3 pola kerjasama penyelenggara jaminan s

(1)

POLA KERJASAM A

BPJS KESEHATAN – RUM AH SAKIT

DR. dr. Fachmi Idris, M .Kes Direkt ur Ut ama

Disampaikan dalam

(2)

Agenda

SJSN dan BPJS Kesehat an

1

2 _{Fasilit as Kesehat an Rujukan}

4

3 _{Pembayaran di Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan}

(3)

SJSN DAN BPJS KESEHATAN

I

PT. Askes (Persero)

(4)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• St andar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, t unjangan sakit , t unjangan pengangguran, t unjangan hari t ua, t unjangan kecelakaan kerja, t unjangan keluarga, t unjangan persalinan, t unjangan kecacatan, t unjangan ahli w aris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

•

Pasal 28 H ayat 3

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jaw ab negara

PT. Askes (Persero)

• “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosialyang memungkinkan pengembangan dirinya secara ut uh sebagai manusia yang bermanfaat " .

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan t idak mampu sesuai dengan mart abat kemanusiaan" .

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

(5)

Kegotong-royongan

Sistem Jaminan Sosial Nasional

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas

Portabilitas

Kepesertaan w ajib

Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan Kematian

(6)

UU SJSN dan UU BPJS

PT. Askes (Persero)

(7)

Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima Peserta Jaminan

Kesehatan

Peserta Jaminan Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja

(8)

Pentahapan Kepesertaan

yang belum

PT. Askes (Persero)

• TNI/ POLRI

yang belum masuk sebagai

Peserta BPJS Kesehatan paling lambat

tanggal 1 Januari 2019

(9)

PBI

Dibayar oleh pemerint ah

Iuran

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

(10)

M anfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/ 2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

M anfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas M anfaat medis dan non medis

M anfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

PT. Askes (Persero)

M anfaat non medis meliputi M anfaat akomodasi dan ambulans

M anfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

(11)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

PT. Askes (Persero)

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

(12)

Peserta

Fask es Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Alur Pelayanan Kesehatan

Rumah Sak it

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

(13)

Peserta

M anfaat Akomodasi

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir M iskin

Orang Tidak M ampu Penerima Bantuan Iuran

(PBI) Bukan

(14)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gaw at

darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan

PT. Askes (Persero)

kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

(15)

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

PT. Askes (Persero)

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/ w abah;

(16)

❶

Sustainibilitas Operasionalisasi Manfaat

❷

Pemenuhan kebutuhan medik peserta

❸

Kehati-hatian dan transparansi pengelolaan

Sist e m Pe la yana n Ke se hat a n

(Health Care Delivery System)

Sa sa ra n Pe la ya na n Ke se hat a n BPJ S

BPJ S

Sist e m M ut u Pe l. Ke se hat a n

(Health Care Quality System)

Sist e m Pe m ba ya ra n

(Health Care Payment System)

•

Penyempurnaan

•

Pengembangan

BPJ S

(17)

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN

II

PT. Askes (Persero)

(18)

Regulasi PerPresNomor 12 Tahun 2013

Pasal

Pasal 3535 (Ketersediaan)(Ketersediaan)

Pemerint ah dan pemerint ah daerah bert anggung jaw ab at as

ketersediaan fasilitas kesehatan Pasal

Pasal 36 36 ((Penyelenggara Pelayanan KesehatanPenyelenggara Pelayanan Kesehatan))

• Faskes Pemerint ah/ Pemda yang memenuhi persyarat an

Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehat an. • Faskes sw ast a yang memenuhi persyarat an

SELEKSI

Faskes

(credent ialing)

• Faskes sw ast a yang memenuhi persyarat an

Dapat kerjasama dengan BPJS Kesehat an. • Kerja sama  membuat perjanjian t ert ulis.

• Persyarat an Faskes BPJS  PERATURAN M ENTERI.

Pasal

Pasal 4242 ((KinerjaKinerja FaskesFaskes))

• M emperhat ikan mut u pelayanan • Orientasi aspek keamanan pasien • Efekt ifitas t indakan

• Kesesuaian kebut uhan pasien • Efisiensi biaya

PENILAIAN KINERJA Faskes

(komponen ut ama

(19)

FasilitasKesehatan rujuk an tingk at lanjutan berupa:

a. k linik utama;

b. rumah sak it umum; dan

c. rumah sak it k husus.

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Fasilitas Kesehatan dapat mengadak an k erjasama dengan BPJS

PT. Askes (Persero)

Fasilitas Kesehatan dapat mengadak an k erjasama dengan BPJS

Kesehatan melalui perjanjian k erja sama.

