MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323
PENGARUH SUPLEMENTASI KAPSUL EKSTRAK IKAN GABUS
TERHADAP LAJU FILTRASI GLOMERULUS PADA SINDROM
NEFROTIK RESISTEN STEROID ANAK
Nisa Ashila1, M.HeruMuryawan2
1Mahasiswa Program Pendidikan S-1 Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro 2 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
Jl. Prof. H. Soedarto, SH., Tembalang -Semarang 50275, Telp. 02476928010
ABSTRAK
Latar Belakang SindromNefrotikResisten Steroid (SNRS) merupakanjenissindromnefrotik
yang tidakmerespon terhadap pengobatan steroid. Anak dengan SNRS memiliki risiko tinggi penurunan fungsi ginjal. Laju filtrasi merupakan sebuah indikator fungsi ginjal. Pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus dapat meningkatkan albumin serum sehingga secara tidak langsung diharapkan dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus.
Tujuan Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan pengaruh suplementasi kapsul ekstrak
ikan gabus terhadap laju filtrasi glomerulus pada anak usia 2-18 tahun dengan SNRS.
Metode Penelitian ini menggunakanrancangankuasieksperimentalpre and post design
dilakukan di poliklinik RSUP dr. Kariadi Semarang, pada 10 anak dengan SNRS yang selanjutnya terdapat 3 anak drop out dari penelitian. Pasien mendapatkan suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus dosis 2 x 500 mg selama 21 hari. Laju filtrasi glomerulus dihitung sebelum dan setelah suplementasi. Analisis statistik mengunakan uji t berpasangan.
Hasil Rerata lajufiltrasi glomerulus awalsenilai 114,09 ± 41,60 ml/menit/1,73 m2menurun menjadi 105,97 ± 33,81 ml/menit/1,73 m2setelahperlakuandenganrerataperbedaansenilai -8,12 ± 39,23 ml/menit/1,73 m2. Hasil penelitian membuktikan bahwa terdapatperbedaan yang tidakbermaknasecarastatistik (p = 0, 604) antarareratalajufiltrasi glomerulus sebelumdan setelahpemberiansuplemenkapsulekstrakikangabus.
Kesimpulan Pemberian suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus dengan dosis 2x500 mg
selama 21 hari tidak bermakna terhadap perubahan laju filtrasi glomerulus pada anak dengan SNRS.
Kata Kunci Kapsul ekstrak ikan gabus, laju filtrasi glomerulus, sindrom nefrotik resisten
steroid
ABSTRACT
THE INFLUENCE OF SNAKEHEAD FISH EXTRACT SUPPLEMENTATION AGAINST GLOMERULAR FILTRATION RATEON PEDIATRIC STEROID RESISTANT NEPHROTIC SYNDROME
Background Steroid Resistant Nephrotic Syndrome (SRNS) is one of nephrotic syndrome
classification which do not respond to therapy with steroid. Children with SRNS have high risk of decline of kidney’s function. Glomerular filtration rate can be used as indicator of kidney’s function.Snakehead fishextract supplementation can increase serum albumin level, therefore is expected to increase glomerular filtration rate indirectly.
Aim This study aims to prove the effect of Snakehead fishextract supplementation on
glomerular filtration rate in children with SRNS aged 2-18 years old.
Methods This was a quasi experimental study with pre and post design performed in the
pediatric polyclinic of Kariadi General Hospital, Semarang. There were 10 patients which 3 1315
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323 of them drop out in the process.Patients recieved gabus-fishextract suplementation with 2x500 mg dose for 21 days. Data was statistically analyzed by paired t-test.
Results The initialGlomerular filtration rate mean was 114,09 ± 41,60 ml/min/1,73
m2decreased to105,97 ± 33,81 ml/menit/1,73 m2after the intervention, with differences mean of -8,12 ± 39,23 ml/menit/1,73 m2. There was no significant difference (p=0,604) in glomerular filtration rates before and after intervention.
