Indonesia untuk mendapatkan korelasi data yang lebih signifikan.
3. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan membandingkan formula MDRD dan CKD-EPI. Dimana rumus CKD-EPI sebagai berikut :
Dimana SCr adalah kreatinin serum; min ialah nilai kreatinin serum minimum atau 1, maks ialah nilai kreatinin serum maksimum atau 1; nilai a untuk wanita -0,329; untuk pria -0,411; nilai k 0,7 untuk wanita dan 0,9 untuk pria.
4. Perlu dilakukan monitoring yang lebih ketat untuk pengobatan antibiotik pada pasien geriatri dengan nilai LFG tahap 2.
eGFR =
141 x min (SCr/k, 1)a x maks (Scr/k, 1) -1,209 x 0,993umur x 1,018 (jika wanita) x 1,159 (jika Afrika-Amerika)
eGFR (mL/menit) = eGFR (mL/menit/1,73) x BSA/1,73
DAFTAR PUSTAKA
Bookstaver, P.B., Johnson, J.W., McCoy, T.P., Stewart, D., and Williamson, J.C., 2008, Modification of Diet in Renal Disease and modified Cockcroft-Gault formulas in predicting aminoglycoside elimination, Ann Pharmacother, 42(12):1758-65.
Braunwald dan Harrison, 2000, Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, edisi 13, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp.435-448.
Centers for Disease Control and Prevention, 2003, Public health and aging: trends in aging—United States and worldwide, MMWR Morb Mortal Wkly Rep., 52(6):101-106.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5206a2.htm, diakses tanggal 1 Desember 2010
Centers for Disease Control and Prevention, 2007, Prevalence of chronic kidney disease and associated risk factors—United States 1999-2004, MMWR
Morb Mortal Wkly Rep.;56(8):161-165.
http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/mm5608a2.htm, diakses tanggal 1 Desember 2010
Clinical Chemistry, 2008, Skema Penurunan Laju Filtrasi Glomerulus, http://www.clinchem.org/, diakses tanggal 17 Februari 2010.
Clase, C.M., Garg, A.X., and Kiberd, B., 2004, Classifying kidney problems: can we avoid framing risks as diseases?, Br Med J, 329:912-15.
Coresh, J., Astor, B.C., Greene, T., Eknoyan, G., and Levey, A.S., 2003, Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey, Am J Kidney Dis, 41:1-12.
Corsonello, A., 2009, Estimating Renal Function in Elderly Hospitalized Patient, Istituto Nazionale di Ricovero e Cura per Anziani (INRCA), Italy, pp. 459. DiPiro, J.T., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., and Posey, L.M., 2008, Pharmacotherapy : A Pathophysiologic Approach , 7th ed., McGraw-Hill, New York, pp.729.
Dovas, S., Liakopoulos, V., Papatheodore, L., Karachalios, T., Papavasilou, V., Stefanidis, I., et al., 2008, Acute Renal Failure After Antibiotic Impregnated Bone Cement Tx Of Infected Total Knee Arthroplasty, Clinical Nephrology, 69(3): 207-212.
Fenty, M.Kes, 2008, Laju Filtrasi Glomerulus pada Lansia berdasarkan Tes Klirens Kreatinin Dengan Formula Cockroft-Gault, Cockroft-Gault Standarisasi dan Modification of Diet in Renal Disease,
http://www.usd.ac.id/06/publ_dosen/farmasi/Nop07/fita.htm diakses tanggal 23 maret 2010.
Fulano, G., Mazza, G., and Comi, N., 2001, Renal Hemodynamic Response to Maximal Vasodilating Stimulus in Healthy Older Subject, pp.1052-1058. Garg, A.X., Mamdani, M., Juurlink, D.N., and van Walraven, C., 2005,
Identifying individuals with a reduced GFR using ambulatory laboratory database surveillance. J Am Soc Nephrol; 16:1433–9.
Golik, M.V., and Lawrence, K.R., 2008, Comparison of dosing recommendations for antimicrobial drugs based on two methods for assessing kidney function: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease.
Pharmacotherapy, 28(9):1125-1132.
Hu, Kai-Ting, Matayoshi, Amy,M.D., Stevenson, and Frazier, T., 2001.
Calculation of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors in the Older Patient. The American Journal of the Medical Sciences, Vol.322, 133-136.
Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, 2009, Penggunaan obat pada Pasien Usia Lanjut dalam Informasi Spesialit Obat Indonesia, edisi 44, PT. ISFI Penerbitan, Jakarta Barat, pp. 587.
Johnson, D. W., 2005, Automated Reporting of LFG, Australian Family Psysician, Australia, Vol. 34, No. 11, pp. 926.
Katzung, 2004, Basic and Clinical Pharmacology,9th edition, Mc Graw-Hill, US, pp. 1007-1012.
Knott, L., 2010, Assesing Renal Function, http://www.patient.co.uk/ doctor/Assessing-Renal-Function.htm, diakses tanggal 10 Maret 2010. Lamb E.J., Webb M.C., and O‘Riordan S.E., 2007, Age Ageing :Using the
Levey, A.S., Coresh, J., Greene, T., Stevens, L.A., Zhang, Y.L., Hendriksen, S., et al., 2006, Using standardized serum creatinine values in the Modification of Diet in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 145: 247–254.
Markowitz, G.S., and Perazella, M.A., 2005, Drug-induced renal failure: a focus on tubulointerstitial disease, Clin Chim Acta, 351: 31–47.
Massimo C., Pietro A., and Natale G. D., 2005, Relationship of Gender, Age, and Body Mass Index to Errors in Predicted Kidney Function, Oxford Journals, Vol.20, pp. 1791-1798.
McCance K.L., and Huether S.E., 2002, Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children, 4thedition, Mosby, Missouri, pp. 78-104.
McCue, 1999, Antibiotik use in Elderly,
www.health.nsw.gov.au/mhcs/publication_pdfs/.../DOH-8405-IND.pdf
diakses tanggal 19 Maret 2010.
Miller, W.G., 2009, Estimating glomerular filtration rate, Clinical Chemistry Laboratotium Med, 47:1017-1019.
Munikrishnappa, D., 2007, Chronic kidney disease (CKD) in the elderly—a
geriatriian‘s perspective : Aging Male, the American Society of Nephrology, Missouri, 10: 113–137.
Myrna, Y., and Harleen S., 2007, Drug Dosing Adjustments in Patients with Chronic Kidney Disease, Oregon State University College of Pharmacy, Portland, Oregon, 75(10):1487-1496.
National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF KDOQI) Guidelines, 2000, Estimation of LFG, www.kdoqi.org diakses tanggal 25 Februari 2010.
K/DOQI, 2002, Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, And Stratification, Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis, 39:S1-246.
Kriz, W., 2009, Glomerular Disease Primer : The Normal Kidney http://www2.niddk.nih.gov/NIDDKLabs/Glomerular_Disease_Primer/Kid neyDisease.htm diakses tanggal 25 Februari 2010.