Perjanjian k erja sama dilak uk an antara pimpinan atau pemilik

Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehat an.

Perjanjian k erja sama berlak u sek urang-k urangnya 1 (satu) tahun

dan dapat diperpanjang k embali atas k esepak atan bersama.

Untuk dapat melak uk an k erja sama dengan BPJS Kesehatan,

(20)

Persyaratan Fask es Rujuk an Tk Lanjutan

Rancangan Permenkes RI Turunan Perpres No 12 Tahun 2013

Rumah Sak it

harus memilik i:

1. Surat Ijin Operasional;

2. Surat Penetapan Kelas Rumah Sak it;

3. Surat Ijin Prak tik (SIP) tenaga k esehatan yang berprak tik ;

4. Nomor Pok ok Wajib Pajak (NPWP) badan;

5. Perjanjian k erja sama dengan

jejaring

, jik a diperluk an;

PT. Askes (Persero)

5. Perjanjian k erja sama dengan

jejaring

, jik a diperluk an;

6. Sertifik at ak reditasi

; dan

7. Surat pernyataan k esediaan mematuhi k etentuan yang terk ait

dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

Ketentuan Peralihan

Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlak u, seluruh rumah sak it yang bek erja sama dengan BPJS Kesehatan dinyatak an telah terak reditasi.

(21)

Komitmen Kesediaan Provider

Sek under & Tersier

1. Menggunak an

Aplik asi SIM BPJS

2. Memberik an pelayanan sesuai panduan k linis/standar

operasional tindak an yang berlak u

(Clinical Pathway)

3. Menggunak an Formularium Nasional yang berlak u

(Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indik asi medis (Rancangan Peraturan Menteri Kesehatan: Bila sesuai indik asi medis diperluk an obat tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat menggunak an obat lain berdasark an persetujuan Komite Medik dan k epala/direk tur rumah sak it)

4. Melak sanak an rujuk balik k e Fasilitas Kesehatan Primer

5. Menduk ung ak tivitask esehatan masyarak at yang

diselenggarak an BPJS

(22)

ALUR PELAYANAN DAN DATA FASKES

IT terintegrasi antara pelayanan primer, RS dan BPJS

BPJS Centrer

Validasi Pst

Penerbitan SEP

P-Care

Rujukan Elekt ronik Pesert a

Faskes Primer

Keuangan Hasil Verif

Validasi Pst Rekam Data

Verifikasi

Tarik Data Hasil Verif

(23)

M ANFAAT

DUKUNGAN SIM BPJS

Peserta

• Kepast ian Peserta Yg Dilayani • Kemudahan

Faskes Rujukan

• Kepast ian Asal & Tujuan Rujukan M eningkat _{• Kemudahan}

Pencat atan

Pengajuan & Pembayaran Klaim

(24)

PEM BAYARAN DI FASKES RUJUKAN

III

PT. Askes (Persero)

(25)

Tersier

Equity ↓↓

Biaya sangat mahal Cost

Penanganan subspesialistik

DRG/I N A CBG’S

Model Sistem Pelayanan dan Pembayaran

BPJS Kesehatan

Semua keluhan kesehatan, promotif,

preventif, survailans Sekunder

Primer

(Gatekeeper)

Biaya mahal

Equity ↓= tergantung income

Equity besar

(aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

Quantitas

(Referensi: Starfield B, 1999)

(26)

3) BPJS Ke se ha ta n m e la kuka n p e m b a ya ra n ke p a d a Fa silita s Ke se ha ta n rujuka n ting ka t la njuta n

b e rd a sa rka n c a ra Indo ne sia n C a se Ba se d G ro ups (INAC BG ’s).

Pasal 39

Perpres No 12 Tahun 2013

4) Be sa ra n ka p ita si d a n Ind o ne sia n C a se Ba se d G ro up s (INA-C BG ’ s) ditinja u se kura ng - kura ng nya se tia p 2 (dua ) ta hun se ka lio le h Me nte ri se te la h b e rko o rd ina si d e ng a n m e nte ri ya ng m e nye le ng g a ra ka n urusa n p e m e rinta ha n d i b id a ng ke ua ng a n.

(INAC BG ’s).