Conclusion Snakehead fish extract capsules supplementation at a dose of 2x500 mg for 21
days did not significantly change glomerular filtration rates of children with SRNS.
Keywords Snakehead fish extract capsules, glomerular filtration rate, steroid resistant
nephrotic syndrome
PENDAHULUAN
Sindrom Nefrotik Resisten Steroid (SNRS) merupakan jenis sindrom nefrotik yang tidak mencapai remisi atau perbaikan pada pengobatan prednison dosis penuh (full dose) 2 mg/kgBB/hari selama 4 minggu.1SNRS ditandai dengan proteinuria masif yang menetap (>40 mg/m2LPB/jam selama 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu), hipoalbuminemia ≤ 2,5 g/dL, edema, dan dapat disertai dengan hiperkolesterolemia.1Menurut penelitian yang dilakukan di Inggris pada tahun 1987 sampai 1998, didapatkan angka kejadian SNRS sebanyak 0,3 kasus per 100.000 anak tiap tahunnya, sedangkan di Indonesia, tepatnya di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, didapatkan anak penderita SNRS sebanyak 15,4% dari total keseluruhan anak penderita sindrom nefrotik. Rasio antara kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 1,2:1.Rata- rata usia penderita adalah sekitar 4,5 sampai 6 tahun. 2,3
Sekitar 50% dari penderita SNRS ini akan berkembang secara progresif menjadi gagal ginjal terminal dalam waktu 1-4 tahun.4Laju filtrasi glomerulus merupakan suatu indikator yang dianggap dapat mencerminkan fungsi kerja ginjal manusia. Secara fisiologis, penurunan albumin dalam darah secara tidak langsung dapat menurunkan laju filtrasi glomerulus.5,6
Pada keadaan normal, pemberian diet tinggi protein dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal sebanyak 20-30% dalam waktu satu atau dua jam setelah konsumsi makanan dengan kandungan protein tinggi.5Ikan gabus ( Ophiocephalus striatus) adalah salah satu jenis ikan tawar yang mengandung kadar protein yang sangat tinggi, terutama kadar albuminnya.Berdasarkan penelitian-penelitian yang dilakukan oleh Trully Kusumawardhani dan Geniza Gilda, didapatkan bahwa pemberian suplementasi formula tepung ikan gabus dapat meningkatkan kadar albumin serum pada anak penderita sindrom nefrotik lebih efektif daripada hanya dengan pemberian diet standar rumah sakit.7,8
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323 Berdasarkan hal yang telah disebutkan diatas, peneliti ingin melakukan penelitian mengenai pengaruh suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus 2 x 500 mg selama 21 hari terhadap laju filtrasi glomerulus pada anak usia 2-18 tahun dengan SNRS.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan rancangan kuasi eksperimental pre and post design. Penelitian ini dilakukan mulai bulan Mei sampai Juni 2015 di poliklinik anak Rumah Sakit Umum Pusat dr. Kariadi, Semarang. Sampel penelitian adalah pasien anak yang berumur 2-18 tahun yang dirawat baik di poliklinik anak RSUP dr. Kariadi dengan sindrom nefrotik resisten steroid yang memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Sampel diambil secara keseluruhan atau all sampling dengan cara consecutive sampling. Perlakuan diberikan suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus 2 x 500 mg selama 21 hari.
Analisis data dilakukan uji beda berpasangan untuk mengetahui perbedaan laju filtrasi glomerulus sebelum dan setelah perlakuan menggunakan uji Paired t-test apabila data terdistribusi normal, atau menggunakan uji Wilcoxon apabila data tidak terdistribusi normal.9
HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini, diperoleh pasien anak dengan Sindrom Nefrotik Resisten Steroid yang berada di poliklinik anak RSUP dr. Kariadi Semarang bulan Mei 2015 sebanyak 10 pasien dimana semuanya memenuhi kriteria inklusi. Sebanyak 3 responden mengalami drop out dikarenakan 2 responden tidak hadir pada pemeriksaan akhir dan 1 responden tidak mengikuti program sampai selesai sehingga data tidak dapat dianalisa.
