LAMPIRAN 1
FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bernama Imelda Lestari dengan NIM : 091101054 adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang “Pengetahuan Keluarga tentang Pemenuhan Keamanan Lansia di Rumah di Kelurahan Padang Bulan Kecematan Medan Baru”. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan Sarjana Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan saudara untuk dapat menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaan saudara untuk mengisi lembar kuisioner dengan jujur tanpa ada pengaruh dari orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan untuk keperluan penelitian ini.
Partisispasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara bebas menerima dan bebas untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi responden, silahkan tandatangani lembar persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan di bawah ini sebagai bukti kesukarelaan saudara.
Terima kasih banyak atas partisipasi saudara dalam penelitian ini.
Medan, Mei 2013
Peneliti Responden
Pengetahuan Keluarga Tentang Pemenuhan Keamanan Lansia di Rumah di Kelurahan Padang Bulan Kecamatan Medan baru
Tanggal/Waktu :
Bagian I. Kuesioner Data Demografi
Petunjuk : Isilah titik di bawah ini dan beri tanda checklist ( √ ) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan jawaban yang menurut Anda benar.
Nomor Responden : Umur :
1. Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 2. Pendidikan Terakhir
( ) Tidak Sekolah ( ) SD
( ) SMP ( ) SMA
( ) Perguruan Tinggi 3. Pekerjaan
( ) PNS
4. Penghasilan
( ) <Rp.1.000.000,-
( ) Rp.1.000.000,- s.d. Rp. 2.000.000,- ( ) >Rp. 2.000.000,-
5. Suku ( ) Jawa ( ) Batak ( ) Melayu ( ) Minang ( ) lainnya 6. Agama
( ) Islam ( ) Kristen ( ) Katolik ( ) Hindu ( ) Buddha
7. Hubungan keluarga dengan lansia ( ) Anak
( ) Cucu ( ) Menantu
Bagian II. Kuesioner Pengetahuan
Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada pilihan yang Anda anggap benar
No Pernyataan Benar Salah
Pengurangan bahaya fisik
1. Tindakan modifikasi (penyesuaian) rumah diperlukan bagi keluarga yang tinggal bersama lansia dirumahnya 2. Pencahayaan yang baik adalah pencahayaan yang
menyilaukan mata
3. Di sekitar tangga, lorong dalam rumah dan ruangan tempat lansia biasa beraktivitas harus diberikan pencahayaaan yang baik
4. Tumpahan cairan atau noda basah di lantai tidak dapat menyebabkan lansia jatuh
5. Benda-benda yang dibutuhkan lansia (seperti kacamata, tisu, obat-obatan) diletakkan jauh dari jangkauan lansia 6. Ujung meja harus dalam keadaan aman (tidak runcing
dan tajam)
7. Jatuh merupakan hal yang normal dari proses penuaan 8. Penggunaan WC duduk dapat mencegah kecelakan di
kamar mandi
9. Keset kaki yang licin dan mudah berpindah pada lantai depan kamar mandi sangat berguna untuk mengurangi bahaya yang ada di kamar mandi
10. Kunci pintu dan jendela harus selalu dipastikan dapat berfungsi dengan baik
No Pernyataan Benar Salah Pencegahan jatuh dan kebakaran, luka bakar
12. Perlengkapan rumah tangga yang sudah tua dan tidak stabil dapat memperbesar resiko jatuh pada lansia
13. WC yang rendah atau jongkok dapat menyebabkan kecelakaan pada lansia
14. Permukaan lantai yang tidak datar dapat memperbesar resiko jatuh pada lansia
15. Penggunaan sandal yang tidak sesuai ukurannya dengan lansia dengan sol yang tinggi dan licin dapat membantu lansia menghindari kejadian jatuh
16. Lantai kamar mandi yang basah dan licin tidak dapat menyebabkan kejadian jatuh
17. Keluarga harus memfasilitasi lansia jika ada kondisi darurat seperti kebakaran
18. Penggunaan air hangat ketika mandi untuk lansia memerlukan pengawasan dari keluarga
TAKSASI DANA
1. Persiapan Proposal
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 100.000,- b. Foto kopi sumber-sumber tinjauan pustaka : Rp. 100.000,-
c. Perbanyak proposal : Rp. 50.000,-
d. Biaya internet : Rp. 200.000,-
e. Sidang proposal : Rp. 100.000,-
2. Pengumpulan Data
a. Izin penelitian : Rp. 100.000,-
b. Transportasi : Rp. 100.000,-
c. Penggandaan Kuisioner : Rp. 100.000,-
d. Cendera Mata : Rp. 500.000,-
3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Penelitian
a. Biaya kertas dan tinta printer : Rp. 150.000,-
b. Penjilidan : Rp. 100.000,-
c. Penggandaan laporan penelitian : Rp. 150.000,-
4. Biaya Tak Terduga : Rp. 100.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Nama lengkap : Imelda Lestari 2. NIM : 091101054 3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Tempat/tgl. Lahir : Sibolga, 24 November 1991
5. Alamat lengkap : Jl.Dangol Lumban Tobing, Tapanuli Tengah Telp/Fax : -
Hp. : 081396668390
E-mail : lestariimelda@yahoo.co.id 6. Status pendidikan :
Semester : 7
Program Studi : S1 Keperawatan Jurusan : Ilmu Keperawatan Fakultas : Keperawatan
Perguruan Tinggi : Universitas Sumatera Utara 7. Riwayat pendidikan :