(27)

Perbandingan Tarif AskesvsBPJS Kesehatan

untuk Faskes tingkat Lanjutan

Ta rif Aske s

(28)

PENGERTIAN

CASEMIX



Sistem

casemix

merupak an

suatu

sistem

pengelompok an

beberapa diagnosis penyak it yang mempunyai gejala/ciri yang

sama serta pemak aian sumber daya (biaya perawat an) yang

sama dan prosedur/tindak an pelayanan di suatu rumah sak it

k edalam

grup-grup

.



Sistem

pembayaran pelayanan k esehatan diberik an

secara

pak et

, dimana pembayaran/biaya telah ditentuk an sebelum

pelayanan diberik an.



Sistem

ini

dik aitk an

dengan

pembiayaan

dengan

tujuan

meningk atk an mutu dan efek tifitas pelayanan

.



Casemix

merupak an penggabungan dari k omponen

costing,

coding,

clinical pathway

dan tek nologi informasi.

(29)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAM A FASKES

Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

M enkes

• Kesepakatan Pembayaran

BPJS dan Faskes

• Kesepakatan Pembayaran • Kont rak

Kerjasama

BPJS _Kerjasama

PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran k epada Fasilitas Kesehatan ditentuk an berdasark an k esepak atan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapk an oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada k esepak atan, Menteri memutusk an besaran

pembayaran

(30)

Ve rifika si

a d a la h ke g ia ta n p e nila ia n a d m inistra si kla im

ya ng

d ia juka n o le h PPK d a n d ila kuka n o le h p e la ksa na

ve rifika si (ve rika to r)

d e ng a n

m e ng a c u ke pa da sta nda r pe nila ia n kla im .

Verifik asi

PT. Askes (Persero)

Sumber : Petunjuk Teknis Verifikasi Depkes 2008

Ve rifika to r

a d a la h p e tug a s ya ng m e la ksa na ka n

p e nila ia n a d m inistra si kla im ya ng d ia juka n PPK d e ng a n

m e ng a c u ke pa da sta nda r pe nila ia n kla im

, d a n m e m p ro se s

(31)

RUANG LINGKUP

VERIFIKASI KLAIM INA CBG’s

1. Verifikasi administrasi Kepesertaan

Adalah suat u cara unt uk mengetahui kelengkapan klaim

dalam bent uk berkas klaim, penunjang at au hard copy

yang diajukan oleh fasilitas kesehatan.

PT. Askes (Persero)

2. Verifikasi Pelayanan Kesehatan

(32)

Dalam rangk a penyelenggaraan sistem k endali mutu dan k endali

biaya, BPJS Kesehatan membentuk tim k endali mutu dan k endali

biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, ak ademisi, dan

pak ar k linis

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Rancangan Permenkes RI

Turunan Perpres No 12 Tahun 20 13

PT. Askes (Persero)

(33)

Pasal 38

Pelak sanaan Pembayaran Rumah Sak it

Perpres No 12 Tahun 2013

BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas

pelayanan yang diberik an k epada Peserta paling

lambat

15 (lima belas) hari k erja

sejak dok umen

PT. Askes (Persero)

(34)

Fask es mengajuk an k laim setiap bulan secara reguler paling

lambat tanggal 10 bulan berik utnya.

Dapat dipenuhi dengan cara:



Kecepatan/k etepatan entri pada aplik asi

Pelak sanaan Pembayaran Rumah Sak it

PT. Askes (Persero)



Kecepatan/k etepatan verifik asi oleh petugas



Duk ungan infrastruk tur



SDM yang memadai

Aplik asi sudah dibuat untuk memudahk an

(35)

TANTANGAN DAN HARAPAN

IV

PT. Askes (Persero)

(36)

Penyesuaian case mix yang terstandar dan digunak an oleh seluruh RS di Indonesia

Pengawasan k ualitas pelayanan Provider

Mengatasi biaya pelayanan k esehatan yang mak in meningk at  Updating price

Mengatasi k ek urangan dan distribusi Tenaga Kesehatan

Berjalannya sistem rujuk an berjenjang agar Severity level penyak it sesuai dengan k ompetensi RS

Tantangan

dengan k ompetensi RS

Negosiasi pola CBG’s dengan Asosiasi Fask es:

– Menganalisa k ecuk upan pembiayaan RS

– Tercapainya pembiayaan yang efek tif Pemanfaatan Tarif bagi RS

– pembiayaan terpenuhi  pengembangan RS dan k esejahteraan k aryawan (pembagian Jasa pada tenaga k esehatan)

– Jaminan/Asuransi k esehatan : efisiensi biaya dengan mutu pelayanan yang baik  sustainabilitas program Jamk es