Usia dan Jenis Kelamin
Karateristik responden penelitian menurut usia dan jenis kelamin tersaji pada tabel dan diagram berikut.
Tabel 1. Distribusi jenis kelamin responden
Jenis Kelamin Jumlah
Laki-laki 7 (100%)
Perempuan 0 (0%)
Usia responden penelitian bervariasi mulai dari dua hingga 15 tahun dengan rata-rata usia anak adalah 6,71 tahun.
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323
Gambar 1. Distribusi usia responden
Asupan protein dan akseptabilitas
Pemantauan asupan protein pada pasien dilakukan menggunakan metode food recall. Rata-rata asupan protein yang dikonsumsi oleh setiap pasien setiap harinya adalah 49,50 gram. Metode yang digunakan pada proses pemantauan adalah metode three days food recall. Akseptabilitas pasien diperoleh dari hasil wawancara orang tua responden. Sebanyak tiga responden menghabiskan suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus yang diberikan, sementara empat responden (91,16%) tidak menghabiskan suplemen tersebut dengan sisa ±8,84% dari total kapsul ekstrak ikan gabus yang diberikan.
Masukan cairan
Rata-rata masukan cairan pasien setiap harinya adalah lima sampai tujuh gelas belimbing atau setara dengan 1,2-1,7 L.
Laju Filtrasi Glomerulus Responden Penelitian
Tabel 2. Hasil uji t berpasangan laju filtrasi glomerulus sebelum dan sesudah perlakuan
Variabel Mean ± SD (ml/menit/1,73 m2) p Laju filtrasi glomerulus
(LFG) awal
114,09 ± 41,60 0,604*
Laju filtrasi glomerulus (LFG) akhir
105,97 ± 33,81
*Paired t-test
Terdapat perbedaan yang tidak bermakna secara statistik (p = 0, 604) antara rerata laju filtrasi glomerulus sebelum dan setelah pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus.
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323
Gambar 2. Perbedaan rerata laju filtrasi glomerulus pre dan post
PEMBAHASAN
Karateristik dan Asupan Makanan Responden Penelitian
Berdasarkan data yang diolah pada penelitian ini, didapatkan persebaran usia responden penelitian dengan rentang 2-15 tahun dan rerata usia responden adalah ±6,71 tahun. Pada beberapa penelitian terdahulu didapatkan rerata usia penderita SNRS sekitar 4,5 sampai 6 tahun.2,3 Hal ini menunjukkan bahwa rerata usia penderita pada penelitian ini mendekati rerata usia penderita pada penelitian terdahulu, walaupun rentang usia penderita pada penelitian ini cenderung lebih tua. Berdasarkan data jenis kelamin responden pada penelitian ini didapatkan seluruh penderita SNRS adalah laki-laki. Pada penelitian yang dilakukan oleh Mc Kinney pada tahun 1987 sampai 1998 didapatkan rasio kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 1,2:1, yang berarti tidak sesuai dengan penelitian ini.4 Hal ini dapat disebabkan oleh terbatasnya waktu penelitian sehingga peneliti tidak bisa mengambil sampel secara keseluruhan. Pada data yang diperoleh dari catatan residen PPDS Ilmu Kesehatan Anak bagian nefrologi Universitas Diponegoro tercatat rerata pasien SNRS yang berkunjung ke poliklinik anak RSUP dr. Kariadi Semarang pada tiga bulan terakhir sebelum dilakukannya penelitian sebanyak 12 pasien.
Penelitian ini menilai asupan protein dan masukan cairan setiap pasien. Rerata asupan protein yang dikonsumsi setiap pasien setiap harinya adalah 49,50 gram. Jika dibandingkan dengan teori, sebagian besar pasien mencukupi asupan protein yang seharusnya yaitu 1,5 gram/kgBB/hari.10 Namun, pada penelitian ini tidak dilakukan validasi three days food recall oleh ahli gizi, yang merupakan kelemahan dari penelitian ini. Masukan cairan setiap pasien setiap harinya sesuai dengan anjuran yaitu sekitar 1,2-1,7 L/hari.11
1319
100
110 120
Pre Post
Perbedaan Rerata Laju Filtrasi
Glomerulus Sebelum dan
Sesudah Perlakuan
Laju Filtrasi
Glomerulus (
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323
Laju Filtrasi Glomerulus Responden Penelitian
Perhitungan laju filtrasi glomerulus pada penelitian ini dilakukan dengan menggunakan rumus Schwartz dengan mengalikan suatu konstanta dengan tinggi badan anak yang dibagi dengan kreatinin serum yang diperoleh dari pemeriksaan laboratorium. Jika dibandingkan dengan metode lain, metode ini masih tidak seakurat klirens kreatinin atau klirens inulin maupun penetapan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan kedokteran nuklir. Namun, perhitungan laju filtrasi glomerulus dengan menggunakan kadar kreatinin serum dianggap sudah cukup akurat dan lebih praktis dalam klinis sehari-hari.12 Kelemahan dari penggunaan kadar kreatinin serum adalah kadarnya dipengaruhi oleh massa otot, konsumsi daging, dan tidak dapat dipakai untuk mendeteksi kerusakan ginjal yang dini.13
Pada penelitian ini didapatkan nilai laju filtrasi glomerulus yang tidak signifikan pada anak dengan SNRS dengan rentang yang sangat lebar bertolakbelakang dengan teori ilmu fisiologi dan penelitian yang dilakukan di Swedia yang menunjukkan adanya penurunan laju filtrasi glomerulus pada kelompok resisten steroid dari nilai normalnya (102,5-136,9 ml/menit/1,73 m2).5,6,14 Namun, jika dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan di sebuah rumah sakit di Iran dimana didapatkan rerata laju filtrasi glomerulus pada anak dengan SNRS sebesar 110,70 ± 19,56 ml/menit/1,73 m2 (range dari 60 sampai 150 ml/menit/1,73 m2), rerata laju filtrasi glomerulus pada penelitian ini baik sebelum pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus (114,09 ± 41,60 ml/menit/1,73 m2) dan sesudah suplementasi (105,97 ± 33,81 ml/menit/1,73 m2) tidak jauh berbeda.15
Berdasarkan teori ilmu fisiologis dan penelitian tentang pengaruh pemberian albumin pada fungsi ginjal penderita sindrom nefrotik yang dilakukan oleh Eva K.M. Löwenborg, seharusnya pemberian albumin tambahan ke dalam tubuh dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus.5,6 Pada penelitian ini, perubahan rerata laju filtrasi glomerulus yang terjadi adalah penurunan dan secara statistik perubahan ini tidak bermakna (p = 0, 604). Namun, tidak seluruh responden penelitian mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus. Peningkatan laju filtrasi glomerulus terjadi pada 2 responden (28,57%) yang keduanya berusia 2 tahun, sedangkan 1 responden (14,29%) yang berusia 5 tahun menetap laju filtrasi glomerulusnya, dan sisanya (57,14%) yang berusia 7 sampai 15 tahun mengalami penurunan laju filtrasi glomerulus setelah perlakuan.
Seiring dengan bertambahnya usia, laju filtrasi glomerulus pada anak akan meningkat hingga usia 5 tahun lalu setelahnya akan terjadi sedikit penurunan laju filtrasi
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323 glomerulus.13,16,17Berdasarkan penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta, usia tidak mempengaruhi kelangsungan fungsi ginjal, namun lama menderita dapat mempengaruhi kelangsungan fungsi ginjal, sehingga dapat dimungkinkan pasien dengan usia yang lebih tua lebih lama menderita SNRS daripada yang berusia lebih muda sehingga perubahan laju filtrasi glomerulus cenderung menurun pada pasien yang lebih tua.3 Tidak diperhitungkannya lama pasien menderita SNRS merupakan kelemahan dari penelitian ini.
Pemberian terapi steroid dalam waktu yang lama dan CPA pada beberapa pasien SNRS dapat memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi pada pasien.1 Pada penelitian ini, peneliti tidak melihat adanya infeksi serius pada pasien, tetapi dapat memungkinkan juga untuk pasien mengalami infeksi ringan yang tidak diketahui baik oleh pasien maupun peneliti yang dapat mempengaruhi laju filtrasi glomerulus. Pengobatan lain yang dapat menurunkan laju filtrasi glomerulus adalah pemberian ACE inhibitor atau kaptopril pada pasien.5 Pemberian kaptopril merupakan anjuran untuk diberikan pada pasien SNRS karena dapat menurunkan proteinuria dengan baik. Seluruh responden (100%) mendapat terapi kaptopril baik yang menderita hipertensi maupun tidak, sehingga pada penelitian ini, pemberian kaptopril atau ACE inhibitor tidak mempengaruhi hasil.
Pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus kepada pasien SNRS dilakukan selama 21 hari. Kurangnya follow up pada pasien dan terbatasnya waktu penelitian serta fasilitas menjadi salah tiga kelemahan penelitian ini. Pemberian albumin tambahan ke dalam tubuh tidak berpengaruh secara langsung melainkan mempengaruhi tekanan onkotik pembuluh darah yang dapat berakibat berubahnya permeabilitas dari pembuluh darah. Permeabilitas pembuluh darah mempertahankan jumlah cairan dalam pembuluh darah dan ruang intersisial. Jumlah cairan tersebut menentukan jumlah aliran darah yang masuk ke ginjal sehingga mempengaruhi tekanan hidrostatik kapiler glomerulus dan laju filtrasi glomerulus. Pada keadaan normal, pemberian diet tinggi protein dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal sebanyak 20-30% dalam waktu satu atau dua jam setelah konsumsi makanan dengan kandungan protein tinggi.5,6
Sampai saat ini masih sedikit penelitian mengenai pengaruh pemberian albumin terhadap fungsi ginjal penderita SNRS maupun laju filtrasi glomerulus atau fungsi ginjal pada penderita SNRS terutama di Indonesia. Penelitian tentang pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus pada berbagai penyakit terhadap berbagai variabel masih dikembangkan.
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323 Pemberian suplemen ini baik untuk meningkatkan kadar albumin penderita sindrom nefrotik, dimana pada penderita SNRS penurunan albumin darah terjadi pada waktu yang lama karena keadaan pasien yang tidak kunjung membaik7,8Perubahan setelah suplementasi yang terjadi terhadap laju filtrasi glomerulus pada penelitian ini adalah penurunan, yang berarti terjadi penurunan fungsi ginjal pada penderita. Namun, penurunan yang terjadi hanya sedikit dan tidak bermakna secara statistik sehingga dapat diartikan bahwa pemberian suplemen kapsul ekstrak ikan gabus tidak mempengaruhi fungsi ginjal anak dengan SNRS secara signifikan.
KESIMPULANDAN SARAN
Berdasarkan hasil penelitian dapat diambil kesimpulan bahwa terdapat perbedaan laju filtrasi glomerulus berupa penurunan laju filtrasi glomerulus yang tidak bermakna sebelum dan setelah pemberian suplementasi kapsul ekstrak ikan gabus 2 x 500 mg selama 21 hari pada Sindrom Nefrotik Resisten Steroid (SNRS) anak usia 2-18 tahun.Perlunya penelitian lebih lanjut mengenai laju filtrasi glomerulus atau fungsi ginjal pada anak dengan SNRS di Indonesia menggunakan studi deskriptif serta pengaruh pemberian diet tinggi protein terhadap fungsi ginjal anak dengan SNRS dengan memperpanjang waktu pemberian dan memperhatikan lama pasien menderita SNRS dengan metode Randomized Controlled Trial.
UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur kepada Allah SWT, karena atas rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan akhir karya tulis ilmiah yang berjudul “Pengaruh Suplementasi Kapsul Ekstrak Ikan Gabus terhadap Laju Filtrasi Glomerulus pada Sindrom Nefrotik Resisten Steroid Anak”. Penulis juga berterima kasih kepada dr. M.Heru Muryawan,Sp.A(K) selaku dosen pembimbing karya tulis ilmiah serta keluarga dan teman-teman yang senantiasa memberikan doa dan dukungan sehingga penulisan hasil karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan.
DAFTAR PUSTAKA
1. Trihono PP, Alatas H, Tambunan T, Pardede SO. Konsensus Tatalaksana Sindrom Nefrotik Idiopatik pada Anak. Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012.
MMM, Vol. 4 No. 4 Oktober 2015 : 1315-1323 2. McKinney PA, Feltbower RG, Brocklebank JT, Fitzpatrick MM. Time trends and ethnic
patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, UK. Pediatr Nephrol [Internet]. 2001 [cited 2014 Nov 19 ]; 16:1040-44. Available from: Springer Link.
3. Trihono PP, Putri ND, Pulungan AB. Prognostic factors and survivals of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatr Indones [Internet]. 2013 [cited 2014 Nov 15 ]; 53:1. Available from: Paediatrica Indonesiana.
4. Niaudet P. Nephrotic syndrome in children. Curr Opin Pediatr [Internet]. 1993 [cited 2015 Feb 01 ].5:l74-9. Available from: PubMed
5. Guyton AC, Hall JE. In: Pembentukan Urin oleh Ginjal I: Filtrasi Glomerulus, Aliran Darah Ginjal, dan Pengaturannya. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC;2008.p. 324-43.
6. Lowenberg EKM, Berg UB. Influence of serum albumin on renal function in nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol [Internet]. 1999 [cited 2014 Dec 14 ]; 13:19-25. Available from: PubMed.
7. Kusumawardhani T. Pemberian Diet Formula Tepung Ikan Gabus (Ophiocephalus striatus) pada Penderita Sindrom Nefrotik. Semarang: Universitas Diponegoro; 2004. 8. Gilda G. Pengaruh Suplementasi Kapsul Ekstrak Ikan Gabus Terhadap Kadar Albumin
dan Berat Badan pada Anak dengan Sindrom Nefrotik. Semarang: Universitas Diponegoro;2014.
9. Sastroasmoro S, Ismael S. Pemilihan Uji Hipotesis. In: Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta: Sagung Seto; 2011.p. 334-6.
10. Kusumawardhani T, Mexitalia M, Susanto JC, Kosnadi L. Pemberian Diet Formula Tepung Ikan Gabus (Ophiocephalus striatus) pada Sindrom Nefrotik. Semarang: Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;2006.
11. Anonymus. Hydration for Children. Natural Hydration Council;2013.
12. Noer MS. Evaluasi fungsi ginjal secara laboratorik. Surabaya: SMF Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR.
13. Alatas H. Pemeriksaan laboratorium pada penyakit ginjal. In: Alatas H,Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Jakata: Balai Penerbit FKUI; 2002. p.51-71
14. Mahan JD. Nefrologi dan Urologi. In: Marcdante KJ, Kliegman RM, Jenson HB, Behrman RE. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Jakarta : Saunders Elsevier;2014.p. 655-677.
15. Otukesh S, Otukesh H. Management and Outcome of Steroid-Resistant Nephrotic Syndrome in Children. IJKD [Internet]. 2009 [cited 2015 Jan 1 ];3:210-7. Available from: IJKD
16. Schwartz GJ, Haycock GB, Spitzer A. Plasma Creatinine and Urea Concentration in Children: Normal Values for Age and Sex. Pediatrics 1979; 88:828
17. Du L, Zukotinsy K, Hsiao E, Zurakowski D, Treves ST, Grant F. Pediatric reference ranges for glomerular filtration rate determined by a single injection of Tc-99m. J Nucl Med [Internet]. 2009; 50 (Supplement 2):1375. Available from: http://jnumedmtg.snmjournals.org/
